急性有机磷中毒

病例分享 急性有机磷与氨基甲酸酯类混配农药中毒的救治体会 复旦大学附属金山医院急危重病中心 尚萍 CompanyLogo 前言 我国农药中毒为中毒事件发生率首位 且50 以上是急性有机磷中毒 AOPP病情发展迅速 死亡率在10 以上 在救治AOPP特殊解毒药的用量和时机 使其在达到最佳解毒效果的同时又避免过量或不足所引起的不良反应 是医生在应用时的一大难点 近些年随着混配农药的广泛运用 混配农药中毒病例逐年增多 给临床就治带来许多新的问题 复旦大学附属金属医院ICU Contents 复旦大学附属金属医院ICU 病例汇报 患者 女性 33岁 因 自服农药3小时余 入院 农药 丙溴灭多威量 100 150ml 出现意识障碍 口吐白沫 病例汇报 入ICU体格检查 体温36 7 神志烦躁 鼻导管吸氧中 全身皮肤及口唇干燥 无皮肤潮红 头颅无畸形 双侧瞳孔等大等圆 直径0 45cm 对光反应迟钝 呼吸急促 双肺呼吸音粗 可及少量湿罗音 心率125次 分 腹部平软 无压痛 肌卫 肠鸣音存在 心电监护 HR125次 分 R20次 分 BP110 75mmHg SpO2100 辅助检查 胆碱酯酶 1855U L诊断 重度有机磷中毒 有机磷 氨基甲酸酯类 复旦大学附属金属医院ICU 病例汇报 入科后诊疗计划 1 完善相关检查 动态随访胆碱酯酶 2 阿托品化 阿托品微量泵 根据病情调整剂量 3 解毒剂 氯解磷定4 促进毒物排泄 导泻 杜密克 洗胃 必要时CRPP5 碱化尿液 保护肾功能 碳酸氢钠6 保护脏器功能7 抑酸 保护胃黏膜 复旦大学附属金属医院ICU 病例汇报 病例汇报 复旦大学附属金属医院ICU 胆碱酯酶正常值 4300 11500U L 该病人出院当天胆碱酯酶2935U L 查体 神志清楚 对答切题 查体合作 全身皮肤 口唇较干燥 双侧瞳孔等大等圆 直径0 3cm 对光反应迟钝 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿罗音 心率81次 分 腹部平软 无压痛 肌卫 肠鸣音存在 心电监护 HR81次 分 R18次 分 BP101 83mmHg SpO298 图1根据调节阿托品与解磷定的用量 胆碱酯酶量的变化 共计在院天数13日 复旦大学附属金属医院ICU Contents 复旦大学附属金属医院ICU 中毒机制 主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱堆积 有机磷 水解 磷酰化胆碱酯酶 不可逆性抑制酶 很难自动活化 使胆碱能神经受到次序持续冲动 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样 M样 烟碱样 N样 和中枢神经系统等症状 严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡 胆碱酯酶 氨基甲酸酯类 氨基甲酰化胆碱酯酶 可逆性抑制酶 中毒程度 临床上AOPP通常依据全血或红细胞胆碱酯酶活性 分为轻 中 重度中毒 轻度 50 70 中度 30 50 重度 30 以下 CompanyLogo 治疗方案及原则 原则 首先处理危及生命的情况 维持呼吸 保证呼吸道通畅 予气管插管 人工呼吸辅助通气 维持血压 1 清洗 脱去污染衣物 洗胃 清水 3 5 NB CompanyLogo 复旦大学附属金属医院ICU 治疗方案及原则 2 解毒治疗特效解毒药的应用有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用 应用原则是早期 足量 联合 重复用药 杨建中 高冉冉 孙树强 等 两种不同给药方式治疗有机磷中毒的临床疗效Meta分析 J 中国全科医学 2014 17 6 671 674 682 复旦大学附属金属医院ICU 治疗方案及原则 