门急诊二级任务分解一览表.xls

第第二二章章 医医院院服服务务 条条款款 序序号号 条条款款标标准准档档次次 2 1 1 1 实实施施多多种种形形式式的的预预约约诊诊疗疗与与分分时时段段服服务务 对对门门诊诊和和出出院院复复诊诊患患者者实实行行中中长长期期预预 约约 C B A 2 1 2 1 建建立立预预约约诊诊疗疗工工作作规规范范和和流流程程 配配置置相相 关关设设备备设设施施 逐逐步步提提高高患患者者预预约约就就诊诊的的 比比例例 C B A 2 1 3 1 建建立立与与三三级级医医院院以以及及区区域域合合作作基基层层医医疗疗 机机构构的的双双向向转转诊诊预预约约服服务务 C B A 2 2 1 1 优优化化门门诊诊布布局局结结构构 完完善善门门诊诊管管理理制制度度 落落实实便便民民措措施施 减减少少患患者者排排队队等等候候时时 间间 改改善善患患者者就就医医体体验验 C B A 2 2 2 1 及及时时公公开开医医师师出出诊诊信信息息 保保障障医医师师按按时时 出出诊诊 提提供供咨咨询询服服务务 帮帮助助患患者者有有序序就就 诊诊 C B A 2 2 3 1 根根据据门门诊诊患患者者流流量量调调配配医医技技科科室室资资源源 完完善善门门诊诊和和医医技技科科室室之之间间的的协协调调配配合合机机 制制 C B A 2 2 4 1 根根据据门门诊诊患患者者流流量量调调配配医医务务人人员员 改改善善 门门诊诊患患者者的的就就医医体体验验 C B A 2 2 5 1 有有门门诊诊突突发发事事件件预预警警机机制制和和处处理理预预案案 提提高高快快速速反反应应能能力力 C B A 2 3 1 1 急急诊诊科科的的设设置置与与布布局局符符合合 急急诊诊科科建建设设 与与管管理理指指南南 试试行行 的的要要求求 C B 2 2 2 1 及及时时公公开开医医师师出出诊诊信信息息 保保障障医医师师按按时时 出出诊诊 提提供供咨咨询询服服务务 帮帮助助患患者者有有序序就就 诊诊 C A 2 3 1 2 配配备备受受过过专专门门训训练练 掌掌握握急急诊诊医医学学基基本本 理理论论 基基础础知知识识和和基基本本操操作作技技能能 具具备备 独独立立工工作作能能力力的的医医护护人人员员 人人员员配配置置比比 例例符符合合有有关关要要求求 C B A 2 3 1 3 急急诊诊医医务务人人员员经经过过专专业业培培训训 能能够够胜胜任任 急急诊诊工工作作 考考核核达达到到 急急诊诊医医师师 护护士士 技技术术和和技技能能要要求求 C B A 2 3 1 4 提提高高急急诊诊服服务务能能力力 优优化化急急诊诊服服务务流流程程 提提供供及及时时 安安全全 便便捷捷 有有效效的的急急诊诊 服服务务 C B A 2 3 2 1 落落实实首首诊诊负负责责制制 与与基基层层医医疗疗机机构构建建立立 急急危危症症转转诊诊服服务务制制度度与与流流程程 C 2 3 1 1 急急诊诊科科的的设设置置与与布布局局符符合合 急急诊诊科科建建设设 与与管管理理指指南南 试试行行 的的要要求求 B B A 2 3 2 2 加加强强对对重重大大突突发发失失禁禁医医疗疗救救治治工工作作的的组组 织织管管理理与与协协调调 B A 2 3 3 1 加加强强急急诊诊检检诊诊分分诊诊 根根据据患患者者病病情情轻轻重重 分分区区救救治治 及及时时救救治治急急危危重重症症患患者者 提提 高高急急诊诊救救治治效效率率 C B A 2 3 3 2 加加强强急急诊诊留留观观管管理理 从从制制度度与与流流程程上上控控 制制急急诊诊截截留留患患者者 确确保保急急诊诊患患者者得得到到合合 理理的的专专业业诊诊疗疗服服务务 C B A 2 3 4 1 实实施施急急诊诊分分区区救救治治 建建立立完完善善的的急急诊诊服服 务务流流程程与与规规范范 C 2 3 2 1 落落实实首首诊诊负负责责制制 与与基基层层医医疗疗机机构构建建立立 急急危危症症转转诊诊服服务务制制度度与与流流程程 C B A 2 3 4 2 建建立立急急性性创创伤伤 农农药药中中毒毒 急急诊诊分分娩娩 急急性性心心肌肌梗梗死死 脑脑卒卒中中 急急性性颅颅脑脑损损伤伤 高高危危孕孕产产妇妇等等重重点点病病种种的的急急诊诊服服务务流流 程程与与诊诊疗疗规规范范 能能在在规规定定的的时时限限内内落落实实 规规范范要要求求 C B A 2 3 4 3建建立立急急诊诊抢抢救救会会诊诊制制度度与与工工作作规规范范 C B A 2 3 5 1 急急救救设设备备设设施施及及药药品品配配置置符符合合 急急诊诊科科 建建设设与与管管理理指指南南 试试行行 的的要要求求 C B A 2 3 5 2 医医护护人人员员能能够够熟熟练练 正正确确使使用用各各种种抢抢救救 设设备备 C 2 3 4 1 实实施施急急诊诊分分区区救救治治 建建立立完完善善的的急急诊诊服服 务务流流程程与与规规范范 C B A 2 3 6 1 科科室室质质量量与与安安全全管管理理小小组组定定期期开开展展科科室室 质质量量与与安安全全管管理理工工作作 C A 2 4 2 1 