短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 定义 是一种历时短暂的常反复发作的脑局部供血障碍 引起短暂性神经功能缺失 发作通常为数分钟 少数为数十分钟 一般不超过数小时 24小时之内恢复 病因 1 微栓塞学说 颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑 脑微栓塞分解 局部缺血症状 远端血管扩张栓子移动2 血液动力学改变学说 原某一动脉严重狭窄 闭塞 平时靠侧支循环维持血供 一旦血压降低 脑血流量减少 导致缺血症状 小酶 血供恢复 症状消失 3 颈部动脉受压学说 椎动脉硬化 先天性异常 颈椎骨质增生压迫 症状 4 其他 血液成份改变 盗血 脑血管痉挛等 临床表现 1 颈内动脉系统TIA的表现 1 常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫 可伴有对侧面部轻瘫 2 特征性症状 a 眼动脉交叉瘫表现为病变侧单眼一过性黑朦 失明 伴对侧偏瘫及感觉障碍b 主侧半球受累时可出现失语症 头颈过延向一侧转 3 可能出现的症状 a对侧单肢或半身感觉异常 b对侧同向性偏盲 较少见2 椎一基底动脉系统TIA的表现 1 常见症状 眩晕 平衡失调 少数可伴耳鸣 2 特征性的表现 1 特征性表现a 跌倒发作 转头的仰头时 下肢突然失去张力而跌倒 无意识失常可很快自行站起 b 短暂性全面性遗忘 短时间的记忆来源 对时间 地点定向障碍 但谈话 书写 计算 所力保障 c 暂时性皮盾盲 3 可能出现的症状 a吞咽障碍 构音不清 b共济失调c意识障碍伴或不伴瞳孔缩小 d 一侧或双侧面 口周麻木或交叉性感觉障碍 e 眼肌麻痹和复视 f 交叉性瘫痪 诊断要点 1起病年龄大多在50岁以上 有高血压 糖尿病 高血脂症 吸烟等促进动脉硬化发生发展的因素及有脑动脉粥样硬化症者 2 突然的短暂的局灶性神经功能缺失发作 历时大多数分钟 偶可达数小时 在24小时内完全恢复 3 常反复发作 各个病人的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区刻板的出现 4 发作间歇期无神经系统定位体征 但文献统计特殊检查可有异常发现 如CT约10 20 MRI可达20 可见腔隙性梗死灶 PET可见局限性氧与糖代谢障碍 SPECT可有局部脑血流量减少 5 无颅内压增高 6 排除其他类似疾病 鉴别诊断 1 部分性癫痫 脑皮层刺激症状 EEG CT MRI2 梅尼埃病 发作时间长 大于24小时 伴耳鸣 3 心脏疾病4 其他 治疗 1 原则 1 病因治疗 针对TIA的病因及诱发因素 如动脉硬化 高血压 心脏病 糖尿病及颈椎病等 进行治疗 清除微栓子来源和血液动力学障碍 2 防治反复发作及预防脑梗死 3 保护脑组织 防治TIA后的再灌注损伤 2 药物治疗 1 抗血小板聚集 A阿斯匹林 抑制血小板内环氧化酶活性 抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓烷A2 TXA2 防止血小板聚集 50 300mg Db 抵克立得 盐酸噻氯吡啶 新 疗效显著 优于1 价格昂贵 125 250mg qd Bid 抑制由ADP 胶原旦白 花生四烯酸 凝血酶等诱导的血小板聚集 并可减少血浆纤维旦白原 减低血液粘度 增加RBC变形能力 c 潘生丁 