单超、血液灌流操作流程

单超操作流程 一 概念与原理 单纯超滤是通过对流转运机制 采用容量控制或压力控制 通过透析器或血滤器的半透膜等渗的从全血中去除水分的一种治疗方法 在单纯超滤治疗过程中 不需要使用透析液或置换液 在整个治疗过程中 仅超滤水分 不进行例子的交换 单纯超滤的适应症 单纯超滤的适用范围已明显扩大 常用于 1 药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿 实践证明 对这类患者使用单超治疗 不仅水肿得到了控制或消除 而且饮食 睡眠也得到了明显的改善 2 难治性心力衰竭 由于单超技术使患者心脏前负荷减少 容量负荷减轻 因此单超治疗后患者患者心脏收缩力增强 功能改善明显 且发生低血压的机会少 单纯超滤的适应症 3 急 慢性肺水肿 单超是挽救各种急性 亚急性肺水肿患者一项行之有效且强有力的抢救措施 4 呼吸功能衰竭 对于造血组织增生引起的呼吸衰竭 使用单超合并低流量吸氧有一定的疗效 5 患者腹膜透析脱水不足 单纯超滤的适应症 6 透析相关性腹水的治疗 这类透析患者 几乎都伴随着有效循环血容量不足的表现 因而极易发生透析相关性低血压 应用单超治疗 不仅在保持血压的前提下 脱出更多的水分 而且在超滤期间导致血液浓缩 血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增加 使腹水有所减轻7 治疗头痛 对透析治疗中经常出现头痛 并且与血压无关的患者 采用单超治疗效果稳定 单纯超滤的禁忌证 无绝对禁忌证 但下列情况应慎用 1 严重低血压 2 致命性心律失常 3 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 治疗前患者病情评估 一 生命体征的评估 二 血容量状态的评估全面了解患者容量负荷状态 如水肿程度 心脏负荷情况 双肺底部湿啰音及胸肺腔积液情况等 三 出 凝血功能评估 四 血液生化指标评估全面了解患者的肾功能 血清蛋白水平电解质及酸碱平衡状态 为确定治疗处方提供依据 设备选择 普通血液透析机 单纯超滤机或连续性床旁血滤机等在单纯超滤中 血液透析机处于旁路状态 连续性床旁血滤机置换液 透析液处于停止状态 通过跨膜压完成超滤过程 血管通路与透析器 临时或长期血管通路对于透析器或血滤器的选择 推荐使用中 高通量的透析器或血滤器 治疗方式和处方 一 选择单纯超滤或是缓慢连续性超滤 SCUF 应从患者病情及设备条件等方面确定 SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式 特点是不补充置换液 也不用透析液 与单纯超滤比较 SCUF的超滤率较低 持续时间可视并且需要延长 对血流动力学影响小 患者容易耐受 适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者 二 单纯超滤原则上每次超滤量以不超过体重的4 5 为宜 操作程序 1 打开设备开关 常规进行机器自检 2 正确无菌操作 按顺序依次安装管路 连接透析器或血滤器3 常规进行管路预冲 对于临床上有高凝倾向的患者 推荐使用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30分钟 生理盐水500ml加入普通肝素20mg 上机前应给予不少于500ml的生理盐水冲洗 操作程序 4 根据患者病情特点和治疗要求设置超滤量 超滤时间 通常超滤率设定为1 2L h 首次超滤量原则上不超过3L 5 严格无菌操作 建立血管通路 并正确给予抗凝药物 6 完成目标超滤量后 将血流量调整至80 100ml Min 用生理盐水回血后下机 结束治疗 注意事项 对于血细胞比容较高的患者 应适当增高抗凝药物的剂量 温度过低将增加血液粘度 影响超滤效果 因此 单纯超滤过程中应注意给患者保温 选择高通量滤器 有助于完成目标超滤量 但超滤过程中氨基酸等营养物质的丢失也会因此而增多 并发症及其处理 一 滤器破膜漏血由于滤器质量或运输及存放损坏 或跨膜压过高可导致滤器破膜 血液进入超滤液内 此时必须更换滤器 二 滤器和管路凝血 三 出血 四 低血压 五 心律失常 猝死 感谢聆听 血液净化标准操作规程 SOP 2010版 血液灌流篇 血液净化操作规程 SOP 血液灌流篇 Page 17 定义及概述 1 血液灌流规范操作意义及流程 2 操作要点及技巧解析 3 常见问题交流讨论 4 提纲 Page 18 定义及概述 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂吸附毒物 药物 代谢产物 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段 与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法 如HD