伤寒副伤寒个案调查表.doc

伤寒和副伤寒病人个案调查表 病例编号 1.一般情况1.1姓名：_1.2身份证号码： 1.3出生日期：_年_月_日 （如出生日期不详，实足年龄_岁_月_天 1.4性别： （1）男 （2）女 ； 1.5职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民（13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他_1.6文化程度（1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学及以上 （6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位： _镇（街道）_村（社区）_联系电话_ 1.8家长或监护人姓名：_1.9病人属于 （1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （5）港澳台 （6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例 1.11发病日期：_年_月_日 1.12初诊日期：_年_月_日 1.13初诊单位：_ 1.14初诊病名：_1.15确诊日期：_年_月_日 1.16确诊单位：_1.17入院日期：_年_月_日 1.18住院单位：_1.19出院日期：_年_月_日 1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）_2.主要临床表现2.1发热：有 无 不详 2.2热型：稽留 弛张 间歇 不规则 不详 2.3体温最高：_ 2.4食欲不振： 有 无 不详 2.5恶心呕吐：有 无 不详 2.6腹部不适： 有 无 不详 2.7腹泻： 有 无 不详 2.8头痛晕眩： 有 无 不详 2.9表情淡漠：有 无 不详 2.10鼻衄： 有 无 不详 2.11相对缓脉：有 无 不详 2.12脉搏：_次/分 2.13肝肿大： 有 无 不详 2.14脾肿大： 有 无 不详 2.15玫瑰疹： 有 无 不详 2.16出疹日期：_年_月_日3 流行病学调查3.1饮用水源：自来水集中式供水自备井水河水塘水溪水山泉水其他 3.2饮水消毒：有 无 3.3饮生水史： 有 无 3.4外出饮食史：有（店名）：_无 3.5不洁饮食史：有 无 食品名称_ 食用量_3.6聚餐史：有 无 聚餐时间_年_月_日 聚餐地_ 聚餐人数_人3.7家庭居住面积_M2 ,居住人数_人；学校或单位宿舍_M2，同宿舍_人3.8周围环境卫生：整洁 一般 差 3.9苍蝇：有（每视野_只） 无 3.10厕所类型：直排 三格式 其他 3.11病前20天内外出史：有（外出地点_） 无 3.12病人接触史：有 无 3.13接触方式：同家庭 邻居来往 同班级 同工作 同餐 同玩 护理病人 其他 4.实验室检查结果（包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等）项 目送 检 日 期结 果5.疫点处理情况5.1密切接触者人数_人 5.2一般接触者人数_人 5.3采样送检人数_人 5.4预防服药人数_人 5.5病家总人数_人 5.6其中发病人数_人 5.7病人隔离 有 无 5.8隔离地点 住院家中单位或学校 5.9病人吐泻地点及时间，吐泻物倾倒场所及时间住室消毒：