中医乳腺科门诊病历_第1页
中医乳腺科门诊病历_第2页
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中医乳腺科门诊医案：1/主诉：双侧乳房胀痛3天。现病史：患者3天前无明显诱因下出现双侧乳房胀痛，平素月经规则，LMP2011.12.12，经量中，无血块，痛经（-），生育：1-0-0-1。孩子母乳喂养，并否认家族乳腺病史。今至我院就诊寻求中医诊治。刻下：双侧乳房胀痛，无红肿，无畏寒发热，胃纳可，二便调，夜寐安。专科检查：双乳外上象限触及多个小结节，约0.3*0.3cm，形圆，边界清，质中，活动，光滑，皮粘（-），肤温正常。舌尖红苔薄白，脉沉细。辅助检查：双乳腺彩超示：右侧见小淋巴结。辨证分析：患者年近七七之年，天葵渐竭，肾气渐亏，冲任失调，气血不畅，乳房经脉不通，不通则痛，故而双侧乳房胀痛，故本病辨为乳房痞病之“冲任失调证”，舌脉亦为佐证。诊断：中医：乳房痞病 冲任失调 西医：乳腺增生治法：调冲任、理气血方药：自拟方，如下：仙茅9 元胡18 制香附9 紫丹参9 桃仁9莪术18 肉苁蓉9 巴戟天9 牡蛎15 海藻15京三棱9 柴胡9 广郁金9 仙灵脾15 *7贴医嘱：畅情志、节饮食、注意休息。2.张君霞 女 55岁主诉: 左乳术后3年，发现左乳结节复发2月。现病史：患者自觉左乳肿块、时有隐痛数年。2008年9月发现左乳头凹陷，左乳内上象限肿块，隐隐作痛。至仁济医院就诊，诊断为“左乳癌”，行手术治疗；2009年10月发现肿块复发于左乳内下象限，再次手术治疗。2月前，患者自觉左乳有肿物，仍有隐痛，为寻求中医诊治，遂来我科诊治。刻下：左乳结节，质硬如石，时有隐痛，潮热汗出，夜寐梦多，纳差，大便溏薄，小便可。舌淡红苔薄白边有齿痕，脉沉细。查体：左乳术后改变。左乳肿块乳晕外侧，大小约1.5*1cm，质硬，活动性差，与周围皮肤粘连。双腋下淋巴及未及明显肿大。辨证分析：患者年近七七之年，天葵渐竭，肾气渐亏，冲任失调，气阴两虚，“正气所虚、邪之所凑”， 邪毒聚于乳络而致左乳反复肿块；有形之物阻塞经络，不通则痛，故而乳房疼痛；阴虚，阳无所入则见夜寐梦多；阴虚故见潮热汗出，故本病辨为乳岩之气阴两虚、冲任失调证，舌脉亦为佐证。诊断：中医：乳岩 气阴亏虚、冲任失调 西医：左乳癌术后治法：益气养阴、调摄冲任，辅以清热解毒。方药：自拟方，如下：党参9 白茯苓9 焦白术9 炙甘草9南沙参9 巴戟天9 仙灵脾9 金樱子9肉苁蓉9 枸杞子9 百合12 桑枝9淮小麦18 芡实9 生米仁15 泽泻9泽兰9 丹参12
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