下肢动脉闭塞性疾病诊疗规范

中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会下肢动脉闭塞性疾病的诊疗规范 下肢动脉解剖 下肢动脉硬化闭塞症 lowerextremityarteriosclerosisobliterans 是指由于动脉硬化的因素导致的下肢供血动脉内膜增厚 管腔狭窄或闭塞 病变肢体血液供应不足出现间歇性跛行 皮温降低 疼痛 甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性疾病 常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现 下肢动脉疾病定义 间歇性跛行 intermittentclaudication 指行走一定的距离后产生的局限于下肢特定肌群的疲乏 不适或疼痛 强迫停止活动后上述症状可缓解 再次行走后症状可重复出现 跛行距离往往可以提示缺血的程度 下肢动脉疾病定义 缺血性静息痛 ischemicrestpain 患肢在静息状态下即出现的持续性疼痛 称为缺血性静息痛 是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一 ASO患者出现该症状预示肢体缺血严重 肢体存在近期缺血坏死风险 严重静息痛患者往往伴有不同程度的组织坏疽 严重下肢缺血 CriticalLimbIschemia 下肢ASO的肢体处于严重缺血阶段 患肢面临缺血坏死的风险 典型的表现包括静息痛 溃疡 坏疽 踝收缩压 50mmHg或趾收缩压 30mmHg等 下肢动脉疾病定义 糖尿病下肢缺血 糖尿病患者同时合并了下肢动脉硬化闭塞 无论二者发生的先后 只要同时具备这二个因素就称为糖尿病性下肢缺血 糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化 是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道 糖尿病足的定义 发生在糖尿病患者的 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织破坏 下肢动脉疾病定义 糖尿病足 糖尿病足 WHO定义 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染 溃疡和 或深层组织破坏 表现 足部麻木 皮肤发凉 仅在活动后有疼痛感 足部静息痛 足部溃疡 甚至伴感染 足部部分组织坏疽 甚至伴感染是糖尿病的严重并发症 致残性和致死性很强 与非糖尿病的血管硬化相比 糖尿病下肢血管病有以下特征 患者呈低龄化趋势性别间的发病率差异减小更快进展为严重肢体缺血 CLI 通常为多节段性病变 伴高度钙化更多累及远端和末梢血管 动脉粥样硬化是主要病因70岁 15 20 男性发病率略高于女性 吸烟糖尿病增加2 4倍高血压主要危险因子 下肢动脉闭塞疾病的危险因素 高脂血症患病率增高 出现间跛的危险增加 高同型半胱氨酸血症30 的患者存在高同型半胱氨酸血症 肾功能不全炎性指标炎症指标增高 CRP 的人群在5年后发展至下肢动脉硬化闭塞症的几率明显增高 危险因素 症状早期下肢轻度麻木不适间歇性跛行静息痛肢体溃疡 坏疽体征肢端皮温下降皮肤菲薄 毛发脱落动脉搏动减弱或消失动脉收缩压下降 临床表现 实验室检查血细胞计数血糖 空腹和 或餐后血糖 HbA1c肾功能 肾小球滤过率 肌酐 尿素氮等评估术后肾衰的可能性及采取相应对策 脂质 总血脂浓度与HDL的比值是最佳预测指标之一 LDL增高 与发病率呈正相关 而HDL呈负相关 辅助检查ABI测定最基本的无损伤血管检查方法超声检查 Ultrasonography 计算机断层动脉造影 ComputedTomographicAngiography CTA 核磁共振动脉造影 MagneticResonanceAngiography MRA 数字减影血管造影 DigitalSubtractionAngiography DSA 检查 ABI踝肱指数 可以发现动脉狭窄的部位和程度 提供血流动力学的数字及图像资料 判断硬化斑块的性质 但超声检查不能提供全程的动脉图像 检查准确性和特异性与检查者的经验密切相关 术中评估局部情况和术后随访效果显著 近年多尝试经皮超声指导腔内介入治疗的应用 效果待评价 超声 CTA是术前常用的无创伤性诊断方式在一定程度上可以替代DSA 对远端小动脉的显影有时不理想 可以通过阅读断面原始图像提高诊断准确性 CTA 核磁共振动脉造影 MagneticResonanceAngiography MRA MRA也是术前常用的无创性诊断方法 可显示ASO的解剖部位和狭窄程度 但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度 