有有为为急急诊诊患患者者提提供供顺顺畅畅 快快捷捷 方方便便的的 入入院院手手续续的的制制度度与与流流程程 危危重重患患者者应应先先 救救治治再再办办理理入入院院手手续续 C B A 2 4 4 1 加加强强转转科科 转转院院患患者者的的交交接接管管理理 及及时时 规规范范移移送送病病历历资资料料与与患患者者相相关关信信息息 方方便便患患者者得得到到连连续续的的医医疗疗服服务务 C B A 2 6 1 1 患患者者及及其其近近亲亲属属 授授权权委委托托人人对对病病情情 诊诊断断 医医疗疗措措施施 以以及及医医疗疗风风险险等等有有知知 情情选选择择的的权权利利 医医院院有有相相关关制制度度与与措措施施 保保证证医医务务人人员员履履行行告告知知职职责责 C B A 2 6 2 1 明明确确向向患患者者或或近近亲亲属属 授授权权委委托托人人知知情情 告告知知的的内内容容与与方方式式 体体现现告告知知的的目目的的与与 实实际际效效果果 C 2 3 5 2 医医护护人人员员能能够够熟熟练练 正正确确使使用用各各种种抢抢救救 设设备备 B A 2 6 4 1 保保护护患患者者的的隐隐私私权权 尊尊重重民民族族习习惯惯和和宗宗 教教信信仰仰 C B A 2 6 5 1 医医院院开开展展维维护护患患者者合合法法权权益益与与医医患患沟沟通通 能能力力 技技巧巧等等培培训训 提提升升医医患患之之间间的的互互 信信度度 C B A 2 7 1 1 贯贯彻彻落落实实 医医院院投投诉诉管管理理办办法法 试试行行 实实行行 首首诉诉负负责责制制 设设立立或或指指定定 专专门门部部门门统统一一接接受受 处处理理患患者者和和医医务务人人 员员投投诉诉 及及时时处处理理并并答答复复投投诉诉人人 C B A 2 7 1 2妥妥善善处处理理医医疗疗纠纠纷纷 C B 2 6 2 1 明明确确向向患患者者或或近近亲亲属属 授授权权委委托托人人知知情情 告告知知的的内内容容与与方方式式 体体现现告告知知的的目目的的与与 实实际际效效果果 C A 2 8 1 1 为为患患者者提提供供就就诊诊接接待待 引引导导 咨咨询询服服务务 C B A 2 8 2 1 急急诊诊与与门门诊诊候候诊诊区区 医医技技部部门门 住住院院病病 区区等等均均有有明明显显 易易懂懂的的标标识识 C B A 2 7 1 2妥妥善善处处理理医医疗疗纠纠纷纷 B 评评审审要要点点 现现在在情情况况及及 存存在在的的主主要要 差差距距 整整改改措措施施及及 建建议议 责责任任 部部门门 1 医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务 如电话 网 络 现场等预约形式 门急诊信息科 2 专家门诊 专科门诊 普通门诊和出院复诊均实行预约 1 门诊实行分时段预约 2 出院复诊患者实行中长期预约 有完善的慢性非传染性疾病患者预约服务管理制度 相关登 记资料完整 1 明确职能部门统一负责预约诊疗工作的管理和协调 2 有较完善的预约诊疗工作规范与流程 3 有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息 4 有门诊出诊医师管理措施 变动出诊时间提前公告 5 医务人员熟知预约诊疗制度与流程 1 有信息化预约管理平台 2 有专人负责门诊预约的具体工作 3 对中长期专家预约号源有统一管理和协调 1 评审周期内预约就诊人次逐年增加 2 对预约诊疗情况进行分析评价 持续改进预约工作 3 检验科及CT MRI 动态心电等检验与门诊检查项目实行 分时间段预约 医技科室 1 与三级医院签订双向转诊预约服务协议 有规范 有流程 门急诊医务科 2 与区域内基层医疗机构签订双向转诊预约服务协议 有规 范 有流程 1 有提高转诊预约服务质量的相关培训 2 有转诊患者病历资料转接规范 3 转诊预约患者比例 50 并逐步提高 4 职能部门对转诊预约服务质量定期进行检查并评价总结 1 医院信息系统支持转诊患者诊疗资料的协同传输 2 有持续改进转诊预约工作的措施 1 门诊布局科学 合理 流程有序 连贯 便捷 挂号收费 窗口设置合理 门诊诊区标识清晰准确 有导诊指示线路图 门急诊信息科挂号收费 2 有门诊管理制度并落实 3 门诊设有导诊分诊台 为特殊患者提供轮椅 担架车或护 送服务 门诊大厅显著位置设置电子屏 4 有缩短门诊患者等候时间的具体措施 1 针对门诊重点区域和高峰时段 有措施保障门诊正常诊疗 秩序和工作的连贯性 2 有优化就诊流程的信息化支持系统 实行门诊挂号 划价 缴费自助服务 3 职能部门定期检查 评估门诊服务流程与服务质量 4 患者对门诊服务流程与服务设施的满意度逐年提高 持续改进门诊工作流程与服务质量 1 以多种方式向患者提供医师出诊信息 并及时更新 门急诊 2 医师按时出诊 特殊情况无法按时出诊时 应有替代方案 并及时告知患者 第第二二章章 医医院院服服务务 3 有人工或电话 互联网咨询服务 帮助患者有序就诊 1 医师完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗 