精选总结-2018COPD急性加重期

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理查房 王仁莉 1 主讲人 王仁莉指导人 赵晓杰参加人员 任俊 黄静 耿蓓蓓 赵莉莉 郭丽 卫文娟 凌静 王仁莉时间 2018年01月22日 2 学习目标 一 COPD急性加重期的相关知识1 COPD急性加重期的概念2 COPD急性加重期临床表现3 COPD急性加重期治疗要点二 病例1 现病史 既往史2 目前的状况及治疗 三 主要的护理内容1 护理诊断2 护理措施3 护理目标 3 查房流程 查房目的病史介绍护理诊断及问题护理措施护理评价课后提问 4 ICU护理查房病区图片 5 查房目的 学习COPD急性加重期的相关知识了解COPD急性加重期病人的相关护理讨论疾病护理措施是否全面 得当 6 病历回顾姓名 汪云霞性别 女年龄 89岁民族 汉族代入院原因 反复咳嗽咳痰喘8余年 再发加重三天入院 7 诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期2 呼吸衰竭 2型 3 肺性脑病 病史汇报 8 现病史 患者8年前受凉后开始出现咳嗽 咳黄痰 气喘症状 偶有畏寒发热 以后每年发病多次 以冬春季节发病多 常因受凉诱发 每年持续 个月以上 经治疗或者气候变暖后缓解 但仍每年发病 近年来患者上诉症状加重 伴静坐休息时喘累 3天前 患者受凉后上诉症状再发并加重 咳黄白色黏痰 痰量较前明显增加 感心慌 气促 今晨出现意识障碍 家人急送我科 我科以慢性阻塞性肺疾病急性加重期和呼吸衰竭 2型 收住我科 病史汇报 9 现病史 患者有高血压病史 年 最高血压达 110 院外间断口服降压药 近期未口服 未正规监测血压 病史汇报 10 既往史 患者既往体质差 个人史 生于本地 否认异地及疫区居留史 无不良嗜好 病史汇报 11 反复咳嗽咳痰喘8余年 加重3天伴意识不清入院 来时呈模糊状态 氧饱和度63 双瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 口唇紫绀明显 双下肢无明显水肿 呼吸运动浅快 双肺呼吸音低 入科血糖7 0mmol l 血气分析提示PH7 206 二氧化碳分压113 9mmHg 氧分压28mmHg 入科情况汇报 12 患者意识模糊 呼吸急促 平车推入病房生命体征 T37 0 P115次 分R19次 分BP118 80mmHg无疼痛基本生理 饮食差 二便正常绝对卧床休息家人心理及精神状态 知晓疾病 能积极配合治疗 护理评估 13 发育正常 营养中等 正力体型 查体不合作 双下肢无明显水肿 其他均无异常 体格检查 14 2017 03 29我院心电图提示 多源性房性心动过速 T波改变 肺部CT示 双侧胸腔积液头颅CT示 双侧基底节及双侧脑室旁腔隙性脑梗塞 辅助检查 15 01月15日 血气分析 呼吸机辅助呼吸 提示PH7 206 二氧化碳分压113 9mmHg 氧分压28mmHg 急诊血常规 超敏CRP快检 超敏C反应蛋白 29 4mg L 白细胞 8 9510 9 L 血红蛋白 128g L 红细胞压积 33 40 中性粒细胞百分比 92 7 氯95 30mmol l糖化血红蛋白68 30mmol l凝血及尿常规无异常 辅助检查 16 辅助检查图片 17 辅助检查图片 18 辅助检查图片 19 按呼吸科护理常规特级护理 病危禁饮食保持呼吸道通畅呼吸机辅助呼吸持续心电 血压 血氧饱和度监测血氧饱和度监测q4h血糖 主要治疗措施 20 目前主要治疗方案 稳定血压 血糖 心率等生命体征呼吸机辅助呼吸抗感染 抗凝 降糖营养脑神经 促醒化痰 护胃 降压 21 护理目标 1 患者可以有效自主呼吸 可以脱机2 患者能保持呼吸道通畅 可自行咳痰3 升压药物可以减量或撤除 患者血压可以维持在正常范围4 患者出入量达到平衡5 患者腹泻得到缓解6 患者可逐步恢复自理能力7 患者病情得到改善 家属能主动配合治疗8 未发生心跳呼吸骤停 22 P1气体交换受损 与气道阻塞 通气不足有关P2清理呼吸道低效 与痰液粘稠 咳痰无力有关P3生活自理能力下降与心电监护连线牵扯 喘累有关P4睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁 呼吸不畅有关P5活动无耐力 与肺功能减退有关P6跌倒与受伤的危险 与高血压 腿脚无力有关P7知识缺乏 缺乏疾病相关健康知识P8焦虑 与担心预后情况不好有关 护理诊断及措施 23 护理目标 病人一周后能脱机并能进行有效呼吸 气喘症状缓解功能锻炼 缩唇呼吸 腹式呼吸 护理措施 1 使用呼吸机辅助呼吸2 休息与活动 给予高坡卧位 责任护士严密监护 及做好日常生活护理 3 环境 保持合适温湿度 22 