新护理病历书写规范

护理病历书写规范 脊柱关节科赵琴 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现 是病历的重要组成部分 护理文书有哪些 体温单长临时医嘱单评估单护理记录单跌倒风险评估单 护理文书书写什么 观察到的情况 测量到的情况 病人反映的情况 其他重要检测数据 客观病情 为病人做了些什么 护理措施 做了以后病人又怎么样了 效果评价 书写的基本要求 护理文书应做到客观 真实 准确 及时 完整 护理文书除特殊说明外 应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等 可以使用外文 书写的基本要求 书写过程中出现错字 应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 电子病历打印后发现问题 可在错字上划双线 作出修改后签名 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书 必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅 双签名 书写的基本要求 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的护理文书的责任 修改和补充时用红色笔 修改人员签名并注明修改日期 修改须保持原记录清晰 可辨 书写的基本要求 因抢救急 危重病患者未能即时书写护理文书的 须在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写 表格内已注明单位的 记录时只需填数量 不必重复写单位名称 体温单 体温单一页设计为7天 页码即为住院周数 住院天数记录格式为 入院第一天为 年 月 日 每页第一天为 月 日 其余6天只写日期 换年或月时写明年或月 体温单 手术后天数 手术次日开始 记录为术后第一天 用阿拉伯数字连续写至术后7日止 填写住院天数 每天如实记录 每一周记录一次体重 如无法测量改成卧床 大便次数如实填写 体温单 体温单的40 42 横线之间的相应时间栏 可用于记录病人入院 转院 转科 出院 手术 分娩 死亡等 记录时应顶格用红笔书写 其中入院 分娩 死亡应记录具体时间到分钟 时间以24小时制中文竖写 医嘱单 概念 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分类 长期医嘱单临时医嘱单共同要求 必须体现4人签字查对 如8 3 中班 夜班 白班 签字栏用红色笔签 长期医嘱打钩用红色和黑色的笔临时医嘱打钩用黑色和铅笔 医嘱单 医嘱内容及起始 停止时间应由医师下达在医嘱单上 经护士转抄后执行 医嘱单 一般情况下 护士不执行医生下达的口头医嘱 因抢救急 危重患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍再执行 抢救结束 执行护士应在医师据实补记医嘱后 注明执行时间并签名 医嘱单 长期医嘱单上的执行时间 为首次接到该医嘱指令 着手处理该医嘱内容的开始时间 医嘱单 临时医嘱单上的执行时间 护士签名 为实际执行该医嘱的开始时间 护士签名 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱 心电图检查 各项化验检查 手术等 护士按发生时间签字 并签下执行者名字 医嘱单 护士执行长期备用医嘱 P R N 后 由执行护士记录在临时医嘱单上 注明执行时间并签名 医嘱单 取消医嘱 需用红笔写取消二字 然后在最后一条医嘱旁写医生名字 代表这一串医嘱取消 作废医嘱同样 在第一条医嘱末尾写作废二字 然后在最后一条医嘱末尾写医生名字 医嘱单 执行医嘱注意事项 1 非立即执行的临时医嘱应签时间 如空腹抽血 预手术 2 临时备用医嘱未用的 要写上 未用 不能写 取消 医嘱处理 由护士提取 转抄 保存 校对 手术病人需停止之前的长期医嘱 执行术后的医嘱 故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱 这是长期医嘱 整理病历时 要在术后医嘱下划一条横线 用红色的笔 护理记录 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间 护士按照护理程序及遵照医嘱 对病人实施整体护理过程的客观 真实 动态的记录 护理记录 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化 实施的护理措施和护理效果 护理记录 患者的客观病情包括 1 患者主诉2 护士观察和测量到的患者身心整体情况3 患者及家属的要求4 其他重要检测数据等 护理评估单 一般资料 各种信息 护理查体 体格检查 生活状态 自理能力 一般状况 营养状况 良好 中等 不良 意识状态 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 谵妄 昏迷 面容 正常 特殊面容 体位 自动体位 被动体位 强迫体位 步态 正常 异常 护理查体 体温 脉搏次 分呼吸次 分血压 mmHg体重Kg身高cm意识 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷面部表情 正常 淡漠 痛苦面容 慢性病面容视力 正常 近视 远视精神状态 良好 抑郁 焦虑 幻觉 妄想 躁动皮肤粘膜 颜色 正常 苍白 潮红 黄染 发绀弹性 正常 破裂 红斑 水肿部位 程度 完整性 完整 皮疹 出血点 破损部位大小口腔粘膜 完整 破损 活动性出血 其他活动 自如 受限 体位 自动体位 强迫体位 坐位 半卧位 护理记录 护理措施 是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理 宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等 病重 病危 患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 病重 病危 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括生命体征 出入液量等病情观察 护理措施和效果等 病重 病危 护理记录应当具有动态和连续反映的特点 护理记录 病重 病危 患者每班记录 每日记录生命体征至少4 日 一般为6 日 有心电监护要求每2小时记录一次脉搏呼吸血压 级护理患者 手术患者 有病情变化的患者 有特殊治疗或处理的患者等需要护理记录 级护理 至少每天记录一次 记录生命体征 阳性症状 体征 手术当天每班记录 从术后第一天后每天记录至少一次 术后第二天停一级护理者 护理记录连写3天后无特殊情况可停写记录 一级护理患者记录生命体征至少4 日 有心电监护者每2小时记录一次脉搏呼吸血压 病情变化随时记录 如病人发烧 按规定每半小时记录一次体温脉搏呼吸 直到病人体温降至正常 护理措施要体现有物理降温或者遵医嘱内容 护理记录 出入量统计 入量包括 输液 输血 饮食及含水量 饮水量 食物用g表示 出量包括 大小便 呕吐量 出血量 各种引流量 同时记录颜色性状 大便用g表示 水样大便或便血可用ml 24小时统计总量记录在体温单上 护理记录要求 输血记录 开始时 15分钟 结束时必须记录 有无输血反应 手术后护理记录 麻醉方法 手术方法患者返回病室时间麻醉清醒状态病情 生命体征 伤口敷料情况 术后体位 引流情况 双下肢动度感觉 指端血运情况等 出院 转科 转院护理记录 出院记录内容 患者当前的身心健康状况及主要健康指导 转出科室记录因什么原因转入哪一科 转入科室按新病人记录 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理 配合抢救过程的记录 护士应及时书写危重患者护理记录 动态反映患者病情演变的过程