上消化道大出血治疗和护理

上消化道大出血的治疗和护理 23区吴珍 上消化道出血 屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或肝胆胰等引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 大出血 一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20 上消化道大出血 病因 上胃肠道疾病食管疾病胃 十二指肠疾病上胃肠道临近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病门脉高压引起食管胃底静脉破裂出血肝硬化门静脉堵塞全身性疾病 临床表现 一 呕血黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 脉搏细速 血压下降 收缩压在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克状态 4 老年人死亡率高 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 1 出血3 4小时以上才出现贫血 2 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 3 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 治疗 1 一般治疗2 补充血容量药物止血压迫止血3 止血内镜下止血介入治疗外科手术治疗 一般治疗 1 吸氧 保持呼吸道通畅2 禁食3 绝对卧床4 心电监测 补充血容量 先快后慢先晶后胶尽早输血新鲜血 输血指征 1 改变体位出现晕厥 血压下降 15 20mmHg 心率上升 10次 分 2 收缩压 90mmHg 或较基础下降25 3 Hb 70g L或Hct 25 紧急输血指征 药物止血一 常规止血药1 孟氏夜 为一碱性硫酸亚铁Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作为收敛止血药局部应用 能迅速形成血痂 多内镜下注射 不能口服 2 去甲肾上腺素 血管收缩剂 常以4 8mg加入生理盐水100ml中 口服 胃管或内镜下注入 止血药 3 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进凝血过程 口服 胃管或内镜下注入 4 止血敏5 止血芳酸6 维生素K1 止血药 二 抑酸药1 H2受体拮抗剂西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁2 质子泵抑制剂 PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 埃索美拉唑 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 止血药 三 降门脉压药1 血管收缩药 垂体后叶素 加压素2 血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定3 心得安4 生长抑素 生长抑素 思他宁半衰期短 2 3分钟不良反应 少数患者产生眩晕 耳鸣 脸红 速度过快会产生恶心 呕吐 善宁半衰期为100min 可静滴肌注皮下不良反应 给药局部和胃肠道反应 奥曲肽 三腔二囊管压迫止血 优点 止血确实缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常 早期再出血率高 2 内镜下止血 内镜下止血 药物喷洒药物注射热凝治疗 高频电凝 氩气血浆凝固术 热探术 微波 激光等 放置金属夹曲张静脉套扎术 注射止血治疗 硬化剂治疗 EIS 原理 静脉内血栓形成增厚静脉管壁静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化硬化剂有 1 3 乙氧硬化醇 5 油酸氨基乙醇 5 鱼肝油酸钠 方法 静脉内注射 静脉旁注射 静脉内及静脉旁注射 组织黏合剂注射治疗 组织黏合剂是溶于水的化学物质 静脉注射后 遇到体内的血液迅速发生反应变硬 使管腔完全阻塞 组织黏合剂 N 丁基 2 氰丙烯酸盐三明治夹心法 先注入碘油或高渗糖 接着注入组织黏合剂 再注入碘油 热凝治疗 高频电凝止血 通过高频电产生的热量使出血血管脱水凝固而止血 电凝止血必须确定出血的血管方能进行 决不能盲目操作 适用于溃疡出血 糜烂出血及血管畸形出血 微波止血激光止血热探头氩气血浆凝固术 APC 钛夹止血 是一种内镜下机械止血法 原理是利用夹子闭合产生的机械力 将出血血管与周围组织一并夹紧 阻断血流 达到止血目的 是内镜下可见孤立血管的理想治疗方法 尤其适合直径2cm以上的血管性出血 术后1 2周钛夹脱落 过早进食饮食不当腹压增加 套扎疗法 EVL 使用橡皮套圈将曲张静脉表面粘膜及部分静脉壁结扎到局部缺血性炎症 结扎部坏死脱落 曲张静脉血栓形成闭塞消退 作用 套扎后使血管形成血栓 粘膜和粘膜下层局部缺血坏死 术后一周 避免饮食不当腹压增加胃食管反流 介入治疗 1 灌注药物治疗发现出血血管后 经导管灌注血管加压素 其机理是引起血管平滑肌收缩控制出血 其血流可减少20 以上 2 栓塞治疗可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血病灶 注射栓塞剂堵塞出血血管 介入治疗 3 经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术 TIPS 在透视下经颈静脉穿刺 在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道 使部分门静脉血流直接进入下腔静脉 从而使门静脉压力降低 手术治疗 门体分流术 断流术 护理措施 休息与体位心理护理饮食护理病情观察用药护理气囊压迫健康教育 1 休息与体位 绝对卧床休息 取平卧位并将下肢抬高 呕吐时头偏向一侧 防止窒息或误吸 必要时用负压吸引器清除气道内分泌物 血液或呕吐物 保持呼吸道通畅 吸氧 注意保暖 2 心理护理 抢救工作应迅速而不忙乱 给病人信心 经常巡视 大出血时陪伴病人 使其有安全感 呕血或解黑便后及时清除血迹 污物 以减少对病人的不良刺激 解释各项检查 治疗措施 听取并解答病人或家属的提问 以减轻他们的疑虑 3 治疗护理 迅速建立静脉通道 宜选择粗大血管 使用大号针头输液 根据生命体征适当回快补液速度 在心率 血压基本平稳后可减慢速度 以免补液量大引起肺水肿或再次出血 补液过程中注意晶体和胶体的搭配 4 饮食护理 出血期禁食 出血停止后1 2天可进营养丰富易消化的温凉流质 避免辛辣刺激粗纤维食物 少量多餐 逐步过渡到软食 5 病情监测 生命体征 精神和意识状态 观察皮肤和甲床色泽 肢体温暖或是湿冷 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 准确记录出入量 疑有休克时留置导尿管 测每小时尿量 应保持尿量 30毫升每小时 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 定期复查血象 血尿素氮 大便隐血 以了解贫血程度 出血是否停止 监测血清电解质和血气分析的变化 如何判断出血量 如何判断继续出血 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 红细胞计数 血红蛋白