护理病历模版(1).doc

护 理 病 历病历名称： 一例支气管哮喘急性发作并感染的护理 学 校： 甘肃中医学院 专 业： 护理学本科 年 级： 2009级A班 姓 名： 李丽丽 指导老师： 入院评估单姓 名：王文海 性 别：男 年 龄：50岁 职 业：农民 民 族： 汉 床 号: 21 婚 姻：已婚 住 址：甘肃省兰州市榆中县 住院号：00617521 文化程度： 小学 可靠程度：基本可靠入院日期： 2013年4月1日 记录日期：2013年4月11日11时主 诉： 间断性咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年。现病史：患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药物及剂量不详），上述症状逐渐缓解，未予正规治疗。后上述症状每遇受凉后出现并加重，均未予正规治疗。患者于入院前36天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详），后患者恢复意识，意识丧失持续时间约3小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前1天晚上，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢复，意识丧失持续时间约3小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可，饮食欠佳,睡眠尚可,大、小便正常,近期体重无明显增减。既往史：否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史，吸烟30年，40支/天，少量饮酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好。婚姻史:适龄结婚,生育一男一女.爱人及子女体健,家庭关系和睦.家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查 体： 体 温 36.5 脉 搏86次/分 呼 吸 20次/分 血 压 120/70mmHg 身 高 180cm 体 重 65kg一般情况：发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动， 神志清楚，查体合作。皮肤粘膜: 颜色：正常 湿度:正常 弹 性：正常 完整性:完整 皮疹：有，背部散在红色皮疹 皮下出血： 无 蜘蛛痣：无 肝 掌 ：无 压 疮：无 水肿: 无 瘙 痒：无淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大 头 部: 眼睑：正常 无水肿 结膜：正常 巩膜：正常 瞳孔: 正常(左3mm右3mm) 对光反射: 灵敏 口唇: 红润 口唇粘膜:正常颈 部： 颈强直： 无 颈静脉：正常 气 管： 居中 肝颈静脉反流征：阴性胸 部： 呼吸方式：自主呼吸 呼吸节律：规 则 呼吸困难:有 呼吸音:正常 啰音：无 心率: 86次/分 心律:整齐 胸骨下段有压痛 腹 部： 外形： 正常 腹肌紧张：无 压痛：无 反跳痛 ：无 肝肿大：无 肠鸣音：正常（4次/分） 移动性浊音：阴性 肠鸣音：正常（4次/分）肛门直肠：未查 生殖器官：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 活动：正常 四肢：活动正常 神经系统：肌张力：正常 肌 力： 5 级 BabinskI征：阴性 oppenheim征：阴性 cordon 征：阴性 chaddock征：阴性 kerning征：阴性 brudzinski征：阴性 hofffmann征：阴性专科情况： 全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常 ，双下肢无浮肿。辅助检查：1.血、尿、粪常规 ； 2.血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+ 药敏、血常规：1/4日查血常规示：红细胞5.571012/l,血红蛋白195g/l,红细胞压积55.9%;7/4日查血常规示：红细胞5.681012/l,血红蛋白199g/l,红细胞压积57.5%；动脉血气示：PH 7.382 ，PCO2 47.4mmhg，PO2 48mmhg，SO283%。3.肺功能：肺功能示：FVC65.5，FEV1 25.4,FEV1/FVC 31.25%，弥散功能轻度下降，支气管舒张试验（+），吸入沙丁胺醇2mg,15min 后，FEV改善大于43.0%，FEV1绝对值大于200ml. 护理记划单科室 ：干部三 姓名; 王文海 床号 : 21 住院号:00617521日期时间护理问题 相关 依据 预期目标 护理措施 签名1/48am焦虑 病人首次入院并缺乏对疾病的了解患者对医院环境有所了解,对所患疾病有所了解,并能积极配合治疗（1）介绍病房及周围环境，介绍其所患疾病的基本情况及治疗和，以减轻病人的心理负担（2）加强心理护理，耐心倾听病人的诉说，对各种疑虑给予合理有效的答复2/44pm清理呼吸道无效与痰液黏稠，分泌物增多，无力咳嗽有关能够有效地咳嗽，排出痰液。（1） 给予5%GS250ml+痰热清20ml静滴；给予0.9Nacl 2ml+异丙托溴铵溶液500ug+沙丁胺醇溶液2.5mg高压泵雾化吸入1/6h；0.9%Nacl 50ml+氨溴索30mg2/日静滴；布地奈德福模特罗粉吸入剂吸入2/日。（2） 补充水分：鼓励病人每天饮水2500-3000ml,补充丢失的水分，稀释痰液。（3） 指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利于痰液排出。（4） 观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。李丽丽/王琪艳2/44pm气体交换受损与气道炎症、气道阻力增加有关病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸（1） 氧疗护理：给予鼻导管吸氧，吸氧流量为1.5L/min 。（2） 5%GS 250ml+氨茶碱0.13g 1/12h静滴，（3） 环境与体位;提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁，空气流通，病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。