环节 2 定期开展门诊患者满意度调查 专人复诊 调查结果向全 院通报 并与科室绩效考核挂钩 3 制定门诊服务质量考核方案 其考核指标至少应包括 门 诊量 医师到岗准点率 门诊工作秩序 患者表扬与投诉等 1 评审周期内 门诊患者投诉率逐年下降 2 职能部门定期对医师出诊情况有登记与进行分析评价 持 续改进出诊准点率 1 有门诊流量实时监测措施 2 有医技科室医疗资源调配方案 3 有门诊与医技科室之间的协调配合机制 1 医技科室的服务能满足门诊患者就诊需求 无因医技科室 资源调配不及时的原因出现门诊退号现象 2 医技科室开展的临床检验和检查项目能满足门诊需要 普 通临床检验和检查项目24小时内完成并出具报告 职能部门和医技科室定期对门诊医技检验检查服务能力进行 分析评估 采取改进措施 提高医技科室对门诊患者服务的 及时性 1 根据门诊患者流量调配门诊出诊医师 2 有门诊医务人员应急调配制度 程序与方案 1 有协调临床科室与门诊应急调配出诊医师的措施 2 无因出诊医师资源调配不及时的原因出现门诊退号现象 3 应急调配医师的出诊率与临床科室绩效考核挂钩 职能部门和临床科室定期对科室应急调配出诊医师响应情况 进行分析评估 采取改进措施 提高门诊服务的及时性 1 有门诊突发事件应急预案 包括组织指挥 设备配置 人 员调配 技术支持 通信与后勤保障等 2 有确保应急预案及时启动 快速实施的程序与措施 1 有门诊突发事件预警系统 能有效地识别预警信息 2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处置流程 1 根据预警级别 及时启动应急预案 有案例证实在启动应 急预案后 相关部门与人员能积极响应 及时到位 处置迅 速 2 有应急事件预警处置分析评价机制 持续改进应急管理 1 急诊科为独立设置的一级临床科室 2 急诊科有单独的区域 设置医疗区与支持区 医疗区包括 分诊处 就诊室 治疗室 处置室 抢救室和观察室 支持 区包括挂号室 常规检验室 普通放射检查室 药房 收费 室等 3 急诊科设有急诊手术室 急诊重症监护室 有完善的设备 设施 满足急危重症患者抢救需要 4 至少设置内科 外科 儿科专业 有条件的设置妇产科 ENT 口腔科 神经内科 5 急诊科应当有醒目的路标和标识 1 急诊科设有独立的各类辅助检查部门 B超 普通放射影像 和检验 药房 CT MRI距离急诊科的半径较短 具备24 小时服务能力 2 设立不同病情急诊患者的停留区 儿科急诊区域单设 门急诊 3 急诊重症监护室配备便携式超声仪和床旁X线机 职能部门定期检查 有不断改进的措施 并获落实 1 急诊科固定的医师占在岗医师的比例 50 2 急诊科主任由具备主治医师及以上专业技术职称的医师担 任 3 急诊科固定的护士占在岗护士的比例 60 4 急诊科护士长由具备护师及以上专业技术职称和1年以上急 诊临床护理工作经验的护士担任 5 若设急诊监护室 则由专职医师与护士负责 单独排班 值班 6 若设急诊病房或急诊重症监护室 则由专职医师与护士负 责 单独排班 值班 7 职能部门管理人员熟悉急诊科人员职责及管理要求 1 在岗急诊医师具有3年以上正式临床工作 不含住院医师规 范化培训 经验的比例为100 2 在岗急诊护士具有3年以上临床护理工作经验的比例为 100 3 若设急诊手术室 则由专职护士 或由病房手术室统一管 理 1 急诊科固定 1年以上 的医师占在岗医师的比例 75 医师梯队结构合理 2 急诊科固定 1年以上 的护士占在岗的护士的比例 75 护士梯队结构合理 1 急诊医护人员全部经过急诊专业培训 能够胜任急诊工作 考核达到 急诊医师 护士技术和技能要求 有考核记 录 2 若设急诊监护室 则固定医师与护士均经ICU专业培训 技 能考核合格 3 有年度的培训计划并组织落实 门急诊医技科室 1 对轮转的医师和护士有上岗前急诊专业知识与技能培训 有培训考核记录 2 无3年以下 含3年 临床工作经历 不含住院医师规范化 培训 医护人员独立从事急诊临床工作 1 急诊科上岗医护人员均按 急诊医师 护士技术和技能 要求进行考核合格 2 急诊科医护人员的再培训间隔时间 2年 有记录 1 有统一规范的急诊 含抢救 服务流程 2 有明确的临床科室与辅助检查部门职责分工与服务时限要 求 3 急诊抢救工作由高年资医师及以上职称的专业人员主持与 负责 4 能提供 24小时 7天 连贯不间断的急诊服务 1 设有妇产科专业急诊 提供 24小时 7天 连贯不间断的 急诊服务 2 医学影像 CT 超声等 输血科能提供 24小时 7天 连贯不间断急诊服务 门急诊 3 设备与后勤部门能提供 24小时 7天 连贯不间断的设备 维护和后勤保障支持服务 4 职能部门定期对急诊服务质量与水平进行检查评价 对存 在问题有持续改进措施并得到落实 医院所设二级专业皆能提供 24小时 7天 连贯不间断的急 诊服务 1 有首诊负责制度 医务人员能熟知并执行 门急诊 2 建立规范的急诊病历 记录急诊救治与留观的全过程 3 有急诊病历质量评价的标准 评价结果纳入医务人员的个 