卵巢囊肿案例分析

卵巢囊肿的案例分析 妇科高琳2015 11 10 目录 一 案例介绍 二 疾病简介 三 疾病分类 四 临床表现 五 常见并发症 六 护理问题 七 护理措施 八 知识拓展 瘫痪患者的护理常规胆囊患者的护理常规颅脑损伤后的表现 九 腹腔镜的护理 十 出院指导 随访 案例介绍 徐兴兰 女 51岁 患者因 发现卵巢囊肿27天 于2015 10 08门诊拟 卵巢囊肿性质待查 收治入院 查体 T36 7 P 98次 分 R 18次 分 BP 150 99mmhg 既往史 2005年于江宁医院因 子宫肌瘤 行 全子宫切除术 2011年因 蛛网膜下腔出血 于鼓楼医院行 全脑血管造影术 动脉瘤加闭术 备去骨瓣减压术 血肿清除术 2011年颅脑术后失语 下肢瘫痪 月经史 初潮年龄为13岁 经 周期 7 30天绝经年龄为41岁 生育史 2 0 2 2 子 案例介绍 妇科检查 外阴已产式 阴道畅 阴道残端未见异常 腹部可及囊性包块 大小约15cm 10cm 无压痛 实验室检查 1 妇科B超 2015 09 11 外院 提示盆腔内偏右侧探及一无回声暗区 大小约15 1 6 4 10 8cm 形态规则 壁光滑 透声好 2 双肾膀胱B超 2015 09 11 外院 双肾 膀胱未见异常 双肾输尿管上下段无明显扩张 3 肝胆胰脾B超 2015 09 11 外院 肝弥漫性病变 考虑脂肪肝 胆囊形态正常 体积不大 囊壁毛糙内可见多枚强回声光团 改变体位移动不明显 较大约1 2 0 7cm 胆总管内径正常 未见异常回声 胰腺 脾脏未见异常 案例介绍 1 初步诊断 1 卵巢囊肿2 胆囊结石 2 诊疗计划 1 一般生命体征平稳 嘱其合理休息及膳食 2 化验血常规 凝血四项 肝功能及免疫相关检查 3 择期手术 案例介绍 10 09 入院第二天 空腹血糖4 8mmol L 餐后2h6 6 7 6mmol L 夜间22 006 7mmol L 肝功常规 ALT53U L AST61U L 既往有颅脑手术史 故请消化内科 普外科 神经内外科 麻醉科 前来会诊 了解术前 术中及术后有无特殊处理 案例介绍 10 10 入院第三天 消化科会诊意见 清淡饮食 适当活动 定期复查肝功 腹部B超 复查B超提示 盆腔囊肿大小约16 5 14 5 7 4cm 固有手术指征 10 13 入院第六天 麻醉科 神经外科 普外科会诊意见 无手术禁忌 可行胆囊切除术 故拟明日行腹腔镜下卵巢囊肿切除术 术后行快速病理检查明确囊肿性质 案例介绍 10 14入院后完善相关辅助检查 于今日12 05在静脉麻醉下行 气腹腹腔镜下胆囊切除术 左侧卵巢肿瘤剥除术 术中送快速病理提示 附件囊肿 倾向于浆液性囊腺瘤 术后诊断 左卵巢浆液性囊腺瘤 胆囊结石 10 15患者术后第一天 有轻微下腹痛 留置导尿畅 肛门为排气 盆腔引流袋内有淡红色血性液体 量约125ml 继续静脉补液维持水电解质平衡 床上勤翻身利于胃肠功能恢复防治血栓形成 术后查ALT53U L AST72U L 考虑与脂肪肝有关 可继续观察 案例介绍 10 16术后第二天 肛门仍未排气 考虑与患者为偏瘫病人活动量少有关继续予静脉补液 同时予以灌肠刺激胃肠蠕动 加用乳果糖口服液口服刺激胃肠功能恢复 若仍未排气 请普外科会诊 至下午14 30患者仍未排气 患者丈夫诉患者下腹胀痛 无胃寒 发热 腹腔引流管已拔除 导尿管在位畅 听诊肠鸣音活跃 下腹压痛 反跳痛 请消化科会诊建议肛管排气 开塞露灌肠 如症状不缓解可行腹部CT检查是否存在肠梗阻 急诊行腹部B超检查腹腔未见明显扩张肠管及积液 行血糖监测结果为5 8mmol L 患者22 00左右腹胀明显 伴胀痛 肛门未排气 听诊肠鸣音活跃 急诊行腹部CT检查结肠可见扩张 其内见多发气液平面 未见明确占位性病变 诊断提示为结肠不全梗阻待排 电话联系普外科 建议行灌肠或胃肠减压 促进排气 考虑患者今日灌肠后无明显排气 嘱行经鼻胃肠减压 密切关注生命体征及下腹胀痛情况 案例介绍 10 17 术后第三天 患者今日自觉腹胀痛明显缓解 胃肠减压管内无引流液 有稀便排出 有肛门排气 继续禁食 予以静脉补液治疗维持水电解质平衡 今加人血白蛋白静滴补充蛋白治疗 