病历资料与护理病历书写PPT课件

病历资料与护理病历书写 产一科常琳霞 目录 一 二 三 四 2 4 6 2020 一 护理资料的定义 分类 目的及内容 3 4 6 2020 1 1病历资料的定义 病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 4 4 6 2020 1 2病历资料的分类 客观病历资料 客观记载患者病情 检查 治疗等情况的资料 主要包括门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录及其他病历 主观病历资料 记录医务人员对患者病情 治疗进行分析 讨论的主观意见的资料 主要包括死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录等 5 4 6 2020 1 3病历资料采集的目的 为分析 判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据 建立病人健康状况的基本资料 为护理科研积累资料 6 4 6 2020 1 4病历资料内容 一般资料 内容包括病人的姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 文化程度 婚姻状况 宗教信仰 医疗费的支付形式 家庭住址 电话号码 联系人 本次入院的主要原因 入院方式 医疗诊断 收集资料的时间等 7 4 6 2020 1 4病历资料内容 过去健康状况 如患病史 住院史 家族史 手术及外伤史 过敏史 婚育史等 生活状况和自理程度 如饮食 睡眠与休息 排泄 烟酒嗜好 清洁卫生 自理能力 活动方式等 8 4 6 2020 1 4病历资料内容 护理体检 包括生命体征 身高 体重 意识 瞳孔 皮肤 口腔黏膜 四肢活动度 营养状况 以及心 肺 肝 肾等的主要阳性体征 心理社会状况 如性格开朗或抑郁 多语或沉默 医学术语 情绪有无紧张 恐惧 焦虑心理 对疾病的认识或态度 对康复有无信心 对护理的要求 希望达到的健康状态 以及对病人心理造成影响的其他因素 如与亲友的关系 经济状况 工作环境等 9 4 6 2020 1 5资料采集方法 观察 护士用自己的感官 知觉来获取护理对象客观治疗的过程 10 4 6 2020 1 5资料采集方法 交谈 护士与护理对象交谈 是获取其主观资料的主要方法 11 4 6 2020 1 5资料采集方法 护理体格检查 护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料 12 4 6 2020 查阅 查阅有关资料和文献 1 5资料采集方法 13 4 6 2020 二 护理文书书写的重要性 14 4 6 2020 护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量 服务水平医疗费用药品报销的凭证 15 4 6 2020 三 护理病历书写基本规范 16 4 6 2020 内容结构 客观 真实 准确 及时 规范 17 4 6 2020 3 1体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况 如出入院 分娩 转出 转入 死亡时间 身高 体重 出入量 药物过敏史等情况 在患者住院期间体温单排列在病历首页 以便查看 18 4 6 2020 体温单记录内容 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 大便次数 体重 身高 出入量 页码等 3 1体温单 按照体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 19 4 6 2020 3 1体温单 楣栏 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 一般项目栏 日期 住院天数 手术后天数等 20 4 6 2020 3 1体温单 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 10 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月 日 如10 26 其余只填写日期 住院天数 自入院当日开始计数 连续填写至出院日 用阿拉伯数字 1 2 填写 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 21 4 6 2020 3 1体温单 生命体征绘制栏 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转院 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于x时x分 的方式表述 22 4 6 2020 3 1体温单 体温 脉搏 呼吸的记录 体温 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 每小格0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 体温不升时 可将 T不升 二字用墨蓝色笔写在35 线以下 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 脉搏 脉率用红点 表示 心率用红圈 表示 相邻的脉搏和心率分别用红线相连 记录脉搏短绌时 心率与脉率各以红线相连 在两曲线之间用红笔斜线填满呼吸 用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 应当在相应的栏目内上下交错记录 第一次呼吸应当记录在上方 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 23 4 6 2020 3 1体温单 特殊项目栏 包括血压 出入量 大便 体重 身高等需要观察和记录的内容 血压 新入院患者当日应当测量并记录血压 此后根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 记录方式 收缩压 舒张压 如 130 80 单位 毫米汞柱 mmHg 出入量 记录24小时出入总量 填入前一日栏内 不足24小时按实际时数记录 记录方式为小时数 入量 小时数 出量 入量18h 2500 出量18h 1500 24 4 6 2020 3 1体温单 小便 记录前一日24小时的小便次数或小便量 填入相应日期内 不足24小时尿量的记录方式为小时数 尿量 如8h 60 尿失禁和留置留尿管用 表示大便次数 记录患者前24小时的大便次数 无大便记为 0 灌肠记为 E 分子为灌肠后大便次数 如 2 E 表示灌肠后大便2次 大便失禁 人造肛门用 表示体重 新入院当日和每周测一次体重并记录 因病情等原因不能测体重者按具体情况记录 卧床 或 平车 25 4 6 2020 3 1体温单 身高 cm 新入院患者当日应测量身高并记录药物过敏 用黑蓝笔写药名及括号 阳性用红笔写 表示 如有过敏史应用红笔记录过敏的药物特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等 由医师填写空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 26 4 6 2020 3 2医嘱单 医嘱是医师诊查患者后 根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令 医嘱单内容 包括日期 时间 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度 用法等 各种检查 治疗 术前准备 医师签名 护士签名 27 4 6 2020 3 2医嘱单 有效时间24小时以上 注明停止时间后失效 有效时间24小时以内 一般仅执行一次 有效时间24小时以上 必要时用 注明停止时间后失效 12小时内有效 必要时用 过期未执行无效 