24 增加被褥 注意保暖 4 病情观察 观察咳嗽 咳痰 痰量与痰液性状的观察 呼吸困难程度 5 用药护理 遵医嘱使用抗生素 止喘和祛痰药 并注意观察疗效及不良反应 护理评价 患者5天后能进行有效呼吸 气喘症状得到改善 P1气体交换受损与气道阻塞 通气不足有关 24 护理目标 病人7天后能有效排痰护理措施 1 保持其呼吸道通畅 指导其深呼吸和有效咳嗽 指导病人每2 4小时定时进行数次随意的深呼吸 在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽 促使分泌物从远端气道随气流移向大气道 2 指导病人少量多次饮水 进水量在1500ml 2000ml 日 3 病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况 包括痰的颜色 性状 量 以及咳痰是否顺畅 4 用药护理 遵医嘱使用止咳 化痰药物 观察药物的疗效及不良反应 5 定时巡视病房 加强翻身 叩背 护理评价 患者7天后能有效排痰 可自主卧位 P2清理呼吸道低效与痰液粘稠 咳痰无力有关 25 护理目标 病人7天后自己吃饭 下床上厕所护理措施 1 留取陪伴 不能单独留病人一个人在床上 2 简单生活用品放在床头柜上面 如餐巾纸 水杯 方便卧床时拿取 3 大小便器放在床下 指导患者及家属床上大小便 5 会阴部及时清洗 保持会阴部干净 干燥 护理评价 患者睡眠得到改善 病人夜间睡眠时间比入院时有所增加 P3生活自理能力下降与心电监护连线牵扯 喘累有关 26 护理目标 病人睡眠时间较前增加护理措施 1 评估具体原因 睡眠型态 如入睡困难 易醒等 监测具体睡眠时数 2 减少影响病人睡眠的相关因素 使用镇咳止喘药物 及时妥善处理好排泄问题 3 减少白天的睡眠 夜间病人睡眠时 除必要的观察和操作外 不宜干扰病人睡眠 4 保证病人的舒适 知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理 5 减少睡眠的潜在损伤因素 如加床栏 观察导管情况 解除病人恐惧 6 心理护理 通过进行有针对性的心理护理 减轻病人的焦虑 恐惧 抑郁 及兴奋程度 从而改善病人的睡眠 护理评价 患者睡眠得到改善 病人夜间睡眠时间比入院时有所增加 P4睡眠形态紊乱与夜间咳嗽频繁 呼吸不畅有关 27 护理目标 病人活动耐力逐渐提高 能进行基本自主活动护理措施 1 休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复 在心肺功能失代偿期 应绝对卧床休息 协助取舒适体位 以减少机体的耗氧量 鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力 2 减少体力消耗 指导取既利于气体交换又省力的姿势 卧位时抬高床头 10 20 并略抬床尾 20 30 使下肢关节轻度屈曲 3 病情观察 观察病生命体征 意识 有无发绀和呼吸困难 观察病人有无头痛 烦躁不安 神志改变等肺性脑病的表现 护理评价 患者能进行基本的自主活动 一周后能下床扶着入厕 P5活动无耐力与心肺活功能减退有关 28 护理目标 在住院期间无跌倒不良事件发生护理措施 1 遵医嘱正确服用口服药2 指导其卧床期间加强肢体功能锻炼3 嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同护理评价 暂无跌倒发生 P6跌倒与受伤的危险与头痛 头晕有关 29 护理目标 让患者能了解COPD的相关基本知识护理措施 1 讲解COPD相关基本知识 帮助寻找引起疾病复发加重的原因 如 受寒 受凉 感染 大气污染 疲劳过度等 尽量避开致病这些因素 指导安排生活起居 2 功能锻炼如缩唇呼吸 护理评价 1 患者及家属了解疾病相关知识学会了 2 家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法 3 家属学会了为患者叩击排痰 P7知识缺乏与缺乏正确疾病的相关基本知识有关 30 护理目标 缓解患者焦虑情绪护理措施 1 医务人员应提供良好的心理支持 消除患者紧张情绪 使其产生信任和安全感 满足病人所需 2 做好医患沟通 解释预后 关心病人 护理评价 患者现在焦虑减轻 P8焦虑与担心预后情况不好有关 31 管道的护理 气道的管理1 予患者床头抬高30度 2 保持气管插管通畅 妥善固定 防止脱落 3 严格无菌操作 吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP 每次吸痰时间小于15秒 做到有效吸痰 按需吸痰 4 加强气道湿化 呼吸机湿化器温度控制在36 左右 并予0 45 氯化钠注射液适时气道湿化 5 每班检测气囊压力 25 