（4） 饮食指导：饮食应清淡、易消化，避免进食硬、冷、油煎食物。戒烟、戒酒。避免食用诱发哮喘发作的食物。4/48am知识缺乏缺乏该疾病的相关知识能够正确掌握该疾病知识，预防发生 指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识以提高病人在治疗中的依从性。通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈 但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作。2/48pm营养失调低于机体需要量，与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关（1）5%GS5OOml+VC2g+VB6200mg+10%Kcl1g静滴,促进胃肠动力，补充营养。（2） 多食用清淡、易消化的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。（3） 养成良好的饮食习惯。 护理记录单科室 ：干部三 姓名：王文海 床号：21 住院号：00617521日期时间体温 （）脉搏(次/分） 呼 吸（次/分）血 压（MMHG）氧饱和度% 备 注 签名1/48am36.5 86 20120/7089给予呼吸科常规护理，一级护理，低盐低脂饮食,持续吸氧,给予抗感染、化痰、扩张支气管治疗。王琪艳2/48am36.5 85 21128/68Nacl2ml+异丙托溴胺500ug+沙丁胺醇2.5mg高压雾化泵吸入1/6H。5%GS 5OOml+VC2g+VB6200mg+10%Kcl1g静滴。2/412n36.3 80 19126/68882/44pm36.3 83 21 128/702/48pm36.5 80 18120/683/48am36.7 84 21126/673/412n36.7 108 20130/68903/44pm37 84 21128/663/48pm37.4 85 19125/674/48am36.2 80 21129/674/412n36.3 88 20124/68844/44pm36.6 80 19130/704/48pm36.6 89 20128/70 5/412n36.5 83 20128/68935%GS250ml+阿米卡星粉针0.4g静滴6/412n36.8 68 18130/66907/412n36.9 66 17126/6897地塞米松磷酸钠注射液5mg加管，抗生素由头孢他啶改为哌拉西林舒巴坦那3g+0.9%Nacl 100ml静滴8/412n36.6 85 20116/72929/412n36.3 78 21119/6991改为二级护理，泼尼松片10mg 1/日口服10/412n36.5 88 20123/6896泼尼松片,20mg 1/日口服11/412n36.5 84 21122/7190给予今日出院 出院小结 科室;干部三 姓名：王文海 床号:21 住院号：00617521入院日期：2013年4月1日 出院日期;2013年4月11日 住院天数:10天入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染入院情况：患者王文海 男 50岁，主因因“间断咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年”入院。入院查体：T36.5,P86次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常，双下肢无水肿。查血常规示：红细胞5.571012/L,血红蛋白195g/L，红细胞压积55.9%，中心粒细胞百分比92.5%，淋巴细胞百分比4.9%；动脉血气示：PH7.382 PCO247.4mmHg,PO248mmHg,SO2%.肺功能示：FVC65.5，FEV1 25.4,FEV1/FVC 31.25%。诊疗经过：给予谈热情化痰，促进肺部疾病的恢复；氨溴索、氨茶碱、沙丁胺醇 、异丙托溴铵扩张支气管，改善通气，布地奈德降低气道的敏感性，减轻气短的症状；维生素C、维生素B6促进胃肠动力，补充营养；哌拉西林/舒巴坦钠，泼尼松抗感染，地塞米松磷酸钠消炎，抑制免疫。治疗结果;好转出院诊断：1.支气管哮喘急性发作并感染 呼吸衰竭I型出院医嘱：1.注意休息，预防感冒，戒烟，家庭氧疗； 2.院外用药：泼尼松20mg 1/日 用2 天 ,后改为10mg 1/日 3天；布地奈德福莫特罗 1/日吸 3.2周后复查； 4.不适随诊 健康教育 1.疾病知识介绍：哮喘表现为发作性喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难。支气管哮喘症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨26时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，注意预防。 2.饮食指导:支气管哮喘的病人除戒畑酒外，还应注意营养的平衡，增加机体抵抗力，平时注意多饮开水，防 止机体脱水，呼吸道干燥。不喝含有防腐剂及添加色素的饮料，饮食宜清淡，不过咸、过甜，多食新鲜蔬菜、水果，禁辛辣、鱼腥。根据过敏检测结果，禁食某些食物：对食物过敏的病人，在日常生活中应加以注意，尽量不食用从未用过的食物。 3.休息与活动指导:哮喘发作时去半卧位或坐位，可在床上放一小桌，以便患者伏桌休息，减少疲劳。非发作期，应积极锻炼，如快走，慢跑等，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动力，并预防疾病发展为不可逆气道阻塞，预防发生猝死。 4.日常生活指导： （1） 避免哮喘的诱因：可诱发的因素有：呼吸道病毒感染，室内滋生于床铺，地毯，沙发，绒制品等处的尘螨，动物的皮毛，情绪波动，精神创伤，接触冷空气，剧烈运动，及食用易过敏食物等。哮喘病人应注意针对性寻找和避免接触敏感因素，以免诱发哮喘。 （2） 室内不种花草，不养宠物，经常打扫卫生，清洗床上用品，在打扫时患者最好离开现场。避免冷空气，烟雾和灰尘。 （3） 禁止吸烟，避免接触烟雾及刺激性气体。 （4）多补充水分。急性发作期要多饮水，并进半流质食物，以利于痰液湿化和排出。 （5） 随身携带止喘药，学会疾病发作时进行简单的紧急自我处理方法。要认识哮喘的发作先兆，如打喷嚏