妇幼保健院工作制度(病案管理制度9项).doc

病案管理制度9 项一、病案室工作制度1病案室负责病案的收集、整理和保管工作。工作人员对病人病情负责保密。2住院病人应有完整的病案，病人出院(死亡 7 日内)3 日内由病案室人员到各病区收取。遇有病案缺少时，当即查找去向，取回的病案及时检查应填写各项是否完整，资料是否齐全，完整齐全者整理、装订、分类、登记、编目、质检，首页内容输入计算机储存，然后上架。3使用病案者应按妇幼保健院复印病历制度提供相应手续到病案室办理。4本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，任何人不得涂改、拆散和丢失。非临床科室人员不准借阅病案。院外单位与个人一律不准携带病案出病案室。5如有转科、会诊、特殊检查、手术等需要携带病案时，一律由本院医护人员携带，不准交与病人自行携带。对转院的病人亦不准携带病案。6住院病案一律由病案室保管，至少保存 30 年。7病案库应保持干燥通风，防止病案潮湿、霉烂、虫蛀、鼠咬等。库内禁止吸烟。配备防火设备并定期检查是否有效。二、出院病历交接和签收制度1.住院病历待病人出院后全部归病案室保管。2.出院病历在制度时间内按时归档。3.病案管理人员每天定时去病房收取出院病案。4.临床科室负责交接出院病案人员与病案室收取病案人员认真核对当天交接的病案，并分别做好交接登记，交叉签字，病案室与临床科室分别保存交接记录。5.认真填写交接登记记录，日期、病案号、病案总数、交接者签字要求字迹清楚，能辨认。6.临床各科室和病案室严格执行出院病历的交接和签收制度。7.病案室出院病历的交接签收记录按年份保存。三、病案的收集，整理、装订制度1病案室每天由专人负责到病区收取 3 日前出院病人的病案，双方登记病案号，核对无误后互相签字，个别未按期收回的病案要有记录督促其及时完成，以保证病案全部收回病案室。2整理出院病案必须逐页检查病人姓名、病案号，发现不属于本病案的内容要负责查找并粘贴好 。病案内的各种表格如有卷角、折叠、卷曲等不整情况必须整理平整，有撕裂破碎时必须用透明胶带纸粘贴好，并用剪刀剪齐，所有表格的订合端和底边必须整齐。四、病案借调阅制度1病案除了病人再次住院需调用外一律不准拿出病案室。2凡病案需要借出病案室，借阅人(限本院经治医师)应认真填写病案借阅登记本，写明病人姓名 、病案号、入、出院日期及借阅日期，借阅人签名后交病案室经办人员核对，经办人核对无误后要签名。3借阅的病案要在 3 日内归还，归还人将用毕的病案送回病案室，填写归还日期并签名，病案室经办人员要认真核对后签名。如需继续使用，应办理续借手续。4本院科研使用病案须先向医务科申请，批准后由病案室工作人员负责将病案找出，临时放在病案架上，保留以两周为限，一律在病案室使用，不得携带出病案室。5医疗单位以外的因公临时性查阅病案，必须持单位正式介绍信，经医务科批准盖章后方予以接待。6本院非临床医务人员不得查阅病案，进修人员查阅病案须经本科室主任同意并签字。7对借阅的病案应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制 ，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。8以下几种情况病案不得流出病案室：(1)病案的返回完善；(2)护理病案的质量检查；269妇幼保健院工作制度与岗位职责(3)其他部门相关检查；(5)科研调阅病案；(4)病案的复印；(6)除此以外未说明的其他情况；五、病案复印制度依照医疗事故处理条例和医疗机构病历管理制度，为加强保健院病案管理，方便病人，制定本制度：1.受理复印病历资料申请人范围1.1 病人本人或其代理人。1.2 死亡病人近亲属或其代理人。1.3 保险机构。2.复印时需提供的证明材料2.1 申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明。2.2 申请人为成人病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明、申请人与病人代理关系的证明材料；申请人如为小儿病人代理人的：(1)申请人为患儿父、母(亲)的，应当提供申请人本人身份证、出生医学证明或者户口本(要求患儿与申请人均在同一户口本上，提供各自的一页)；(2)申请人为患儿其他亲属的，应当提供申请人本人身份证、患儿父或母(亲)同意的法定证明材料(委托书)、委托人(患儿父或母亲)的身份证、出生医学证明或户口本(要求患儿与委托人均在同一户口本上，提供各自的一页)；2.3 申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料。