人技术档案 并与绩效考核挂钩 4 有与基层医疗机构建立的急危症患者转诊服务协议 医务科门急诊 5有与基层医疗机构建立的急危症患者转诊服务流程 6 有急危重症患者转诊资料交接规范 保障患者得到连贯抢 救 1 有完整急诊患者登记资料 能够对患者的来源 去向以及 急救全过程进行追溯 2 定期对首诊负责制执行情况进行检查评价 3 职能部门协调与改进与基层医疗机构之间的急危症转诊服 务 1 医院信息系统支持急诊与院前急救 急诊与院内各临床科 室 急诊与卫生计生行政部门之间的信息对接 2 医院信息系统支持急危转诊患者病情信息的传送与共享 3 急诊救治能力提升 急危重症抢救成功率逐年提高 1 重大突发事件医疗救治由院级领导负责指挥协调 2 明确职能部门具体负责急诊科医疗救治现场指挥与组织协 调 3 有重大突发事件医疗救治工作流程与机制 门急诊医务科 4 工作人员知晓本部门 本岗位的履职要求 1 有重大突发事件医疗救治工作记录 2 有重大突发事件医疗救治应急预案演练 职能部门定期评价医院急诊救治体系 特别是对重大突发事 件医疗救治能力与响应度 对存在的问题有持续改进措施并 得到落实 1 有急诊检诊 分诊制度并落实 2 根据患者病情评估结果进行分级 共分为4级 1 1 级 A 级 濒危患者 2 2 级 B 级 危重患者 3 3 级 C 级 急症患者 4 4 级 D 级 非急症患者 3 检诊分诊人员经过培训 掌握检诊分诊的相关规范要求 1 急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治 2 急危重症患者得到及时抢救 一般急症患者得到妥善处置 有去向登记 职能部门对存在问题提出改进措施 得到落实 1 有急诊留观管理制度与流程 2 有对急诊留观时间管理 原则上留观时间不得 72小时 1 建立急诊留观分级查房制度 明确留观时间超过24 48 72 小时的患者 要有不同级别的医师查房 并有完整的记录 2 相关医师知晓相关制度与流程 并落实执行 1 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题 提出的改进措 施 2 急诊患者留观时间 72小时的比例为100 除在急诊重症 监护室抢救的昏迷或使用呼吸机辅助呼吸的患者 1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范 2 明确急诊科 临床科室和医技科室的职责与工作流程 3 急诊科从功能结构上分为 三区 根据不同区患者的病 情 采取相应的救治措施 1 红区 抢救监护区 适用于1级和2级患者处置 快速评 估和初始化稳定 门急诊 2 黄区 密切观察诊疗区 适用于3级患者 原则上按照 时间顺序处置患者 当出现病情变化或分诊护士认为有必要 时可考虑提前应诊 病情恶化的患者应被立即送入红区 3 绿区 即4级患者诊疗区 1 职能部门定期对急诊分区诊疗制度的执行情况进行监管检 查 对存在的问题与缺陷有改进措施 2 对需要紧急抢救的危重症患者 可实行先抢救后付费的制 度 并有相应的执行程序 1 评审周期内危重症患者抢救成功率逐年提高 2 评审周期内急诊患者投诉率逐年下降 1 医院制定了急性创伤 农药中毒 急诊分娩 急性心肌梗 死 脑卒中 急性颅脑损伤 高危孕产妇与高危新生儿等重 点病种的急诊服务流程与诊疗规范 要求在规定的时限内实 施诊疗措施 在人力 技术与设施设备方面提供保障 2 医院明确了相关部门 包括急诊科 临床科室 医技科室 药剂科以及其他辅助 后勤保障部门等 的职责与工作流 程 能做到各司其职 确保患者能够获得连贯 及时 有效 的救治 3 有员工培训 使其知晓相关职责与履职要求 4 有服务流程与工作规范考核 措施落实到位 1 建立重点病种急诊医疗质量评价指标 以时限 流程与工 作衔接度来评价各相关部门的服务质量 2 职能部门认真履行监管责任 对存在的问题与缺陷有改进 措施 重点病种的死亡率均呈现逐年下降趋势 1 医院有急诊抢救和会诊的相关制度 有明确的会诊时限规 定 2 受邀急诊会诊的科室应在接到会诊申请后立即派出符合资 质的医师在10分钟内到急诊科参加会诊或抢救 3 有规范的会诊记录要求 会诊记录完整 4 医院组织培训 相关人员均知晓与遵循 1 急诊会诊医师在10分钟内到位率100 2 职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 1 持续改进会诊质量 2 严重外伤 颅 胸 腹腔内大出血 其它威胁生命需紧急 手术 患者从确诊到进入手术室的时间 30分钟 1 急诊设备设施及药品配置符合 急诊科建设与管理指南 试行 的要求 2 定期对急救设备设施进行维护保养 确保设备设施处于正 常状态 3 加强急救药品管理 满足急救需要 4 有急救设备设施与药品应急调配机制 1 急救设备有专人保养维护 2 急救药品有专人管理 3 职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 1 急救设备完好率100 2 