HP CVVH HP CAPS CPFA DPMARS Page 19 适应证及禁忌证 适应证1 急性药物或毒物中毒 HA230灌流器 2 尿毒症 尤其是顽固性瘙痒 难治性高血压 HA130灌流器 3 重症肝炎 特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症 HA330 灌流器 4 脓毒症或系统性炎症综合征 HA330灌流器 5 银屑病或其他自身免疫性疾病 HA280灌流器 6 其他疾病 如精神分裂症 甲状腺危象 肿瘤化疗等 禁忌证对灌流器及相关材料过敏者 无绝对禁忌证 Page 20 血液灌流规范化操作意义 Page 21 血液灌流规范化操作 管路连接 治疗开始 建立血管通路 静推首剂肝素 建立体外循环 灌流器串联在透析器前面 物品准备预冲液准备 预冲与排气 含灌流器的预冲 透析器的预冲 分开进行 继续透析治疗至透析结束 2 2 5h后推荐采用生理盐水回血法进行回血 Page 22 血液灌流规范化操作 要点详解之物品准备灌流器 生理盐水 葡萄糖 选用 透析器或其他滤器 组合型人工肾等使用 肝素 血管通路耗材 视血管通路情况而定 血液灌流器 视适应症选择相应型号 其他血液净化常规准备耗材及药品 Page 23 血液灌流规范化操作 预冲 肝素钠1支 静置30分钟 Page 24 血液灌流规范化操作 将灌流器以动脉端朝下 静脉端朝上的方向固定于固定支架上 Page 25 血液灌流规范化操作 建议透析器和灌流器分开冲 最后高浓度肝素盐水时串在一起冲 顺序 先糖后盐 先低浓度后高浓度 最后空盐 5 低浓度 100ml min 1 高浓度 50ml min 1 空盐置换体外循环系统中的高浓度肝素盐水 充分预冲 足量预冲 充分预冲 完整预冲 Page 26 血液灌流规范化操作 上机前1 10分钟从静脉注射首剂肝素 引血上机 组合型人工肾治疗示意图 Page 27 Page 28 要点详解之回血治疗2 2 5h即可回血 推荐生理盐水回血法一般以180 200ml min的血液流速灌流治疗时间120分钟基本可达到吸附平衡 当灌流器内的吸附剂达到吸附平衡后 不能再吸附血液中的毒素 如果灌流时间再延长 需增加抗凝剂的用量而又不能增加吸附效果 增加了凝血和出血的风险 血液灌流规范化操作 Page 29 要点详解之抗凝SOP抗凝方案 普通肝素一般首剂量0 5 1 0mg kg 追加剂量10 20mg h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注 常用 预期结束前30分钟停止追加 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整 低分子肝素60IU 80IU Kg 讨论和详解 灌流治疗时宜以100ml min的速度引血 如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180 200ml min为宜 治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况 防止凝血 有条件者最好在上机后15分钟内查APTT PT值 调整维持量肝素用量 血液灌流规范化操作 Page 30 要点详解之抗凝患者凝血状况评估指标 1 PLT PLT低于50000 mm3时 即可有 出血 倾向 但仅说明数量是否足够 而并不能说明其质量和功能 2 BT 正常值为3 8min 反映血小板的质量及数量 3 活动凝血时间 ACT 正常值为90 120s 常以之估计内源性凝血系统的异常 以肝素治疗者 均应监测之 4 活化部分凝血活酶时间 APTT 正常值35 45s 常以之估计内源性凝血系统是否异常 除凝血因子 外 其他凝血因子低于正常25 时 APTT即可明显延长 血液灌流规范化操作 Page 31 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 操作要点解析1 充分预冲的目的何在 肝素是人体内的重要抗凝物质 充分预冲灌流器后 灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素 可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量 并有利于防止治疗中凝血的发生 灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制 但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险 故需充分预冲来进一步控制 充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡 以达到最优的治疗效果 灌流器内的保存液是无菌注射用水 预冲前用动力的方法将灌流器内的保存液排掉 