较少用 2 抗凝治疗 指征 对反复发作次数多 症状较严重 持续时间长 且每次发作后症状逐渐加重 又无明显抗凝治疗禁忌症的TIA患者 应及早进行抗凝治疗 用法 1 肝素12500 25000U 5 GS NS500ml 1000ml缓慢以20gtt min维持 2 低分子肝素4000IU 2次 D 腹壁皮下注射 5 7天后改用华法令口服 首剂6 12mg 3 5天 2 6mgQN监测凝血酶原时间和活动度 3 血管扩张药及扩容剂 早期应用使微栓子向远端移动 缩小缺血范围 培他定20mg 5 GS500ml 低右500ml等 维脑路通 血塞通亦可口服培他定 烟酸等 4 钙拮抗剂 选择性地作用于细胞膜的钙通道 阻滞Ca 从细胞外流入细胞内 防止脑动脉痉挛 扩张血管 维持红细胞变形能力 防止缺血再灌注损伤 尼莫通 尼达尔 西比灵 奥力保克等 5 尿激酶和蛇毒制剂 6 中医药 3 外科治疗适应症 经检查确定TIA是由颈部大动脉病变如动脉硬化斑块致动脉明显狭窄或闭塞所引起时 可考虑外科手术 颈动脉内膜剥离 修补术 颅外 颅内血管吻合术等 预后 三三制 脑血栓形成 cerebralthrombosis 定义 由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄 闭塞 或在狭窄的基础上形成血栓 造成局部急性血流中断 缺血缺氧 软化坏死 出现相应的神经系统症状 病因 1 动脉粥样硬化 常伴有高血压 2 动脉壁的炎症 3 先天性血管畸形 4 真性红细胞增多症 5 血高凝状态 6 血管痉挛 7 病因未明 病理 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显 属可逆性 8 48小时缺血最重的中心部位发生软化即梗塞 脑组织肿胀 变软 灰白质界限不清 病变范围大脑组织高度肿胀向对侧移位 甚至脑症 镜下 坏死期 软化期 恢复期 明压癣痕 中风束 临床表现 1 临床类型 1 完全型 起病6小时达高峰 完全性偏瘫 病情较严重 甚至昏迷 2 进展型 局灶症状逐渐进展 阶梯式加重 持续6小时至数天 3 缓慢进展型 起病2周仍进展 4 可逆性脑缺血发作或可逆性缺血性神经功能缺损 RIND 24 72小时才恢复 最长可持续3周 不留后遗症 2 不同动脉闭塞时的临床症状 1 颈内动脉 复杂多样 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 优势半球病变 失语 近端血栓影响眼动脉 出现特征性病变 同侧一过性视力障碍和Horner征 触诊患侧颈内动脉搏动减弱或消失 局部可闻收缩期血管杂音 TCD示狭窄 闭塞 DSA 2 大脑中动脉 1 主干闭塞 三偏 偏瘫 偏身感觉障碍 同向性偏肓 优势半球 失语 面积大症状重 颅内压高 昏迷 甚至死亡 皮质支 偏瘫 偏觉碍以面部 上肢为重 优势半球 失语 非优势半球 对侧偏侧忽视症 体象障碍 深穿支 内囊部分软化 对侧偏瘫 一般无觉碍及偏盲 优势半球 失语 3 大脑前动脉 近端 因前交道支循环良好 无症状 前交通支以后 对侧下肢运动及感觉障碍 额叶内侧缺血排尿不易控制 旁中央小叶受累 深穿支 内囊前肢 尾状核缺血 对侧中枢性而舌瘫 上肢轻瘫双侧 淡漠 欣快等精神症状 双侧脑性瘫痪 4 大脑后动脉 对侧同向性偏盲 有黄斑回避 一过性视力障碍如黑朦 优势半球 皮质觉碍 失语 失读 失认 失写非优势半球 体象障碍深穿支 