急救药品品种符合率100 3 急救药品效期合格率100 1 有各种抢救设备操作规范 并随设备存放 方便查询 2 有急诊医护人员设备操作技能培训与考核 合格率 70 对考核不合格人员实行离岗培训 3 急诊科医护人员都能正确使用各种急救设备 门急诊医务科 1 急诊科医护人员设备操作技能考核合格率 85 2 急诊科医护人员能熟练使用电除颤 呼吸机等设备 3 职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 急诊医护人员设备操作技能考核合格率100 1 由科室质量和安全管理小组负责科室日常质量与安全管理 并有工作记录 2 有规章制度 岗位职责和相关诊疗规范与操作规程 保证 医疗服务质量 3 对医务人员进行培训 使其熟悉并遵守相关制度 规范 履行岗位职责 1 科室能定期开展质量评价活动 持续改进质量 2 科室组织对修订的规章制度 规范进行培训 加强对医务 人员执行情况的检查 3 职能部门加强指导 不断提高科室的质量管理能力与水平 1 医院定期组织对急诊科质量与安全管理进行评价 对存在 的质量与安全隐患及时提出改进意见 并落实 2 能运用管理工具开展质量管理工作 并开展品管圈活动 持续改进质量管理工作 1 有急诊患者入院 绿色通道 制度与流程 门急诊财务科 2 有规定危重患者可先救治再办理入院手续 3 相关人员均知晓 并能履职 有急诊患者办理入院手续的时间规定 医务科临床科室 职能部门对上述工作进行督导 检查 反馈 有改进措施 1 有具体 明确的转科 转院流程与相关工作规范 如患者 病区评估 转诊前诊疗小结等 2 有转诊知情告知工作规范 主管医师应向患者或近亲属 授权委托人告知转科 转院理由 由患者或近亲属 授权委 托人签署书面知情同意书 3 有医疗文书与检查检验资料交接制度并有具体措施落实 4 对医务人员进行相关培训 使其熟悉并遵循相关制度与流 程 职能部门定期进行督导检查 针对存在的问题有改进措施 改进有成效 持续改进转诊服务有成效 1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实 2 医务人员尊重患者的知情选择权利 对患者及其近亲属 授权委托人进行病情 诊断 医疗措施和医疗风险告知的同 时 能提供不同的诊疗方案 3 医务人员了解并尊重患者的合法权益 1 患者或近亲属 授权委托人对医务人员的所告知的内容能 充分理解 医患双方在知情同意书上签字 2 职能部门定期进行督导检查 对发现的问题提出改进意见 并落实 改进有成效 1 患者或近亲属对知情告知方式与内容的满意率 95 2 评审周期内未发生一起因知情告知不到位 患者或近亲属 不理解而引发的医疗纠纷 医务科临床科室 1 医务人员在诊疗活动中应当向患者 近亲属 授权委托人 说明病情 以及实施手术 特殊检查 特殊治疗等医疗措施 的目的与可能发生的医疗风险 医疗风险发生后的补救方式 与替代方案等情况 以及可能发生的后果 并取得其书面同 意 门急诊医务科 2 因医疗保护等原因或患者近亲属要求不向患者本人告知的 内容 应当取得患者近亲属或授权委托人的书面同意 并将 相关内容告知患者近亲属或授权委托人 其告知内容与过程 应有记录 并取得其书面同意 3 医院组织相关培训 使医务人员熟悉并遵循相关要求 职能部门定期进行督导检查 及时发现存在的问题 并提出 改进措施 改进有成效 医院定期向患者或近亲属 授权委托人了解对知情告知内容 与方式的意见与建议 持续改进有成效 1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施 2 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 3 医务人员熟悉相关制度 了解不同民族 种族 国籍以及 不同宗教患者的不同习惯 4 医护人员自觉保守患者隐私 除法律规定外未经本人同意 不得向他人泄露患者情况 1 能尽量满足患者特殊合理的需求 2 有完善的保护患者合法权益的协调处理机制 3 职能部门有监督检查 有监管情况分析评价 有整改措施与持续改进 1 每年组织医务人员进行维护患者合法权益与医患沟通能力 技巧培训 医务科各科室 2 医务人员采用通俗易懂的方式与患者进行沟通 3 实施手术 麻醉 高危诊疗操作 特殊诊疗 如化疗 输血 使用血液制品 贵重药品耗材等应在实施前与患者或 近亲属 授权委托人进行有效沟通 并取得同意 职能部门定期进行督导检查 及时发现存在的问题 并提出 改进措施 改进有成效 医院定期组织患者或近亲属 授权委托人进行问卷调查 评 价医务人员的沟通能力与技巧 对患者或近亲属 授权委托 人评价满意度靠前的义务人员 给予适当的物资与精神奖励 1 设立院领导接待室并执行院长接待日制度 意见箱 投诉 电话等 2 设立专门科室 专职人员接待医疗纠纷投诉 并有登记记 录 3 定期对员工进行医疗纠纷案例分析 医疗安全教育培训及 相关法律法规培训和考试 有奖罚措施 4 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 