胆碱酯酶复活剂 国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 复旦大学附属金属医院ICU 治疗方案及原则 抗胆碱药的应用 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 阿托品 用药至毒蕈碱样症状明显好转或患者出现 阿托品化 表现 达 阿托品化 后改为维持量 以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量 阿托品化即瞳孔较前扩大 口干 皮肤干燥 颜面潮红 肺部罗音减少或消失 心率90 100次 分 治疗方案及原则 1 不定时给药 以保持轻度阿托品化24 48h为准 2 经消化道中毒者适用 3 低限量适用于经皮中毒 高限量适于口服中毒 4 IM或IV 8 10min推完 抗毒药物剂量 复旦大学附属金属医院ICU 根据第17版新编药物学和AOPP解毒药药品说明书 复旦大学附属金属医院ICU Contents 研究现状 由推荐的用法可见 临床使用AOPP解毒药物选择剂量范围较宽 目前 临床医生主要依据中毒程度 出现阿托品化指征 血胆碱酯酶活力上升 中枢神经系统 呼吸 循环功能稳定或紊乱 衰竭现象好转等诸多因素 来判别AOPP解毒药的给药剂量是否达到救治效果或出现不良反应 AOPP解毒药救治仍需根据临床经验 对应用剂量的准确掌握是一项难题 CompanyLogo 研究现状 CompanyLogo 最新研究表明 利用药物动力学研究成果 建立药物动力学与药效动力学模型 PK PD 可实现个体化给药 使患者处在阿托品化又避免阿托品中毒的发生 但由于 目前临床治疗AOPP的报道中 多为根据经验观察 AOPP解毒药药动学参数的关系未被定量研究 PK PD模型暂未建立 处于研究阶段 所以目前仍不可实现个体化给药 研究现状 另有研究表明 血药浓度越高 病情越重 阿托品用量愈大 AOPP中毒患者血药浓度与临床症状轻重程度基本一致 将血药浓度与胆碱酯酶活力这些客观指标结合 对AOPP中毒患者病情严重程度作出评估 从而调整阿托品用量 避免阿托品用药的机械性和盲目性 适当的可以避免阿托品不足 过量和中毒 注 血药浓度 指药物吸收后在血浆内的总浓度 包括与血浆蛋白结合的或在血浆游离的药物 药物作用的强度与药物在血浆中的浓度成正比 药物在体内的浓度随着时间而变化 有机磷杀虫药在人体吸收后6 12小时血药浓度达高峰 CompanyLogo 研究现状 复旦大学附属金属医院ICU 近年来研究学者普遍认为 通过微量泵控制阿托品使用 能有效降低病死率 减少阿托品中毒 有机磷中间综合征及反跳现象的发生率 提高患者的治疗抢救成功率 这可能是由于使用微量泵 患者药物持续进入人体 达到恒速 恒量 其给药速度和药物在人体的代谢速度维持一致 血药浓度更加稳定 在临床抢救过程中 现多采用阿托品微泵 其疗效较好 不良反应少 目前阿托品的用量及用法已逐渐成熟 而肟类化合物在治疗急性有机磷农药中毒方面仍存在较大的分歧 李志 何伟峰 阿托品不同给药方式治疗有机磷中毒的疗效分析 J 中国医药导刊 2012 14 1 66 99 研究现状 复旦大学附属金属医院ICU 复旦大学附属金属医院ICU Contents 病例分析及讨论 本病例农药 丙溴灭多威 复旦大学附属金属医院ICU 10 25 病例分析及讨论 复旦大学附属金属医院ICU 氨基甲酰化胆碱酯酶 疏松络合物 病例分析及讨论 Harris等认为肟类药物可抑制氨基甲酰化酶的自动重活过程 使毒性增加 Dawson等研究发现 有加速脱氨基甲酰化作用 可能是由于肟类药物对氨基甲酰化酶的异常空间排列效应引起 复旦大学附属金属医院ICU 病例分析及讨论 复旦大学附属金属医院ICU 矛盾 是否用解磷定 本病例以有机磷中毒为主 病例分析及讨论 问题 氨基甲酸酯对胆碱酯酶的抑制作用 肟