28 4 6 2020 3 2医嘱单 医嘱处理原则 先急后缓 先执行后转录 即先执行临时医嘱 再执行长期医嘱 最后转录到医嘱记录单上 29 4 6 2020 3 3书写护理病历遵循的原则 护理病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 书写护理病历 应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 体温单绘制除外 书写时每项记录字 行之间不得留有空格 书写应当使用中文和规范医学术语 通用的外文缩写 护理病历书写应当 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 30 4 6 2020 3 3书写护理病历遵循的原则 书写护理病历 由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写 书写完毕后 必须清楚地签署自己的全名 盖章无效 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动 如特殊治疗 有创的护理操作 应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由法定代理人签字 31 4 6 2020 3 3书写护理病历遵循的原则 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 书写内容要真实 应用规范医学术语 避免使用自编缩略语 如 地米 氢可 庆大 等 楣栏填写要完整 各项内容按要求逐项填写 不得有空项 漏项 日期和时间记录 北京时间 24小时如 01 00护理病历必须严格管理 保持其准确性 完整性 真实性 应纳入病案资料一并保存 归档 32 4 6 2020 四 护理病历中常见问题 33 4 6 2020 4 1体温单常见问题 漏项血压 身高 体重 大小便等漏划频次漏填药物过敏 34 4 6 2020 4 2医嘱单常见问题 执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符 护士未予指出而是错误地执行 导致执行时间跨度大 甚至出现超医嘱前执行 护士在执行临时医嘱时 没有正确记录执行时间 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样 35 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 首次护理记录书写不完整书写内容 生命体征 入院时间 入院方式 诊断 主诉不适症状 护理查体获得的阳性体征 生活自理情况 包括异常情况和残疾 级别 医嘱饮食要求 治疗护理措施实施情况及效果 重要的告知项目 效果 36 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 缺乏连续性 及时性 完整性上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的 在以后的班次中无相关反映 只记录某一天 某一时刻的病情及护理措施 如固定的护理操作 可以总结性的书写出护理的频次及效果 每天于上午 点 下午 点给予患者膀胱冲洗 术前医嘱执行情况等无记录 直接记录于几点手术完毕返回病房 病人出现病情变化后未及时准确记录 病人病情变化用药后未做及时记录 用药后效果评价未作记录 37 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 38 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 记录语言不准确或不清楚错别字 漏字 标点符号不规范及字迹潦草 或由于关键词句的书写错误 而导致记录内容不准确 甚至错误 涂改多 尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改 给人的印象是企图改变或隐藏信息 一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣 39 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 无重点 无意义 缺乏个性化护士要根据护理级别 病情及所采取的具体护理措施书写护理记录 特别是危重患者护理记录单 应根据专科特点及患者的客观情况书写 不能千篇一律 要充分体现出个性化的护理 如 因 胎盘早剥 入院患者 记录内容未体现观察腹痛 阴道出血情况 子痫患者有嗜睡现象 未继续观察和记录患者意识情况 40 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 医护记录不相符 或记录单互相矛盾体温单体重栏内 卧床 记录中 活动自如 记录中患者吸氧 无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符 未及时修改 护理计划上有口腔护理 而护理记录却丝毫未提 还有如 医嘱上的禁食已停止 我们的计划却迟迟不停 护理记录也未体现 医嘱开具时间与护士执行时间相差大 医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据 由于医生疏忽将时间开错 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符 41 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 主观与客观混淆不清生命体征正常 血压偏高 发热 呼吸稍快 病情稳定 治疗护理欠配合等属主观资料 是病人的主观感受 必须注明 患者主诉 如 患者精神异常 这是主观判断 应把病人的异常表现真实记录 病人血压偏高 患儿发热 是主观判断 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现 输液通畅 输液每分多少滴 输液部位无红肿 夜间睡眠尚可 夜间间断或连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 可用具体数值记录 病情好转 用具体症状 体征说明 42 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 编造记录内容主要是护士责任心不强 未观察病人自行记录 如 一位胸腔闭式引流的患者 护理记录为 伤口敷料干燥固定 胸引管通畅固定 而病人诉胸闷 家属找医生后 却发现病人伤口敷料已浸染 胸腔引流袋内无液体 医生挤压引流管后 液体流出 患者症状缓解 上夜已把下夜护理记录写好 或是图省事 不巡视病房 不测量生命体征却有了病情及数据记录 43 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 通知医生未作处理如何记 病情变化与医生沟通应注意的问题 患者病情有变化时 应及时报告医生 医生有医嘱 应记录执行采取的措施 医生无医嘱 应遵医嘱继续观察 记录观察到的症状 问题 而不可以写 报告医生 未给处置 的字样 如 患者心律不齐 已通知医生 未作特殊处理 患者心律不齐 已通知医生 遵医嘱继续观察 44 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 告知患者或家属自己做的操作如记 如果是未经修饰的患者原话 则应加双引号 如记录的内容经过整理 则不加双引号 儿科很多是家长提供的资料 在写患儿病情前可以加上 家长诉 凡是病人的自我感觉需记录为 患者主诉 如 嘱患者勤翻身 防止褥疮发生 指导 协助 患者2小时翻身1次 嘱患者家属24小时留陪护 告知家属需留陪护人员 45 4 6 2020 4 3护理记录常见问题 健康教育如何记录对常规的宣教 如入院介绍 环境介绍 可简单记录 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施