房颤抗凝出血评估

房颤危险度评分与出血风险评估标准 湖南医药学院第一附属医院心内科 房颤的定义 心房纤颤简称 房颤 是一种很常见的心律失常 仅次于早搏而居第二位 房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动 而代之以快速而不协调的微弱蠕动 致使心房失去了正常的有效收缩 房颤是一种房性心动过速 心电图表现P波消失 代之为小f波 频率约350 600次 分 房颤的心电图 房颤的临床分类 房颤的治疗 心房颤动 房颤 AF 的发生率随着年龄的增长而显著增加 而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率 高达60 和致死率 高达20 也随之升高 因此 通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重 特别注意 继发于急性心肌梗死 心脏手术 心肌炎 甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑 因为这些情况下 控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南 房颤血栓危险度评分 CHADS2评分 CHADS2说明 CHADS2为充血性心衰 congestiveheartfailure 高血压 hypertension 年龄 age 75岁 糖尿病 diabetesmellitus 既往卒中 priorstroke 或TIA的缩写 CHADS评分 2分是抗凝治疗的强适应证 而对于低危 1分 或者不能接受抗凝治疗的患者 可考虑应用阿司匹林 需要注意的是 高龄 75岁 患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍 因此需要充分权衡获益 风险比 同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症 2010ESC房颤血栓危险度评分 CHA2DS2VASc评分 CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点 1 评分内容更加全面 将性别因素纳入考虑范围 年龄 75岁 血栓病史作为主要危险因素 计为2分 2 针对年龄区别对待 年龄65 74岁计1分 75岁以上计2分 评价个体化 3 抗凝适应症更广泛 要求更严格 虽然与CHADS2评分相比 评分内容增加 但是应用与CHADS2评分没有太大区别 4 2种评分均有道理 CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝 欧洲评分强调90 的患者需要接受抗凝治疗 可理解为是使医生树立这一意识 5 对于一般医生而言 还应该推荐CHADS2评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC评分 评分 2分 推荐口服抗凝药治疗 如华法林 类适应证 证据水平A 评分1分 可选择华法林或阿司匹林抗凝 但是推荐口服抗凝药治疗 A 评分0分 可选择阿司匹林或不用抗栓治疗 推荐不抗栓治疗 A 抗凝药物 华法林属于维生素K拮抗剂 长期以来用于房颤的抗凝治疗 其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率 循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用 然后 不能不正视的是 华法林治疗伴有较高的出血率 而且需要严密监测INR 控制在2 3之间 给服药患者和临床医生都增加了不便 华法林 用药方法 应用华法林治疗过程中 应定期检测INR并据此调整华法林剂量 将INR控制在2 3之间 老年患者应用华法林治疗是宜采用较低的INR目标值 1 8 2 5 研究提示 接受华法林治疗的房颤患者 INR在1 5 2 0范围的卒中风险增加2倍 INR增高或发生出血性并发症的处理 新型抗凝药物 2012年ESC房颤指南中 正式对新型口服抗凝药物 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 给出了推荐 除了上文中依据CHA2DS2 VASc评分选择抗凝策略外 新指南中还提出 当口服抗凝药物适用时 由于副作用 不耐受 难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时 推荐给予直接凝血酶抑制剂 达比加群 或口服Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 抗凝治疗 IB类推荐 房颤出血风险评估 HA