继续予以抗生素预防感染治疗 10 18 术后第四天 患者昨日有多次肛门排气 今日自觉腹部胀痛感缓解排气通畅大便已排 胃肠减压管内无引流液故今日可拔除胃管 嘱患者少量半流质饮食 继续予口服四磨汤口服液及乳果糖口服液利于胃肠功能恢复 今日停用抗生素及静脉补液 拔出导尿管 案例介绍 10 19 术后第五天 患者今日无腹痛 腹胀 肛门排气畅 小便自解畅 嘱患者禁食油腻食物 嘱患者床上适当翻身 10 21 术后第七天 患者现一般情况好 无不适主诉 今日可予以出院 出院诊断 1 左卵巢浆液 粘液性囊腺瘤2 胆囊结石 疾病简介 卵巢囊肿从广义上说 可以是良性的 良恶性交界及恶性的肿瘤 其病理形态多种多样 卵巢囊肿是指卵巢的良性肿瘤 是最常见的妇科疾病 可发生于任何女性年龄 以生育期为多见 患者通常无明显症状 多在检查时偶然发现 疾病分类 1 非肿瘤性卵巢囊肿2 肿瘤性卵巢囊肿3 子宫内膜异位囊肿 巧克力囊肿 4 输卵管卵巢囊肿 临床表现 1 卵巢功能性囊肿 患者一般没有任何感觉或不适 少数人可能会有月经失调 痛经 不育等 多因其他原因就医检查时意外发现 2 炎症性卵巢囊肿 有流产或产褥病史 常有发热 下腹痛 阴道异常排液 白带异常且有味 3 卵巢巧克力囊肿 患者常有进行性加重的痛经 性交痛 不孕以及月经失调 4 如卵巢囊肿发生蒂扭转 破裂等 表现为急性腹痛 为临床就诊常见的急腹症 常见并发症 1 蒂扭转2 破裂3 感染4 恶变 问题讨论 通过对这个病人病例的学习 请谈一下该患者主要存在的护理问题 护理问题 1 疼痛2 焦虑3 腹胀4 知识缺乏5 便秘6 有皮肤完整性受损的危险 护理措施 1 指导患者腹痛时采取舒适的卧位 密切观察腹痛的性质 部位 发现异常 及时报告医师 2 及时向病人介绍病区环境 主管医师 责任护士 对病人提出的疑问给予明确 有效的答复 与病人多交谈 及时了解病人的心理状况 3 鼓励病人进行床上翻身 尽早下床活动 促进肠蠕动 4 讲解卵巢囊肿的有关知识及治疗效果 帮助病人及家属正确认识疾病 5 肛门排气后 指导患者多饮水 多食新鲜水果 含粗纤维多的蔬菜 适当活动 6 保持床单位干净 平整 皮肤清洁干燥 指导其翻身 按摩受压部位 腹腔镜的护理 术前 术前护理 1 对病人做好解释工作及心理护理 消除思想顾虑 2 手术前一日沐浴更衣 备皮特别注意脐部的清洁 勿损伤皮肤 备皮范围 上至剑突 下至大腿上1 3及外阴部 两侧到腋中线 3 阴道流血者 及时更换卫生巾 注意保持外阴清洁 腹痛者要卧床休息 勿按压下腹部 4 手术前一餐给流质饮食 如稀饭等易消化的食物 手术前8小时禁食水 5 手术日晨了解病人情况 有无月经来潮等不适宜手术的情况 如有异常及时通知医生 6 手术日晨准备好病历 腹带等 交手术室护士 7 入手术室前请更换好病员服 戴好碗带 将贵重物品 首饰交由家人保管 术后护理 术后护理1 护士接待及安置病人 向医生了解手术情况 2 执行麻醉术后护理常规 3 平卧6 8小时不要枕枕头 去枕平卧头偏向一侧 防止呕吐物误吸及腰麻后头疼 4 禁食6 8小时后按医嘱予流质饮食 禁奶糖豆制品 根据肠蠕动恢复情况给半流质或普食 5 留置导尿管 保持尿管通畅 观察尿量及性质 如发现尿少或血尿 应及时通知医生并处理 拔出尿管后 鼓励病人多饮水 2小时左右解第一次小便 6 注意腹部切口有无渗血 如有引流管者 应观察引流是否通畅 渗血时及时更换敷料 瘫痪患者的护理常规 1 饮食护理1 给予高热量 高蛋白 富含纤维素的食物 易引起肠胀气及不易消化的食物尽量少食 避免辛辣刺激食物 戒烟酒 多饮水 2 偏瘫患者应健侧卧位进食 以流质或糊状食物为宜 2 休息与活动1 生命体征平稳后尽早行康复治疗 加强主动与被动功能锻炼 2 保持瘫痪肢体功能位并定时行肢体按摩 必要时行肢体气压治疗 防深静脉血栓形成 3 药物治疗护理遵医嘱用药 观察药物的作用和副作用 4 观察要点1 生命体征变化 如发现胸闷 紫绀 呼吸减弱 应立即给氧 并通知医生 做好抢救准备 2 肢体活动情况 皮肤粘膜有无压疮 感染等 3 大小便情况 4 并发症 呼吸道感染 泌尿道感染 压疮 深静脉血栓 肺栓塞等 5 其他1 应积极稳定患者情绪 