35cmH2O 6 及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水 以防流入患者气道 32 管道的护理 尿管的护理1 妥善固定 防止脱落 2 保持引流通畅 避免受压 3 每日会阴护理3次 每周更换尿袋 每两周更换尿管 4 尿袋的位置不能高于膀胱 以免尿液返流 5 观察尿液情况 准确记录 6 做好尿管和尿袋的各项标识 33 基础护理 1 体温升高和不升的护理 严密监测体温变化 以及时发现体温变化 严格执行无菌操作 体温过高时 遵医嘱予患者物理降温 如冰袋 退热贴等 体温不升时 予患者加盖棉被 调节病室温度 遵医嘱予电热毯保暖 患者汗多时予及时擦干 更换衣物 2 皮肤护理 患者NORTON评分15分 每周评分一次并采取相应的措施 予卧气垫床 每2小时翻身拍背一次 保持床单元的清洁 干燥 每日温水擦浴3次 骨隆突处垫软枕 防压疮垫 必要时贴美皮康 3 生活护理 做好手卫生 口腔护理每4小时一次 会阴护理3次 日 预防感染 4 腹泻的护理 观察大便色 质 量和肛周皮肤情况 及时更换造瘘袋 5 中医护理 遵医嘱与患者行耳穴埋籽 穴位 心 脑干 皮质下 注意定期更换王不留行籽 34 1 心理指导 护士要多与病人沟通 安慰病人 帮助病人了解疾病的过程 提高应对能力 增强自信心 培养病人的生活情趣 分散病人的注意力 以消除焦虑 缓解压力 积极协助病人取得家庭和社会的支持 增强病人战胜疾病的信心 缓解其焦虑急躁情绪 比如 握着病人的手和病人亲切交流等 2 疾病知识 指导向病人及家属解释本病的发生 发展过程及导致疾病加重的因素 告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施 嘱病人注意防寒 保暖 防治各种呼吸道感染 改善环境卫生 加强劳动保护 避免烟雾 粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响 在呼吸道传染病流行期间 尽量少去公共场所 健康教育 35 3 饮食指导 给予高热量 高蛋白 高维生素的饮食 正餐进食量不足时 应安排少量多餐 避免在餐前和进餐时过多饮水 餐后避免平卧 有利于消化 腹胀的病人应进软食 细嚼慢咽 避免进食产气食物 如汽水 啤酒 豆类 马铃薯和胡萝卜等 避免易引起便秘的食物 如油腻食物 干果 坚果等 4 康复锻炼指导 病人心肺功能和体力情况欠佳 为病人制定康复锻炼计划 如慢跑 打太极拳等 提高机体抵抗力 每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼 以改善通气和增加有效呼吸 鼓励病人进行耐寒锻炼 如冷水洗脸 洗鼻等 教会病人及家属判断呼吸困难的程度 合理安排日常生活 健康教育 36 健康教育 5 呼吸功能锻炼 1 腹式呼吸锻炼 病人取立位 体弱者亦可取坐位或半卧位 左右手分别放在腹部和胸前 吸气时用鼻吸入 尽量挺腹 呼气时用口呼出 同时收缩腹部 胸廓保持最小活动幅度 缓呼深吸 每分钟7 8次 每次10 20min 每日2次 反复训练 37 健康教育 2 呼吸功能锻炼缩唇呼吸锻炼 用鼻吸气用口呼气 缩唇呈吹口哨样 吸与呼时间之比为1 2或1 3 38 心理护理 1 主动与患者家属沟通 及时反馈患者病情 治疗及护理 促其配合 2 了解患者家庭情况 从情感和生活上给予帮助和支持 39 效果评价 目前护理措施已实施 护理问题已基本解决 无相关危象因素发生 病人及家属情绪稳定 积极配合治疗与护理 对疾病知识部分了解 病情有所好转 40 下面我们来学习下COPD加重期的相关知识学习 41 ICU护理查房知识讲座 42 什么是COPD急性加重期 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD 是指疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 43 AECOPD最新定义的发展过程 1987年加拿大学者Anthonisen 3 首先提出的AECOPD定义为具有下列一项主要症状 即呼吸困难 痰量增加和咳脓性痰 并伴有下列一项以上次要症状 在过去5天内有上呼吸道感染 胸闷 流涕 无原因的发热 喘息加重 呼吸次数和心率比平时增加20 以上 2004年美国胸科学会 ATS 和欧洲呼吸病学会 ERS 的COPD共识报告将AECOPD定义为 COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化 超出平时的正常变化范围 并需要调整原治疗方案 4 也有一些作者提出AECOPD的定义为咳嗽 咳痰 喘息 呼吸困难或胸闷症状存在2个以上加重 并持续3天以上 