原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择

骨质疏松症诊断和质量控制标准 原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 骨质疏松药物治疗目标原则a 主要目标 降低骨质疏松性骨折风险 预防首次和再次骨折 具体目标 减缓 改善 矫治 导致骨松性骨折的风险因素 1 低骨量 骨量低下 骨松改变 2 异常骨代谢 异常转换状态 3 有关导致骨量和骨质量的危险因素 固有 非固有 4 多病共治 共管观念 骨质疏松药物治疗目标原则b 药物治疗能消除首次和再次骨折 只能降低 不能消除降低首次和再次骨折药物治疗三注意1 积极矫正异常骨丢失 包括伴发其他疾病和用药所致 2 积极缓解骨松及骨折后不适症状3 尽可能缩减残疾程度 保护好残存功能最大限度的发挥 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 治疗对象的选择原则a 确诊骨松患者 BMD 2 5 骨折骨量低下患者 BMD 2 5 1 0 1项以上CRF 骨折无BMD测定时 1 已发生过脆性骨折 2 OSTA筛选为 高风险 3 FRAX工具计算 髋部骨折概率 3 任何重要骨松性骨折概率 20 药物治疗的个体化原则 原发性骨质疏松症诊治指南 2011版 CJOBMR 2011 4 2 17 治疗对象的选择原则b 主要国家间指南认识差异1 骨密度治疗阈值界定差异 T score 3 012 骨折风险评估差异 高 中 低风险界定2工具评估 OSTA使用与否3 FRAX评估治疗阈值差异 按年龄或国家区分阈值350岁 8 80岁 30 1 BriotKetal 2012updateofFrenchguidelines JointBoneSpine 2012 79 3o4 3132 PapaioannouAetal CMAJ 2010 182 17 1864 18733 KanisJAetal NOGGOsteoporosInt 2008 19 1395 1408 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 药物种类范围选择原则a 总原则 安全 有效 使用方便 医保范围应用原则 1 询证医学证据 级别 2 权威学术机构指南的认可 3 尽可能有行政当局的认可和批准 4 未批准应不妨碍科学性应用 药物种类范围选择原则b 我国FDA批准治疗骨质疏松症药物双磷酸盐类 阿伦 依替 伊班 利噻 唑来降钙素类 鲑鱼 鳗鱼雌激素类4 甲状旁腺激素选择性雌激素受体调节剂锶盐活性VDVK植物雌激素中药 SFDA批准 原发性骨质疏松症诊治指南 2011版 CJOBMR 2011 4 2 17 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 选择依据 有效 证据水平 安全 使用方便 医保范围 1 一线或优选药物2 二线或次选药物3 特殊选择药物 药物单个应用的选择原则a 单个药物应用的选择原则b 一线或优选药物一线或优选药物 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠更换选择 顺应性差或胃肠道不能耐受静注唑来膦酸或二线药物 药物单个应用的选择原则c 二线或次选药物相关药物 伊班膦酸钠依替膦酸钠SERMs锶盐维生素K AVD等D等 药物单个应用的选择原则d 特殊选择药物甲状旁腺激素制剂PTH1 34 特立帕肽 抗RANKL抗体Denosumba雌激素鲑鱼降钙素 ModifiedfromMarcusR etal EndocrRev200223 16 37 withpermission Copyright2002 TheEndocrineSociety Alendronate5 10mgPrevalentVFx Alendronate5 10mgNoPrevalentVFx Risedronate5mgNorthAmerican Risedronate5mgMultinational Raloxifene60mgPrevalentVFx Raloxifene60mgNoPrevalentVFx NasalCalcitonin200IU 发生椎体骨折相对风险 腰椎BMD Mean ChangefromPlacebo Teriparatide20 g Ibandronate2 5mg StrontiumRanelate ZoledronicAcid 不同药物对BMD和降低椎体骨折风险效用 发生非椎体骨折相对风险 ModifiedfromMarcusR etal EndocrRev 200223 16 37 withpermission Copyright2002 TheEndocrineSociety 不同药物对降低非椎体骨折风险效用 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 疗程选择原则 药物疗程选择依据 骨质疏松症病理生理特点按各药物自身的特点 实验和临床 a 药物起效 维持 消失时间b 达到最大效益和维护目标所需的剂量和时间 临床证据 达到最佳疗效目标又是不良反应最小或最少的时间 各类药物的推荐疗程 以疗效确定疗程较明确 双膦酸盐一般3年 5年以不良反应问题确定疗程 降钙素一疗程 3个月PTH 特立帕肽 24个月尚无明确疗程限定雌激素 5年为宜SERM锶盐 3年为宜 治疗目标原则治疗对象的选择原则药物种类范围选择原则药物单个应用的选择原则疗程选择原则联合和序贯治疗方案选择原则 目录 联合和序贯治疗方案选择原则 基础治疗 包括适量补充钙剂和维生素D 应贯穿整个治疗过程不推荐 同时联合应用同一作用机制的抗骨松药PTH BPS先后序