丘脑综合征 对侧偏身觉碍 感觉异常 过度 丘脑痛 锥体外系症状 手足徐动 舞蹈 震颤 动眼神经麻麻痹 小脑性共济失调 5 椎 基底动脉常见 眩晕 眼震 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调 交叉瘫主干 四肢瘫 球麻痹 意识障碍 常迅速死亡 脑桥基底部梗塞 闭锁综合征 意识清楚 因四肢瘫 双侧面瘫 球麻痹 不能言语 不能进食 不能做各种动作 只能以眼球上下运动来表达自己的意愿 6 小脑下后动脉 延髓背外侧综合症 wallanberg综合征 突然眩晕 恶心呕吐 眼球震颤 吞咽困难 病灶侧软腭及声带麻痹 吞咽 迷走神经疑核受损共济失调 前庭小脑纤维受损面部痛觉温度觉障碍 三叉神经脊束核受损 Horner征 交感神经下行纤维受损对侧半身痛温觉障碍 脊丘束受损 辅助检查 1 血 尿常规 血糖 血脂 血流变2 EKG3 CT 1 发病当日尤6小时以内多正常 24 48小时后低密度灶 2 脑干及后颅窝病 伪影致显示不佳 3 等密度病灶 4 MRI 实验模型30 60分T2异常 4 6小时可见明确缺血区 T2 发病后8小时 T1 16小时 5 脑血管造影及DSA 早期显示颈部及颅内大 小血管的阻塞 但不能显示范围和脑组织异常 溶栓 6 MRA 无创伤性 不能显示颅内小血管 可靠性较DSA差 7 TCD ECT8 腰穿 无CT时 CSF多正常 诊断 要点 1 发病年龄多较高 2 多有动脉硬化及高血压3 病前TIA4 安静休息时发病较多 常在睡醒后出现症状5 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 6 多数病人意识清楚 而局灶体征明显 7 CSF多正常 8 CT早期多正常 24 48小时后出现低密度灶 治疗 1 治疗原则 1 要特别重视超早期和急性期的处理 注意整体综合与个体化相结合 针对不同病情 不同病因采取有针对性的措施 2 尽早恢复脑缺血区的血液供应 改善微循环 3 重视缺血细胞的保护治疗 应尽早应用细胞保护剂 4 防治缺血性脑水肿 适时应用脱水降颅压药物 5 加强监护和护理 预防和治疗并发症 6 早期系统化及个体化的康复治疗以及针对致病危险因素的治疗 预防复发 2 一般治疗 1 呼吸功能维持与并发症的预防和治疗 2 调整血压 心电监护 3 调整血糖 维持水电平衡 4 颅内高压和脑水肿 5 降低体温 6 及时处理病人的抑郁或焦虑障碍 3 溶栓治疗 1 常用药物 尿激酶 UK 链激酶 SK t PA 2 适应征a年龄 75岁b发病在6小时内 进展性卒中可延长至12小时 c无意识障碍 但椎一基底动脉系统血栓形成因预后极差 故即使昏迷较深也可考虑 d治疗前收缩压 200mmHg或舒张压 120mmHgeCT排除颅内出血 且本次病损的低密度灶尚未出现f排除TIAg无出血性疾病及出血素质h患者或家属同意 4 抗凝治疗 1 常用药物 肝素 低分子肝素 华法令等 2 可用于进展性卒中 溶栓治疗后短期应用防止再闭塞5 降纤治疗 1 常用药物 降纤酶 巴曲酶 安克洛酶 蚓激酶等 2 应早期应用 发病6小时内 6 抗血小板聚集治疗 1 常用药物 阿司匹林 噻氯比啶 2 进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用 7 脑保护治疗 1 常用药物 钙离子通道拮抗剂 镁离子 抗兴奋性氨基酸递质 胞二磷胆碱 