5 有明确的投诉处理时限并得到严格执行 1 实行 首诉负责制 科室 职能部门处置投诉的职责明 确 有完善的投诉协调处置机制 2 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室 3 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改 进措施 1 每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会 各科科 主任均应参加通报会 2 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录 1 有医疗纠纷范围界定 处理制度与操作流程 妥善处理医 疗纠纷 2 有法律顾问 律师提供相关法律支持 3 相关人员熟悉流程并履行相应职责 门急诊医务科 1 以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育 医务科临床科室 2 职能部门对上述工作进行督导检查 及时整改存在的问题 与缺陷 跟踪改进措施的实施效果 1 建立发言人制度 2 持续改进有成效 1 有咨询服务台 专人服务 相关人员应熟知各服务流程 2 有医院就诊指南或医院建筑平面图 并有清晰 易懂的医 院服务标识 3 有说明患者权利的图文介绍资料 4 有便民设施 如残疾人无障碍设施和轮椅 推车 饮用水 电话 健康教育资料以及为老年人 有困难的患者提供导 诊和其他帮助 5 有通畅无障碍的救护车通道 适宜的供就诊患者停放车辆 的区域 6 供患者使用的电梯应有管理人员随梯 7 医院工作人员佩戴工作牌或标识 规范 清晰易于识别 1 有卫生 清洁 无味 防滑的卫生间 包括专供残疾人使 用的卫生设施 办公室门急诊 2 实行 首问负责制 3 有预防意外事件的措施与警示标识 1 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改 进措施 2 持续改进有成效 患者满意度提高 1 有明显的识别与路径标识 尤其与急救相关的科室与路径 2 标识用字规范 清楚 醒目 导向易懂 3 有指定部门监管 根据服务区域功能或路径变化 及时变更标识 各种标识与实际的服务区域功能 路线 方位完全相符 门急诊医务科 第第三三章章 患患者者安安全全 条条款款 序序号号条条款款标标准准档档次次 3 1 1 1 对对就就诊诊患患者者施施行行唯唯一一标标 识识 如如医医保保或或新新农农合合医医 疗疗卡卡 居居民民健健康康卡卡 身身 份份证证号号码码和和病病历历号号 管管 理理 C B A 3 1 2 1 在在诊诊疗疗活活动动中中 严严格格执执 行行 查查对对制制度度 至至少少 同同时时使使用用姓姓名名 年年龄龄两两 项项等等项项目目核核对对患患者者身身份份 确确保保对对正正确确的的患患者者实实 施施正正确确的的操操作作 C B A 3 1 3 1 完完善善关关键键流流程程 急急诊诊科科 病病房房 手手术术室室 ICUICU 产产房房 新新生生儿儿室室之之间间流流 程程 的的患患者者识识别别措措施施 健健全全转转科科交交接接登登记记制制度度 C B A 3 1 4 1 住住院院患患者者 含含急急诊诊留留观观 患患者者 使使用用 腕腕带带 或或 条条码码管管理理识识别别患患者者身身份份 C B A 评评审审要要点点 现现在在情情况况及及 存存在在的的主主要要 差差距距 整整改改措措施施及及 建建议议 责责任任 部部门门 对门诊就诊和住院患者的身份标识有明确规定 且在全院范围内统一实施 医务科 护理部 各科室 对住院病历施行唯一标识管理 如使用医保或新农合医疗卡 居民健康卡 身份 证等证件号码作为标识号码等 1 有提高患者身份识别正确性的改进方法 2 在重点部门 急诊 新生儿室 lCU 产房 手术室 使用条码管理 1 有诊疗活动级操作前患者身份确认的制度 方法和核对程序 2 至少同时使用两种患者身份识别方式 如姓名 年龄 病历号 床号等 禁止 仅以房间或床号作为识别的唯一依据 3 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责 医务人员在任何环境和地点都必须按照制度 规范和程序 认真执行患者身份查 对 准确识别患者身份 1 科室对本科室工作人员执行查对制度有监管 2 职能部门定期进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 1 患者诊疗流程交接时执行身份识别制度和规范 尤其急诊科 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室患者诊疗流程中的交接 2 对重点患者 如产妇 儿童 新生儿 无名氏及手术 急危重症 意识不清 语言交流障碍 镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定 3 对无法进行患者姓名的无名氏 