体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA 其缺点是扫描时间长 老年或幼儿患者耐受性差 明确ASO病变的金标准可以准确显示病变部位 性质 范围和程度 作为一种有创检查 有一定的并发症发生率 通常可以通过无损伤检查提供初步资料 必要时再行DSA CTA和MRA不能明确远端流出道情况时 DSA是重要的检查手段 如果患者行腔内治疗的可能性大 则首选无损伤诊断措施 将DSA的诊断和治疗同时进行 DSA 1 年龄大于40岁 2 有吸烟 糖尿病 高血压 高脂血症等高危因素 3 符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现 4 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 5 ABI 0 9 6 影像学检查证据 彩色多普勒超声 CTA MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变 诊断标准 符合诊断标准前四条可以做出下肢ASO的临床诊断 下肢动脉闭塞疾病的症状分级 下肢动脉闭塞疾病的症状分级 诊治流程 保守治疗戒烟 运动药物治疗 治疗 减少心血管危险因素 间歇性跛行的治疗 每次步行30 45分钟 每周至少3次 至少持续12周 降脂药物治疗确诊ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 者 原发性低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 升高 4 9mmol L 40 75岁 LDL C为1 8 4 9mmol L的糖尿病患者 无ASCVD与糖尿病 但其10年ASCVD风险 7 5 者 控制低密度脂蛋白 LDL 水平低于100mg dL 对于具有高缺血风险的下肢ASO患者 建议控制LDL水平低于70mg dL B级证据 纤维酸衍生物类降脂药可以用于合并低高密度脂蛋白 HDL 正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者 减少心血管危险因素 抗高血压药物治疗小剂量开始 优先选择长效制剂 联合应用及个体化合并高血压的建议控制血压低于140 90mmHg高血压合并糖尿病或慢性肾病的建议控制血压低于130 80mmHgACEI类药物适合用于有症状的下肢ASO患者 受体阻滞剂是有效的降压药物 不会对跛行产生负面作用 减少心血管危险因素 糖尿病治疗糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素控制血糖的目标值空腹80 120mg dl 4 44 6 7mmol l 餐后血糖120 160mg dl 6 7 8 9mmol l 糖化血红蛋白 HBA1c 7 0 建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法 养成足部自我检查的习惯 选择合适的鞋袜 正确护理并治疗足部的擦伤 裂伤 溃疡等 减少心血管危险因素 西洛他唑 Cilostazol 抗血小板 舒张血管对于无心力衰竭的间歇性跛行患者 100mg 每天两次 高风险的老年人和出现副作用的患者 50mg 每日两次前列腺素类药物前列地尔 贝前列腺素及伊洛前列素抗血小板和扩血管延长严重间跛行患者的行走距离沙格雷酯5 羟色胺 5 HT2 受体选择性拮抗药抑制血小板凝集及血管收缩 改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡 疼痛及冷感等缺血症状 间歇性跛行的治疗 血管成型术Angioplasty支架术Stenting斑块切除术人工血管旁路术 外科及腔内治疗 下肢动脉疾病腔内治疗器材 机械性血栓旋磨切除术该器械使用旋转的头端及抽吸装置来机械性去除血栓 激光通过脉冲激发激光在血管腔内的激光消融作用融化动脉粥样硬化和血栓物质 覆膜支架PTFE薄膜覆盖在镍钛合金支架表面 用以限制血管组织在支架内增生 下肢动脉疾病腔内治疗器材 球囊扩张式支架更好的径向支撑力 镍钛合金微网孔支架Nitinol镍钛合金微网孔设计的支架可以提供中等强度的支撑力 减少血管弹性回缩 防止急性闭塞 并改善长期愈后 镍钛合金弹簧支架能够扩张至预设直径的弹簧型支架 减少弹性回缩并闭合夹层掀起的内膜组织 TASCII主髂闭塞 主髂动脉TASCA C级病变推荐首选腔内治疗 当TASCD级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时可以选择腔内治疗 但应在有经验中心完成 当球囊扩张效果不满意时 如跨病变压力差持续存在 残余狭窄大于50 或发生影响血流的夹层 应植入支架 TASCII主髂闭塞 TASCII股腘动脉病变分类 TASCA