自由基清除剂 过氧化物岐化酶 维生素C和E 甘露醇 巴比妥类等 2 在缺血瀑布启动前超早期应用8 外科治疗与介入治疗 1 颈动脉内膜切除术 颅内外动脉吻合术 开颅减压术等 2 介入 颅内外血管经皮腔内血管成形术 血管内支架置入或与溶栓治疗结合 9 中医治疗10 康复治疗早期 系统 规范 个体化的康复治疗 降低致残率 提高生活质量 11 建立脑卒中病房 Strokeunit 12 预防性治疗 预后 急性期病死率5 15 死因中1 3脑部病变直接引起 2 3因严重肺部感染 心肾功能不全等合并症 存活者病残率高 仅30 可部分或完全恢复工作 预防 针对危险因素 脑栓塞 定义 各种栓子 血液中异常的固体 液体 气体 随血流进入脑动脉 造成血流阻塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死出现功能障碍 病因 1 心源性 最常见 1 风心病二狭合并房颤 左心房扩大 血流缓慢 淤滞 附壁血栓 血流不规则 栓子脱落 栓塞 2 亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的炎性赘生物 3 心肌梗塞 心肌病时心内膜病变 附壁血栓 4 心外科手术 5 心脏粘液瘤 二尖瓣脱垂等 2 非心源性 1 主动脉弓及其发出的大血管动脉硬化斑块和附着物脱落 2 败血症 肺部感染 感染性脓栓 3 长骨骨折 脂肪栓塞 4 癌细胞栓塞 寄生虫卵 空气栓塞 异物3 来源不明 病理和病理生理 临床表现 1 年龄 中青年 风心病 中老年 冠心病 大动脉病变2 无明显诱因 安静和活动时均可发病 静 动为多3 发病急骤 数秒或数分之内达高峰 是CVD最快者 4 多属完全性卒中 个别因反复栓塞 数天 阶梯式进展 5 意识 50 起病时有短暂的程度不等的意识障碍 大血管 椎 基底动脉栓塞时昏迷发生快且重 6 常引起血管痉挛 7 癫痫 较其他多见 一般为局限性 如全身大发作 梗塞范围大 8 症状取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能 9 原发病症状 辅助检查 1 血RT 尿RT 血沉 血培养 2 腰穿 CSF正常 亦可压力增高 WRC增高 感染性梗塞 脂肪球 脂肪栓塞 3 胸片 心脏及肺部感染 癌肿等 4 EKG 常规 5 超声心动图 6 CT 确定部位及范围 明确单发或多发 是否出血性梗塞 7 脑血管造影 疑主动脉大血管或颈部血管病变时 诊断 1 发病急骤 突然偏瘫 2 一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞 3 心脏病史 尤有房颤者 治疗 原则 改善脑循环 减轻脑水肿 减少梗塞范围的同时治疗引起脑栓塞的原发疾病 方法 抗凝治疗 抗血小板聚集 抗感染 纠正心律失常 控制心率 防治心衰 禁忌 出血性梗塞 亚急性细菌性心内膜炎者 外科治疗 心源性者适当时机根除栓子来源 防止复发 预后 急性期病死率5 15 多死于严重脑水肿脑疝 肺部感染及心力衰竭 栓子来源未消除 半数以上可复发 再发时病死率更高 心梗引起者预后差 存活者后遗症较多如栓塞发生后很快即有神经功能恢复 预后较好 脑出血 定义 非外伤性脑实质内出血 病因 1 高血压合并动脉硬化 占绝大多数 2 先天性脑血管畸形 动脉瘤 3 血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病等 