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xxx医院磁共振(MRI)检查申请单 MRI号：_姓名性别年龄科室床号体重住院号地址工作单位电话号码病史及体征(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等)实验室检查结果临床诊断检查部位头颅弥散 灌注 波谱 后颅凹 眼眶 蝶鞍 颅底 副鼻窦 颈部 甲状腺 喉 鼻咽 腮腺 胸部纵膈 肺 胸膜 胸壁 心脏 大血管 乳房 腋窝腹部肝 胆 胰 胰胆管造影 脾 肾 肾盂输尿管造影 肾上腺 后腹膜 盆腔 膀胱 前列腺 子宫 卵巢其他颈椎 胸椎 腰椎 骶椎 髂骨 四肢 关节血 管造 影头部血管 颈部血管 胸主动脉 肺动脉 腹主动脉 肾动脉 髂动脉 下肢动脉腔静脉 门静脉送检医院医生平扫收费送 检日 期 年 月 日电话增强收费注意；有以下病史者禁忌作MRI检查：1装有心脏起搏器（ 有 无 ）；2内植血管金属夹（ 有 无 ）；3眼球内金属异物（ 有 无 ）；4体内金属异物（ 有 无 ）； 5幽闭恐惧症（ 有 无 ）。特殊说明: 磁共振室电话： 24小时值班，节假日不休。 xxx医院磁共振（MRI)检查注意事项1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查：体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)； 体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)；体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发剂等)；病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者；3个月内的妊娠妇女；有严重幽闭恐惧症者；核素检查（ECT）后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。2. 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。3. 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。4. MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急 躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写磁共振检查知情同意书，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。7. 患者请带以往就医资料及影像检查资料，以
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