并充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来 避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应 Page 32 2 预冲血液灌流器时必须要使用7瓶盐水吗 答 根据标准规程 血液灌流预冲盐水总量控制在2000 5000ml 而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明 采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化 最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水 保证引血上机的安全性 7瓶盐水的预冲量3500ml符合标准规程和产品肝素化要求 故是必须的 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 Page 33 3 预冲时流速可以快一些吗 答 流速和吸附效果成反比 故为了达到充分肝素化 规范要求的流速是必须的 过快无法保证树脂充分肝素化 且以我院实际操作经验 40分钟左右是完全可以完成预冲的 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 Page 34 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 4 为什么要排掉灌流器预存液 排气不是麻烦了吗 答 灌流器预存液是无菌注射用水 为防止进入患者体内引起溶血 从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的 排气步骤如下 旋开灌流器两端的端帽连接动脉管 利用泵的动力作用排出灌流器内的保存液 然后使血液回路的动脉管充满预冲液后 再使预冲液充满灌流器后 把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连 将灌流器动脉端朝下 静脉端向上垂直固定于支架上 按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液 不需主动排气 灌流器及管路内的气体是从下往上浮的 气体会自动随着预冲液逐渐被排出 用高浓度肝素盐水按说明书的要求预冲 此时可旋转轻拍灌流器 使气泡排出 必要时 夹闭静脉管路再松开 加压排气 最后用无肝素的生理盐水预冲时 此过程应尽量排尽气泡 如果仍留有一个大气泡在滤网处无法排出 对整个治疗过程不会造成影响 可以通过静脉壶处多留些捕气的余地解决 Page 35 5 最后用无肝素的生理盐水500mL预冲管路的目的何在 答 高浓度的肝素盐水为偏酸性 人体血液的PH值为7 35 7 45 因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀 故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 Page 36 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 6 早晨做灌流提高上机速度的技巧 答 以我院的经验来说 建议把配液 预冲和穿刺分工 专门安排1 2名护士配液并送到床旁 每位预冲护士负责自己管的3 5张床位的预冲 快上机时可安排配液护士协助穿刺 通常是比较节约时间的 Page 37 7 在进行组合型人工肾时为什么建议前两个小时上灌流 答 透析前2小时行灌流 可使后面的单独透析能更有效控制和调节患者的水电解质平衡 在透析前2小时行灌流可以不脱水或少脱水以降低抗凝剂的用量 并可降低凝血的风险 先透析2小时再灌流操作可能更容易 减少中途拆卸灌流器的麻烦 但需要多用一套血管路来预冲灌流器 增加耗材的使用和转换管路可能带来感染的风险 先透析2小时再灌流时因前2小时的透析脱水造成血液相对粘度增高 灌流吸附效率降低 抗凝剂用量增加对病人不利或抗凝不够导致凝血的风险大大增加 透析联合灌流时应用的抗凝剂较单独透析量多 先用较大量的抗凝剂进行透析联合灌流治疗 后再做透析治疗 使灌流期间的抗凝剂及其代谢产物在透析时有较好的清除作用 有利于患者在透析结束时凝血功能的恢复 降低了使用抗凝剂带来的出血风险 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 Page 38 血液灌流规范化操作要点及技巧解析 8 在血液灌流治疗时应如何根据患者的个体情况调整肝素用量 答 体重小于40KG或大于90KG的病人 避免肝素用量过小或过大 其肝素用量应适当增加或减少 患者近期若接受输血 输脂肪乳或白蛋白等治疗时 其营养状态得到改善后 血色素会较前有改变 因此应定期检查血常规及凝血功能 及时调整抗凝剂用量 患者有合并