4 梗塞性出血5 抗凝或溶栓治疗 6 类淀粉样血管病 7 脑底异常血管网8 脑动脉炎9 绒癌脑转移 其他恶性肿瘤 发病机制 持续高血压 脑内小动脉硬化 玻璃样变 微动脉瘤 破裂出血 高血压 血管痉挛 小血管缺氧坏死 出血 融合成片即成较大出血 脑内动脉壁薄弱 中层肌细胞及外膜结缔组织均少 且无外弹力层 是脑出血明显多于其他内脏出血的原因 病理 1 80 位于大脑半球 主要在底节附近 大脑中动脉深穿支破裂 2 其次是各脑叶的皮质下白质 3 其余见于脑干及小脑4 尸检 外观多可见到明显动脉粥样硬化 出血侧半球膨隆肿胀 脑回宽 脑沟窄 出血灶一般2 8CM 绝大多数为单灶 5 壳核出血 损伤内囊 破入侧脑室丘脑 第三脑室 侧脑室损伤内囊脑桥 小脑出血 穿破第四脑室经中脑水管逆行入侧脑室原发脑室出血 单个或多个脑室的一部分全部脑室均充血液 铸型 量大 量大 向内 6 血肿周围脑组织受压 水肿明显 颅内压增高 脑组织移位幕上半球出血 向下破坏或挤压丘脑下部与脑下 变形 移位 继发出血 小脑幕疝 中线部位下移 中心疝颅内压增高明显或小脑出血较重时 枕大孔疝 7 急性期后 血块溶解 含铁血黄素和破坏的脑组织被吞噬细胞清除胶质增生 小出血灶 胶质瘢痕 大者 中风囊 临床表现 1 一般表现 1 50岁以上 2 高血压患者 3 诱因 情绪紧张 兴奋 排便 用力时 4 气候变化剧烈时 5 起病前多无预感 少数有头痛 头昏动作不便 口齿不清 6 发病突然 数分钟到数小时达高峰 7 头痛 头晕 恶心呕吐 8 神经系统定位体征 9 血压多增高意识障碍 大小便失禁 2 不同出血部位的临床表现 1 基底节区出血 最多见60 70 其中壳核最多60 丘脑10 尾状核及带状核等少见 轻型 壳核出血 量数毫升至30ml丘脑小量 仅数毫升 出血限于丘脑或侵及内囊后肢突然头痛 头晕 恶心呕吐 意识清楚或轻度障碍 对侧不同程度偏瘫 亦可出现三偏征 双眼可向病灶侧凝视 优势半球失语 重型 壳核大量出血 30 160ml 向内扩展或穿破脑室 丘脑较大量出血 血肿侵及内囊或破入脑室 A发病突然 意识障碍重 鼾声明显 呕吐频繁 可吐咖啡样胃内容B两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位 两眼常向内或内下方凝视 丘脑出血 C双侧瞳孔不等大 一般为出血侧散大 小脑幕疝形成 D对侧偏瘫 肌张力低 病理反射 E如病情发展 血液大量破入脑室或损伤丘脑下部及脑干 昏迷加深 去脑强直 四肢弛缓 面色潮红或苍白 出冷汗 鼾声大作 中枢性高热或体温过低 甚至肺水肿 枕大孔疝 死亡 2 脑叶出血 皮质下白质出血 项叶最多见 CT未应用前难以诊断 应用后15 仅次于壳核 原因 年青人 血管畸形 烟雾病 老年人 高血压动脉硬化 类淀粉样血管病 无瘫痪及躯体觉碍 25 A头痛 呕吐脑膜刺激症 血性脑脊液需与SAH鉴别 B偏盲 象限盲 各种类型不全失语 精神异常 摸索和强握等 有瘫痪和 或 躯体觉碍 65 多位于颞 顶区 临床虽有偏侧体征 但上下肢瘫痪程度或运动与感觉程度明显不等 发病即昏迷 出血量大者 10 3 脑桥出血 10 出血量少 意识可清楚 出现脑桥一侧受损体征 面 展神经交叉瘫痪 双眼向病灶对侧凝视 出血量大 5ml 昏迷出现早且重 四肢瘫痪 有时出现去大脑强直 双侧瞳孔异常缩小呈针尖样 中枢性高热 呕吐咖啡样内容 呼吸不规则 多于1 2日内死亡 