2.4 申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人死亡证明、死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡病人与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡病人近亲属代理关系的法定证明材料。2.5 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，病人本人或者其代理人同意的法定证明材料；病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有制度的除外。3.公安、司法机关因办理案件，需要复印病案资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员(2 人以上)的有效身份证明后予以协助。4.本院制度，请于病人出院 7 日后到病案室办理病案复印事宜；5.住院期间需复印病历，遵照上述制度提供必要的手续，由主管医生负责将病历送到病案室，保健院只提供各项化验单(检查报告)医学影像检查报告等辅助检查结果。6.复印范围：住院病案中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院总结。其余部分不予复印。7.发生医疗事故纠纷争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例和医疗机构病历管理制度 。8.复印时间周一至周五上午 8：0011：30，下午 14：0017：00。9.收费：按物价局要求：10 张以内 10 元本；超过 10 张以上，每张收取 02 元。六、病案保管制度1.病案上架时要细心、认真核对，准确无误地归档，动作要轻柔，防止病案破损。2.病案架上的病案排放整齐、干净无灰尘；库房要科学地通风，保持干燥，防止病案霉烂、虫蛀。3.非病案室人员禁止进入病案库，无人时锁好门，下班时做好检查。病案库房严禁吸烟和使用一切明火。4.病案库房要每周做一次除尘、清洁、消毒工作(包括病案库房地面、病案架和病案本身)；每月做一次检查，将错误归档的病案找出，还应注意更换已破损的病案袋或病案封皮。270妇幼保健院工作制度与岗位职责七、病案保密保管制度1.病案的管理严格执行医疗机构病历管理制度。住院病历由医疗机构负责保管。2.病人住院一经建立病案，除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病人的病案。3.在病人住院期间，其住院病案由所在病区负责集中统一保管，不能随意放置病案，使用完毕后应立即放回病案车上集中存放；住院病案在病人出院后由经治医师完善病案、上级医师审阅签字时应严格执行交接手续并集中存放待归档病历；病案室在规定时间内收回出院病案，整理装订后集中保存在病案架上。4.住院病案因医疗活动或复印等需要带离病区时应当由病区指定专门人员负责携带和保管。5.对病人实施医疗活动的医务人员及病案管理人员不能擅自向他人提供病人的个人信息资料，不能以任何理由泄露病人的隐私。6.因科研、教学需要查阅病案的，需经医务科同意签字后在病案阅览室查阅，阅后应当立即归还。不得泄露病人隐私。7.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病案资料的，公安、司法机关应向医务科出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后由病案室协助办理。8.病案的借阅和复印应严格遵守本院的借阅、复印制度。八、病案室防火安全制度1.病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟和使用一切明火。2.病案库房应按库房面积科学设置消防设施并定期检查消防设施是否完好、是否处于备用状态。3.病案管理人员应熟知消防知识以及熟练掌握消防设施的操作程序。4.病案库房应定期开窗通风，保持适宜的温湿度，避免干燥。5.病案室电源、线路应定期检查维修。工作人员应人走灯灭，下班前应有专人负责检查各种仪器、电源是否切断。九、病案表格管理制度1.病案管理委员会负责指导表格的设计及审核批准工作。2.各科不允许不通过病案委员会和医务科自行设计本科的表格。3.新的病案表格的设计必须遵循表格的需要性、目的性、科学性、实用性的原则。病案表格的格式、尺