有身份标识的方法和确认流程 4 对新生儿 意识不清 语言交流障碍等无法自己陈述姓名的患者 有相关的规 定与程序确认患者身份 1 科室对本科室工作人员执行制度的情况有督促检查 2 职能部门定期对科室执行患者交接身份识别规范与交接登记制度的情况进行考 核评估 并有针对性改进措施与改进效果跟踪 医院不断改进与完善诊疗流程患者身份识别与交接的方法 确保患者交接时不发 生身份识别错误与病情交接失误 1 医院有住院患者 含急诊留观患者 需使用 腕带 或条码管理作为识别身份 标识的制度规定 2 医务人员知晓相关规定 1 对急诊抢救室和意识不清 语言交流障碍的住院患者实施输液 有创诊疗时使 用条码管理识别患者身份 2 职能部门对上述工作进行督导检查 及时总结改进 并有效果评估 在重点部门 重症监护病房 新生儿室 手术室 急诊留观室 产房 部门 重 点患者 意识不清 语言交流障碍等 使用条码管理识别患者身份 第第三三章章 患患者者安安全全 第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进 条条款款 序序号号 条条款款标标准准档档次次 4 10 1 1 中中医医科科设设置置符符合合原原卫卫生生部部 综综合合医医院院中中医医临临床床科科室室基基本本 标标准准 等等法法规规基基本本要要求求 C B A 4 22 2 1 门门诊诊 急急诊诊 住住院院病病历历书书写写 符符合合 病病历历书书写写基基本本规规范范 要要求求 C B A 4 22 2 2 为为每每一一位位门门 急急 诊诊患患者者建建 立立就就诊诊记记录录 C B A 评评审审要要点点 现现在在情情况况及及存存在在 的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及 建建议议 责责任任 部部门门 1 中医科为医院的一级临床科室 2 设立中医门诊 3 中医师具备中医类别任职资格 4 护士接受过中医药知识技能岗位培训 1 门诊开设中医专业不少于3个 2 科主任具有中医类别 含中西医结合 主治医师任职资 格 从事中医临床专业10年以上 1 科主任具有中医类别 含中西医结合 副主任医师任职 资格 从事中医临床专业10年以上 2 中医科设置床位符合原卫生部 综合医院中医临床科室 基本标准 的要求 护士长具有主管护师任职资格 从事 中医临床护理5年以上 能够指导护士开展辨证施护和运用 中医护理技术 1 医务人员要按照规范书写门诊 急诊 住院患者病历 2 保存每一位来院就诊患者的基本信息 3 医务人员对所书写病历内容的客观 真实 准确性负责 按规范要求及时完成 1 每一位医务人员知晓有关病历书写的要求 2 职能部门 临床科室对病历书写质量进行监督检查 对 存在的问题与缺陷提出整改措施 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价 持续改进病历质量 1根据门 急 诊患者就诊为初诊与复诊 建立规范的门 急 诊病历 2 急诊患者病历中时间记录应当具体到分钟 3 急诊病房 不包括留观 急诊 的病历按照住院 病历规定执行 急诊留观 急诊 抢救危重患者时 应当书写抢救 记录 5 门 急 诊患者的检验 医学影像检查结果应有医师及 时记入门 急 诊病历中 报告单及影像检查资料应粘贴 在门 急 诊病历中 6 对收入急诊留观室的患者 应当书写留观期间的观察记 录 7 医院信息系统能实现门 急 诊患者处方及检查检验报 告等查询 自助打印功能 职能部门 临床科室对门 急 诊病历书写质量进行监督 检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 职能部门要对门 急 诊病历质量整改措施进行追踪与成 效评价 第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进 门急诊二级复核计划表 时间安排完成的项目 6 1 7 30 制度 职责 预 案 规范等文件 资料 71条 建文件盒 1 预约诊疗服务 2 1 1 1 2 1 2 1 2 双向转诊预约服务 2 1 3 1 3 门诊管理 2 2 1 1 2 2 2 1 4 门诊协调配合机制 2 2 3 1 2 2 4 1 5 门诊突发事件预警机制与处理 预案 2 2 5 1 6 科室配置 2 3 1 1 7 人员资质及配备 2 3 1 2 2 3 1 3 8 急诊服务 2 3 1 1 9 首诊负责制 2 3 2 1 10 重大突发事件管理与协调 2 3 2 2 11 急诊分诊与留观 2 3 3 1 2 3 3 2 12 分区救治与重点病种服务流程 及规范 2 3 4 1 2 3 4 2 13 急诊抢救会诊制度 2 3 4 3 14 急救设施设备与药品 2 3 5 1 2 3 5 2 15 质量与安全管理 2 3 6 1 16 绿色通道 17 转科 转院患者交接管理 2 4 4 1 18 就诊环境管理 2 8 1 1 2 8 2 1 19 查对制度 3 1 1 1 3 1 2 1 20 患者身份识别与交接制度 