2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球创议 GOLD 中将AECOPD定义为 5 COPD患者自然病程中发生的一个事件 其特征为患者原有的呼吸困难 咳嗽和 或咳痰症状超出日常的变化范围 呈急性起病并需改变原来的规则用药治疗 44 我国2007年修订的 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 中AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础COPD的常规用药者 通常在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 6 目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准 至少具有以下3项中的2项即可诊断 气促加重 痰量增加 痰变脓性 45 AECOPD的分级 AECOPD严重度的评估应根据患者加重前的用药史 合并疾病 症状 体检 动脉血气和其他实验室检查等综合评定 特别需要了解患者的气促 咳嗽 痰量 痰色和日间活动受限频度和发作时的严重度 ATS ERS2004年的共识报告定为 级 轻中度 可在家治疗 级 中 重度 需住院治疗 级 重度 出现急性呼吸衰竭 需入住ICU 2007年美国胸科学会年会 ATS 上欧美专家达成新的共识 认为AECOPD的分级为 轻度 呼吸症状加重 患者可以通过增加药物来控制 中度 需要全身激素和 或抗生素治疗 重度 急性加重 需住院或急诊治疗 2006年版GOLD中拟定了AECOPD患者的住院指征 1 症状明显加重 如突然发生静息时呼吸困难 2 COPD基础病情严重 3 出现新的体征 如紫绀 外周性水肿 4 加重时初始药物治疗无效 5 出现明显的合并症 6 急性加重频繁 7 新发生心律失常 8 诊断不明 9 高龄患者 10 缺乏必要的家庭照料 46 2020 4 6 47 症状1 咳嗽 常为长期慢性咳嗽 部分患者在早晚咳嗽明显 2 咳痰 常为白色粘痰 合并感染时有脓痰 3 气短 劳力性气促 进行性加重 4 喘息 部分患者有喘息的表现 47 2020 4 6 48 体征早期可不明显 通常可有桶状胸 肺界移动度下降 叩诊过清音 肺泡呼吸音降低 呼气延长 可有湿罗音 少数患者有干罗音 当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征 48 2020 4 6 49 X线征象1 慢性支气管炎的表现 如肺纹理增多 紊乱 合并急性感染时出现斑片状影等 2 肺气肿的表现 如肺容量增大 肋间隙增宽 肋骨走向变平 肺野透亮度和胸骨后透亮区增加 横膈低平 心影狭长等 3 肺心病的表现 肺动脉圆锥膨隆 右下肺动脉干增宽 外周肺野的周围血管纹理减少 纤细 右心增大等 49 2020 4 6 50 肺功能改变1 呼气气流阻塞 FEV1 FVC 40 诊断为肺气肿 功能残气量 FRC 和残气容积 RV 增加 肺活量下降 RV TLC增大 4 DLCO下降 5 动脉血气 合并呼吸衰竭时 早期出现轻至中度低氧血症 随病情进展出现高碳酸血症 50 2020 4 6 51 51 2020 4 6 52 一 COPD加重期的治疗 一 确定COPD加重的原因1 感染病毒感染 细菌感染 2 吸入环境刺激物 3 药物治疗中断 4 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺血栓栓塞症 心律失常等 52 2020 4 6 53 二 诊断和严重性评价COPD加重的主要症状是气促加重 常伴有喘息 胸闷 咳嗽加剧 痰量增加 痰液颜色和 或 粘度改变以及发热等 此外亦可出现全身不适 失眠 嗜睡 疲乏 抑郁和精神紊乱等症状 当患者出现运动耐力下降 发热和 或 胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆 痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染 53 2020 4 6 54 AECOPD分类及治疗 54 2020 4 6 55 院外治疗对于COPD加重早期 病情较轻的患者可以在院外治疗 但需特别注意病情变化 及时决定送医院治疗的时间 55 2020 4 6 56 住院治疗指征1 症状明显加重 如突然出现静息时呼吸困难2 出现新的症状 如发绀 外周水肿 3 原有治疗方案失败4 有严重并发症5 新近发生心律失常6 诊断不明确7 年老患者出现病情加重8 院外治疗不力或条件欠佳9 曾经有发生危重发作的病史 56 2020 4 6 57 收入ICU的指征1 严重呼吸困难 且对初始治疗反应不佳 2 精神紊乱 嗜睡