C级病变应首选腔内治疗 股浅动脉 SFA SuperficialFemoralArtery SFA所受4个作用力 拉伸 扭转 受压 弯曲 人体最长 30cm 且无分支的血管 且位于两个关节之间 SFA受4个作用力综合作用 对植入体内的介入器材 支架 带来很大挑战 SFA受4个作用力综合作用 对植入体内的介入器材 支架 带来很大挑战 闭塞病变发生严重程度甚于狭窄病变 且多钙化 股浅动脉是最常发病的动脉 股腘动脉TASCA C级病变腔内治疗做为首选治疗方式 当TASCD级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时可以选择腔内治疗 但应在有经验中心完成 球囊扩张成形术是首选腔内治疗方法 支架植入以及其他辅助性治疗措施可以作为球囊扩张效果不满意或失败后 如压力差持续存在 残余狭窄大于50 或发生影响血流的夹层 的补救治疗方法 TASCII股腘动脉病变 膝下动脉BTK BelowTheKnee 膝下血管成型术的适应症 CLI 建立直达溃疡或坏疽病变部位血流的重要性 至少开通一条直达足部的血流 必要时可采取治疗性的部分截肢术或清创 保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的 球囊扩张是腘动脉以下病变的首选治疗方法 不推荐常规支架植入治疗 支架植入以及其他辅助性治疗措施 如激光成形 斑块切除技术 切割球囊 冰冻球囊等 可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后 如压力差持续存在 残余狭窄大于50 或发生影响血流的夹层 的补救治疗方法 膝下动脉 指征 1 严重间歇性跛行影响患者生活质量 经保守治疗效果不佳 2 影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术 3 全身情况能够耐受 手术方式解剖内旁路 解剖外旁路材料人工血管 自体大隐静脉 开放手术治疗 当出现严重坏死或感染性坏疽以及患者无法行走时 可以将截肢手术作为首选治疗 肾下腹主动脉 双侧髂 股 动脉旁路术是主髂动脉弥漫性病变的推荐术式主髂动脉内膜切除术适用于较年轻以及由于血管细小不适合腔内治疗或主 双股动脉移植术的患者改良腹膜后途径或主 单股加股 股旁路术及腋 股旁路 主髂动脉闭塞开放手术 旁路术包括人工血管及自体血管旁路 是最常用的血管重建方法股动脉内膜剥脱术现在多作为动脉旁路术的辅助股总动脉开始 切口超过病变的后部沿股深动脉延伸 通常至少要到一级或二级分支 远端可以固定或不固定 股深动脉的处理非常重要 如果旁路手术失败 充足的股深动脉灌注将防止发生严重的 复发性肢体缺血 腹股沟以下动脉病变 旁路手术早期 90天 通畅率的主要因素包括吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等 腹股沟以下动脉旁路的患者随访时间至少2年 随访内容包括 记录跛行症状进展情况 病变近端 移植物和远端血管的脉搏情况 多普勒超声检查整个移植物并记录收缩期速度峰值 计算跨病变部位的速度比 测量静息和运动时ABI 术后随访 腹股沟以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗 腹股沟以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗 采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者推荐采用双联抗血小板治疗 术后药物治疗 病因 移植物血栓形成 外伤 包括医源性 原发性的动脉血栓形成 动脉栓塞 伴有血栓的动脉瘤的栓塞 5P 征 疼痛 Pain 苍白 Pallor 无脉 Pulselessness 麻痹 Paralysis 感觉异常 Paresthesia 评估并决定治疗方案数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤威胁肢体存活的ALI 需行急诊血运重建 ALI血运重建的方法包括经皮导管内溶栓 经皮机械取栓术 外科血栓切除 旁路手术以及动脉修复腔内治疗发病14天以内无运动障碍的ALI患者动脉内置管溶栓 置管溶栓联合机械取栓术 导管内血栓抽吸装置 急性肢体缺血 acutelimbischemia ALI 外科手术治疗适用于出现运动或严重感觉障碍的患者 尤其是下肢缺血严重已威胁患肢生存 腔内治疗可能延误血运重建时间的ALI患者 对于因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性下肢动脉栓塞 动脉切开取栓术是首选的治疗方案 当肢体无法挽救时 需在病人全身情况恶化之前截肢 血运重建后要密切关注缺血再灌注损伤导致的局部和全身并发症 出现骨筋膜室 骨间隔 综合症 应该