做好心理护理 2 保持床单元清洁 干燥 平整 必要时q1 2h翻身 拍背 按需吸痰 胆囊患者的护理常规 术前护理1 执行胆道疾病术前护理常规 2 说明手术的目的 优越性 取得患者合作 3 术前一日晚灌肠一次 4 术前12小时禁食 4小时禁饮 术后护理1 执行胆道疾病术后护理常规 2 体位与活动全麻清醒血压平稳后取半卧位 引流管拔除后取舒适体位 术后指导并协助患者床上活动 生命体征平稳后协助患者早期下床活动 3 饮食指导术后禁食6小时 根据医嘱指导患者进食清淡饮食 术后24小时内以无脂流质 半流质为主 逐渐过渡至低脂饮食 4 并发症的观察与护理 胆瘘监测生命体征 腹部体征和引流情况 若患者出现发热 腹胀和腹痛等腹膜炎表现 或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样 常提示胆瘘 及时联系医师 配合处理 出血监测生命体征 腹部体征和引流情况 若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多 每小时超过100ml 持续3小时以上 或患者出现腹胀 腹围增大 伴面色苍白 脉搏细数 血压下降 提示可能腹腔内出血 立即报告医师 配合急救 高碳酸血症的护理表现为呼吸浅慢 PaCO2升高 肩背部不适 为避免高碳酸血症的发生 LC术后常规予低流量吸氧 鼓励患者深呼吸 有效咳嗽 促进体内CO2排出 健康教育及出院指导 1 饮食 出院后继续保持清淡易消化低脂饮食3月 不可进食油腻食品 禁油煎 油炸 过硬食物 以蒸 煮 炖为主 含胆固醇过高的食物如鱼籽 脑髓 动物内脏 蛋黄应少吃 禁食各种酒类和辛辣 刺激的调味品 1月内禁食高脂牛奶 豆浆等不消化及易产气食物 注意少食多餐 一餐食量不宜过饱 逐渐过渡到正常饮食 多食蔬菜 水果 多饮水 2 活动 出院后适量活动 注意劳逸结合 进行适当的锻炼 如慢跑 打太极 散步等 3个月内避免剧烈活动 不可到人员过多的地方 防止撞伤切口 注意保持心情舒畅 避免发怒 焦虑 忧郁等不良情绪的影响 如有不适 腹痛 腹胀等 及时就诊 颅脑损伤后的各个表现 大脑 1 皮质 1 额叶 与中央沟平行的中央前沟 之间的中央前回 支持对侧的随意运动 中央前回下部为颅神经 中部支配颈部和上肢 上部支配对侧躯干和下肢 该部位损害引起 局限性癫痫 中央前回毁坏性损伤引起中枢性单瘫 额中回后部 侧视中枢 损害引起不能向对侧注视 优势半球额下回后部 运动语言中枢 损害引起运动性失语 优势半球额中回下部 书写中枢 损害引起书写障碍 常与运动性失常同在 额叶前部 额桥小脑束发源地 损害引起对侧肢体共济失调 瘫痪时没有 额嵴 参与精神活动 双侧病变引起精神障碍 反应迟钝 所以 额叶损伤通常出现 a 局限性癫痫 b 中枢性单瘫 C 侧视麻痹 d 运动性失语 额中回后部 或书写不能 e 共济失调 对侧 f 精神障碍 额叶前部 顶叶 中央后回 皮质感觉中枢 管理对侧躯干 损害引起局限性感觉性癫痫 体感性发作 毁坏性病变引起对侧相应部位感觉障碍 皮质性 以精细感觉障碍为主 角回 阅读中枢 在优势半球引起失读症 命名性失语 缘上回 运动中枢 损伤引起失语症 非优势半球病变引起体像障碍 病觉缺失 自体认识不能 顶叶深部损害引起下象限盲 顶叶损伤通常表现为 A 下象限盲B 体像障碍C 失用症D 失读 命名性失语E 对侧相应部位感觉障碍F 体感性癫痫发作 颞叶 优势半球颞上叶后回 感觉性语言中枢 损伤引起感觉性失语 内侧面海马沟附近有刺激性病变时可引起发作性幻嗅 继而出现癫痫运动性发作 即沟回发作 颞叶深部损害引起上象限盲 双侧颞叶损伤引起严重记忆缺损 一侧颞叶上回后部中枢受损常无听觉障碍 或双耳听力轻度减退 综上所述颞叶损伤引起 A 感觉性失语B沟回发作C上象限盲D记忆障碍 枕叶 刺激性病变引起幻视 毁坏性病变引起对侧偏盲 中央视野保留 左侧顶枕区损伤可引起视觉失认 内囊 损伤引起 对侧三偏症 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 基底层 损伤引起不自主运动及肌张力改变 间脑 1 丘脑 损伤引起感觉过敏 2 下丘脑 损伤