3 1 3 1 3 1 4 1 21 中医科门诊设置 4 10 1 1 22 病历书写规范 4 22 2 1 日常工作重点 1 重点病种服务流程与规范 1 重危症患者的交接 2 患者的身份识别与交接 3 危急值报告 4 手卫生 依从性100 正确率 90 5 特殊 高危药品管理和存放 6 核心制度 4 2 2 1 7 院内会诊管理 4 5 4 1 科室质控内容 1 查对制度 3 1 1 1 3 1 2 1 2 患者满意度 2 2 2 1 3 门诊流量监测 2 2 3 1 4 质量与安全管理 2 3 6 1 职能科室监管 项目 1 门诊检验检查完成时限 2 2 3 1 2 出诊医师工作量考核 2 2 4 1 3 急诊工作 2 3 1 1 4 急危症转诊服务质量 2 3 2 1 5 急诊病历质量 2 3 2 1 6 检诊分诊工作 2 3 3 1 7 急诊分区制度执行情况 2 3 4 1 6 1 7 30 建文件盒 8 急诊抢救会诊 2 3 4 3 9 急救设备维护管理 2 3 5 1 10 急诊患者建立 绿色通道 2 4 2 1 11 转科 转院工作制度执行情况 2 4 4 1 12 就诊患者接待 咨询 2 8 1 1 13 病历书写检查 4 22 2 1 项目类别 第一章至第六章标准条款 C级B级 甲等 90 60 乙等 80 50 职能科室监管 项目 要求 1 诊疗工作量统计表 2 科室 诊室 预约诊疗 登记本 可以是电子版 3 预约诊疗工作年度 实施总结 4 医院明确负责预约诊疗管理和协调 的职能部门与人员的文件 5 向社会公开的预约 诊疗方式 工作流程及相关医疗信息 1 转诊预约服务协议 2 医院定期与三级 基层 医疗机构研究 讨论转诊预约服务工作的记录 1 门诊管理职能部门的阶段性工作总结 2 保障 门诊工作秩序及连贯性的管理措施与预案 3 门 诊医师出诊安排表 4 门诊部接待患者咨询服务 记录本 5 门诊满意度调查及调查结果统计 1 门诊流量监测图与医技科室门诊检验检查工作 量统计表 2 检查协调工作记录 3 门诊流量监 测图与临床科室门诊工作量统计表 4 智能部门 检查协调工作记录 5 门诊临时出诊医师预案与 人员调配安排表 1 应急演练资料 1 医院下发的设置急诊科的文件 2 急诊分区布 局图 1 急诊科固定在编医护人员 2 值班表 3 职能 部门对急诊科医护人员急危重症抢救能力的评估 4 急诊科人员参加专业培训与考核的资料 5 急诊科人员培训工作年度总结 6 急诊专业知识 与技能培训与考核的资料 1 会诊 留观 住院等与急诊服务相关环节的时限要 求 2 监督检查记录 1 急诊病历质量抽查结果的资料 2 与基层医疗 机构建立的急危症转诊协议 1 重大突发事件医疗救治工作记录与总结 2 培 训资料 3 演练资料 1 急诊科护士排班表 2 分诊人员参加培训资料 3 危重患者抢救登记本 4 检查记录 1 急诊分区示意图与分诊办法 2 检查记录 3 相关部门工作职责落实情况的检查考核及情况通 报 4 培训资料 1 培训资料 2 检查记录 1 设备设施与药品配置清单 2 检查记录 3 急 诊医务人员技能培训考核与评价 在培训资料 4 急诊科培训工作的年度总结 门急诊二级复核计划表 1 质量与安全管理小组文件 2 工作计划与工作 小结 3 培训资料 1 培训资料 2 检查记录 1 转科 转院患者知情同意书 2 培训资料 3 检查记录 1 医院编印的最新就诊指南 2 检查记录 3 咨 询服务台的咨询服务本 1 门 急 诊 住院患者身份识别管理办法 2 病历 编号管理办法 3 考核记录 4 相关查对制度 5 核 对程序与方法 6 相关制度的检查考核办法 7 培训 资料 1 患者诊疗流程及规定 2 重点患者 科室交接程序 3 无名氏身份识别制度 4 无法自己陈述姓名的身 份识别制度 5 患者交接记录 6 腕带 管理办法 7 培训资料 1 医院设置中医科的文件 2 中医门诊人员一览 表 3 在岗中医师名册 4 培训资料 1 门 急 诊 住院患者登记信息系统 2 培训 资料 3 检查记录 监监管管 医务科 医务科 护理部 医务科 护理部 月有通报 季有小结 年有总结 有改进措施 医务科 护理部 检验科 医务科 护理部 感控科 医务科 药学部门 月有通报 季有小结 年有总结 有改进措施 医务科 医务科 每月抽20例院内 2例多科会诊 每季度 核心条款 A级C级B级A级 20 100 70 20 10 100 60 10 第一章至第六章标准条款 序序号号条条款款文文件件名名称称 12 1 1 1预约诊疗工作制度 22 1 1 1预约诊疗实施方案 32 1 1 1预约诊疗考核办法 42 1 2 1预约诊疗工作规范与流程 52 1 2 1门诊出诊医师管理办法 62 1 3 1转诊预约服务工作规范与流程 72 2 1 1门诊管理工作制度 82 2 1 1门诊管理服务规范 92 2 1 1门诊管理工作流程 102 2 1 1门诊突发事件应急预案 112 2 2 1门诊出诊医师临时调整预案 122 2 3 1医技科室资源调配方案 132 2