4 小脑出血 10 多见于一侧半球向齿状核部位 蚓部也可发生 A 急性发生的眩晕 频繁呕吐 剧烈头痛尤枕部 B 轻症 无意识障碍 一侧肢体笨拙 行动不稳 平衡失调 而无明显瘫痪 可有眼球震颤 C 进展型则呈急性或亚急性进行性加重 出血破入IV脑室 压迫脑干 昏迷 周围性而瘫 吞咽及发音困难 双侧锥体束征 病侧或对侧瞳孔缩小 光反应弱 瞳孔散大 中枢性呼吸障碍 枕大孔疝 死亡 D 暴发型 突然昏迷 数小时内迅速死亡 5 脑室出血自发性 脑室脉络丛或室管膜血管破裂出血3 5 继发性 出血量少 55 部分脑室有血 头痛 呕吐 项强 克尼征 意识清楚或一过性意识障碍 CSF血性 酷似SAH 预后好 出血量大 45 全部脑室充满血 发病即昏迷 呕吐 瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动四肢弛缓性瘫 去脑强直 呼吸深 鼾声明显 高热 多汗 多迅速死亡 辅助检查 1 血 尿常规 血糖 肾功 电源质 2 CT 首选 发病后立即出现高密度 可与梗塞鉴别 插图 3 MRI 如疑小脑出血 CT不能确诊时可选MRI CT可显示血肿部位 大小 是否移位 有无破入脑室 决定治疗方案 4 腰穿 脑疝 小脑出血禁做 无CT者 若无明显高颅压可慎重进行 血性CSF 5 DSA 诊断 1 50岁以上2 高血压病史 3 情绪激动及体力活动时突然发病 4 进展迅速 5 不同程度的意识障碍及头痛 呕吐等高颅压 6 神经系统局灶体征 7 头颅CT 鉴别诊断 与可引起昏迷的全身性疾病如糖尿病 肝性昏迷 尿毒症 急性酒精中毒 低血糖 药物中毒 CO中毒等鉴别 治疗 一 急性期治疗原则 保持安静 防止继续出血 积极抗脑水肿 减低颅压 调整血压 改善循环 加强护理 防止并发症 二 一般治疗 1 就近治疗 不宜长途搬运 卧床3 4周2 头位 昏迷者 头歪向一侧 保障呼吸道通畅 吸痰 气切等 3 观察生命体征及瞳孔 5 防止褥疮 肺部感染及尿路感染 早期应用抗生素 6 胃管 发病后3日 如神志仍不清楚 不能进食者 三 药物治疗1 20 甘露醇7 14D 果糖 甘油 复方甘油 速尿注意水电平衡及肾功能 2 止血剂及凝血剂无效 但如合并消化道出血或凝血障碍仍可用 四 手术 血肿清除术 血肿抽吸术适应证 年龄不太大 生命体征平稳 心肾功能无明显障碍者1 小脑出血血肿大于10ml 3cm 可考虑手术小脑出血血肿 20ml 或有脑干受压征应紧急清除 否则随时可能脑疝 2 壳核出血血肿 50ml或频内压明显增高 3 丘脑出血血种 10ml 病情继续恶化者 4 重症原发性脑室出血 丘脑内侧出血大量破入脑室者 蛛网膜下腔出血 subarachmoidhemorrhageSAH 定义 由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者自发性原发性继发性外伤性 病因 1 先天性动脉瘤 50 80 2 脑血管畸形 5 10 3 高血压动脉硬化 15 24 4 脑底异常血管网症 烟雾病 moyamoya病 5 脑瘤1 2 6 其他原因 5 10 1 血液病 2 出血性疾病如血友病等 3 动脉炎 4 静脉血栓形成 7 原因不明 15 20 发病机制 脑动脉瘤好发于动脉分叉部 内弹力层和肌层先天缺失动脉瘤 AVM 血管壁发育不全 厚薄不一SAH 动脉硬化 纤维组织代替了肌层 内弹力层变性断裂 胆固醇沉积于内膜 梭形动脉瘤 