工伤认定申请书范文

工伤认定申请书范文 工伤认定申请书范文篇一:工伤鉴定申请书样本想学法律?找律师?请上工伤鉴定申请书样本工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:蝇XXX工伤认定时间:诛XX年XX月XX日疗请求事项:请求依法通认定申请人在(稚时间)受伤为工伤。 事牙实与理由:申请人丙是公司职工,于智年月签订早劳动合同(建立劳动关恬系),在岗位工作沂。 在年月瑰日上班时间,在地点发哀生工作事故,致使开申请人部位受到严护重伤害。 申请人受伤后乔,在市医院治诉疗,诊断为,现已绎住院治疗个月,花稻费医药费元。 明据据工伤保险条例觉及工伤认定办法之宇规定,特申请劳动部门盂对申请人受伤一事进行踊调查核实,并依法认定糖本人此次受伤为工伤。 撩此致县(市)劳动伸和社会保障局附:相关旭证据材料有法律问耀题,上法律快车/re外type/zoom/仅5e155700e2套bd960591c6酥7723?pn=2x监=0y=1275ra梳ww=168rawh陨=44o=png_6嚼_0_0_135_1芋148_126_36印_type=pic茵aimh=44md5杂sum=cf9fb1棠53c6056763没9573a67a38耸2a8ce7sign十=7363b2f7c劲czoom=png=规8004-jpg=0底-0target=忘_blank点弧此查看申请人(签字)氯:年铀月日有法律问题,除上法律快车:摇/篇二:样本-工刁伤认定申请表填报说明锚1.钢笔或签字笔填写套,字体工整清楚。 儒2.申请人为用人单位绚或工会组织的,在名称彦处加盖公章。 3.耍事业单位职工填写职业彰类别,企业职工填写工霸作岗位(或工种)类别牢。 4.伤害部位一栏填楚写受伤的具体部位。 悠5.诊断时间一栏,糜职业病者,按职业病确旦诊时间填写;受伤或死嘱亡的,按初诊时间填写约。 6.职业病名称疏按照职业病诊断证明书挺或者职业病诊断鉴定书讣填写,接触职业病危害朴时间按实际接触时间填种写。 不是职业病的不填允。 7.受伤害经过梳简述,应写清事故时间惩、地点,当时所从事的犹工作,受伤害的原因以渴及伤害部位和程度。 绍职业病患者应写清在趣何单位从事何种有害作芝业,起止时间,确诊结估果。 属于下列情况应提垄供相关的证明材料:批 (1)因履行工作职丝责受到暴力伤害的,提栈交公安机关或人民法院移的判决书或其他有效证阴明。 (2)由于机朋动车事故引起的伤亡事味故提出工伤认定的,提研交公安交通管理等部门理的责任认定书或其他有燥效证明。 (3)因讽工外出期间,由于工作眼原因受到伤害的,提交府公安部门证明或其他证赃明;发生事故下落不明搪的,认定因工死亡提交粱人民法院宣告死亡的结段论。 (4)在工作忻时间和工作岗位,突发洋疾病死亡或者在48小由时之内经抢救无效死亡钞的,提交医疗机构的抢睛救和死亡证明。 (恰5)属于抢险救灾等维峙护国家利益、公众利益靛活动中受到伤害的,按炬照法律法规规定,提交啥有效证明。 (6)背属于因战、因公负伤致驳残的转业、复员军人,努旧伤复发的,提交革旭命伤残军人证及医疗柳机构对旧伤复发的诊断拧证明。 对因特殊情况,薛无法提供相关证明材料杭的,应书面说明情况。 颧8.受伤害职工或湖亲属意见栏应写明是否遗同意申请工伤认定,以瞥上所填内容是否真实。 胜9.用人单位意见栏,四单位应签署是否同意申聪请工伤,所填情况是否蒜属实,法定代表人签字青并加盖单位公章。 诽10.劳动和社会保障离行政部门审查资料和受饱理意见栏应填写补正材蛮料的情况,是否受理的模意见。 编号:工伤认定肋申请表申请人:浙江省鞭湖州市XXXX有限公车司受伤害职工:沈XX密申请人与受伤害职工关俗系:劳动关系申请荚人地址:浙江省湖州市诚吴兴区XX镇XX路X什号邮政编码:3130类00联系电话:057司2-XXXXXX填表炳日期:XXXX年X月诌XX日劳动和社会保障孵部制篇三:单位工伤认哥定申请书单位工伤认定诛申请书申请人:X馁XX有限公司,住所:挂XXX。 联系人:XX炔X,联系电话:区号-炎66666666。 欺被申请人(受伤害职难工):XXX,女,1矩989年X月X日出生迟,汉族,住址XXX,孩身份证号码:XXX,店是XX有限公司XX车俗间XX岗位操作工,联剐系电话XXX。 请求事百项请求依法认定被嘎申请人XXX在201臭3年X月X日右手拇指抚压伤为工伤。 事实与理户由被申请人XXX袁是XXX有限公司职工秤,于xx年X月X志日进入公司,在XX车腰间操作工岗位工作。 在康xx年X月X日上擅晚班22时左右,因D垮PB-250FS铝塑苇机压力大异常滑动未停蛀止到有效位置,造成申炬请人XXX右手拇指压廖伤工作事故,致使申请捻人右手拇指指头部位受潘到严重伤害。 申请人受野伤后,在XX省人民医箩院治疗,诊断为右手拇捻指头挫裂伤,花费医药现费XXX元。 根据嚎工伤保险条例第十序四条的规定,被申请人胰的受伤属于工伤,现向筋XX省人力资源和社会酚保障厅对被申请人XX携X右手拇指指头压伤一盔事进行调查核实,并依赊法认定此次受伤为工伤所。 此致XX省人力资源拟和社会保障厅附: 1、章工伤认定申请书2假份 2、劳动合同书及身讶份证复印件各1份毒 3、疾病诊断证明书1恃份(需要加盖医院疾病嫉证明专用章) 4、病历责复