血流涡流冲击 诱因 病理 血液进入蛛网膜下腔沉积于脑底部各脑池 紫红色 若量大 可掩盖颅底的血管 神经 脑膜可有轻度炎性反应 粘连 前交通支动脉瘤破裂 可穿破脑底面进入四脑室 侧脑室 影响脑脊液循环 急性梗阻性脑室扩张积水 血液进入蛛腔 刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质刺激血管 脑血管痉挛 局限 广泛 严重 脑梗塞 临床表现 1 突然起病 诱因 情绪激动 用力 排便 咳嗽等 2 剧烈头痛 劈裂样 刀割样 程度重 难以忍受 注意老年人头痛症状可不明显 1 脑萎缩 颅腔容积增大 2 反应灵敏度下降 对疼痛反应不敏感 3 出血速度慢且量少 4 昏迷重掩盖头痛 3 恶心呕吐 伴面色苍白 全身冷汗4 意识障碍 50 以上 以一过性意识不清为多 重者昏迷 5 抽搐 20 6 精神症状 烦躁不安 定向力障碍等 7 脑膜刺激征 1 2天出现 8 动眼神经麻痹 一侧 该侧后交通支动脉瘤破裂 9 一侧肢体轻瘫 感觉障碍 失语 1 早期 出血破入脑实质和脑水肿 2 晚期 迟发血管痉挛 10 眼底 玻璃体膜下片块状出血 1小时后可出现25 诊断的有力证据 视乳头水肿 10 20 11 脑血管痉挛 31 6 66 1 早期 起病不久 历时数十分钟或数小时即缓解 一过性意识障碍 轻度神经功能缺失 2 迟发 病后5 15天 意识障碍 局限性神经系统体征 精神障碍等 应与再出血鉴别 辅助检查 1 CT 是诊断SAH敏感 无创性的重要检测方法 目前已成为诊断SAH的首选辅助检查 阳性率 发病当天 90 95 1天后90 5天后80 2周后几乎为零 增强可显示大的动脉瘤和AVM CT片 2 MRI 目前已成为重要检测方法 与CT比 1 MRI可直接显示动脉瘤影像 尤其对于造影剂难以充盈显像的血栓性动脉瘤 2 AVM在显示血管结构方面优于CT 3 在显示DSA不能发现的隐匿性AVM方面明显优于CT 4 显示并发的颅内血肿 CT优于MRI 5 价格高于CT 3 脑血管造影 DSA MRA 直接显示血管的一种无创性检测方法 空间分辨率较差 4 腰椎穿刺 CSF压力上升 外观均匀一致血性 开始 RBC WBC与血液相似 但可见皱缩RBC 数小时 非炎性WBC出现 2 3天达高峰 一周左右中性粒细胞消失3 6天 RBC吞噬细胞 1周后RBC破坏消失 CSF黄变 糖氯化物正常 蛋白增高 长期以来 腰穿是诊断SAH的主要手段 因 易造成误伤的混淆 偶发脑疝 故已逐渐被CT取代 但尚不能完全取代 因为尚有小部分SAH CT及MRI在发病后可无阳性所见 诊断 分两步 1 是否为SAH 2 寻找病因 a CT增强扫描 有可能显示大动脉瘤 AVM b MRI 与CT相比各有优缺点 c 脑血管造影 DSA MRA 1 突然剧烈头痛 恶心呕吐 脑膜刺激征 2 CSF呈均匀一致血性 压力增高 3 眼底 玻璃体膜下出血4 CT 各脑池 脑裂 脑沟局部或广泛高密度影 鉴别诊断 见表格 治疗 1 原则 制止继续出血 防治继发性脑血管痉挛 去除出血的原因和防止复发2 一般治疗 1 绝对卧床4 6周 2 避免用力排便 咳嗽 喷嚏 情绪激动 劳累等缓泻药 开塞露 止咳药 消炎药 3 保持安静 止痛 镇静 4 脱水 抗痉 降压 水电平衡等 3 特殊治疗 1 预防脑血管痉挛 尼莫地平20 40mgTid3w 静滴 2 预防再出血 6氨基已酸 EACA 4 6g N S100ml 或