医院如何应对新医疗损害赔偿机制

医院如何应对新医疗损害赔偿机制 侵权责任法 医疗损害责任 解读 联系信息 地址 北京市海淀区西土城路25号邮编 100088私人邮箱 lxx8181 电话 010 58908121手机络硬盘 认证密码 abc618 电脑问题 上网问题请在单位就近求助 目录 侵权责任法 医疗损害责任 介绍 医疗损害责任立法概况 侵权责任法 中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于 年 月 日通过 自 年 月 日起施行 侵权责任法 共12章92条 其中医疗损害责任位于第7章 共11条 十句话 记忆法 医疗机构的对策 理解过错推定的三个条件对免予赔偿的三种情形的理解及运用扩展强化医疗告知义务加强病案管理保护患者个人信息及隐私严格医疗用品的管理重视医疗鉴定 一个核心 医疗损害 是今后医疗纠纷民事赔偿的官方术语 医疗事故 在民事赔偿领域将逐渐淡出 侵权责任法 与 医疗事故处理条例 的关系2010年7月1日以后的医疗赔偿纠纷是否都适用 侵权责任法 最新出版 对侵权责任法 医疗损害责任相关内容作了系统 全面的解读 其中辅以相关典型案例进行分析 二元化向一元化回归 两个重点 医疗告知 病历资料是 侵权责任法 第7章的两大重点法条数量上看 各占了3条医疗告知 55 56 61 病历资料 58 61 62 卫生部在 侵权责任法 颁布后动作看病历书写基本规范 2010年版 电子病历基本规范推荐知情同意书范本 三种免责 第60条患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 理解上应当注意将 侵权责任法 第3章与第60条结合第60条内容基本上等同 医疗事故处理条例 第33条内容 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 限于当时的医疗水平难以诊疗 侵权责任法 第60条 条例 第33条 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方 医方必须要具备基础性的证据 患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查 治疗 诊疗规范包括成文的规范 也包括不成为的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 患者住院须知 的基本要求 内容应当详尽 把一切应当让患方知道 配合的内容都写进去例如 患者外出须请假 不得携带贵重物品大量现金 设立配合 配合医疗 院内就餐 洗浴陪同 按时就寝 两联制 复写 一联存病历 一联交予患方患者本人及家属签字 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举患方不同意医方建议 拒绝留观患方不同意医方建议 放弃治疗患方不同意医方建议 拒绝必要检查患方不同意医方建议 拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱 擅自食用禁止食物 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举患方未经医护人员同意 私自外出患方不配合 不设立陪护人员 造成患者摔伤 坠床 自杀讨论患方不交费 医方是否可以停止治疗 患者外出检查存在的风险 患者不得擅自外出允许外出的例外 在本院做检查和到外院做检查 会诊注意安排陪同人员 医护人员或者家属 护理人员应当过问 以免路上出问题外出前的询问和检查到外院会诊或者检查 最好由本院医师陪同 医院或者患者提供交通工具在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来 身体情况如何 患者擅自外出的风险 风险表现潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残 死亡患者实施其他不当行为的风险处理措施不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录错误记录正确记录 病人非要外出 已劝告病人外边冷 尽量不外出 但病人坚持 已嘱病人外出要多穿衣服 病人要求外出 值班护士表示不同意 于 时查房发现病人已离开病房 于 时返回 患者陪护相关风险 什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人 脑病精神异常有自杀倾向者未成年人 未满十周岁 老弱孕残 病重 生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人 陪护风险告知书 病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见 护理执业风险防范指南 患方拒绝在病历上签字的处理 由医务人员如实记录 并由2名以上医务人员签字 录音 第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字 55 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第70条 一方当事人提出的下列证据 对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据 法院应当确认其证明力 1 书证原件及核对无误的复制件 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件紧急情况已尽合理诊疗义务紧急情况例举急诊急救术中大出血 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 限于当时的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平 当时 当地 同类别医疗机构 同类医务人员难以诊疗 不能确诊 不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊现有科学技术水平的局限性 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 例举 续 已经尽到诊疗义务的误诊误治无过错输血不可抗力 不能预见 不能防范 不能避免 四个要件 第6条行为人因过错侵害他人民事权益 应当承担侵权责任 第54条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 两种错误的观点 侵权责任构成的4个要件 侵害行为 损害后果 因果关系 过错 医疗过错的判断 医疗过错认定的基本原则第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 过错推定为例外第58条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 1 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 2 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 3 伪造 篡改或者销毁病历资料 强化医疗告知的义务 第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 强化医疗告知的义务 对于所有患者 医方应当向患者说明病情和医疗措施 可以口头和书面书面告知的三种情形手术 特殊检查 特殊治疗手术 特殊检查 特殊治疗告知内容医疗风险 替代医疗方案 强化医疗告知的义务 知情同意权是患者本人的权利告知和签字的主体 首先是患者本人 其次才是患者近亲属为什么患者本人无法签字要由其近亲属签字基于患者近亲属最能代表患者本人的利益的推定过渡期的解决办法 在 入院须知 上由患者选择和授权 强化医疗告知义务 告知义务vs 知情权 同意权知情权首先应当满足患者本人 其次才考虑其近亲属本条立法的本意 是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例 李丽云案 分析及知情同意权介绍 1 北京朝阳医院京西院区李丽云vs 肖志军肖志军签署意见 不同意手术 医方从5个方面做工作告知患方孕妇的危险情况并努力说服向110报警 了解有无其他家属向卫生局请示本院神经科主任会诊肖志军精神状态努力不间断地实施保守抢救结果 李丽云最终不治身亡 李丽云案 分析及知情同意权介绍 2 反映出来的法律问题生命权与健康权冲突时的保护选择紧急救治vs 知情同意紧急救治vs 强制医疗紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担家属代为行使知情同意权的困境 并非保护患者的利益出发 有无救济程序南通智障孤女子宫切除刑事案件国外的救济途径我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈 医疗告知缺陷引发的诉讼 侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例 医疗告知实施 1 告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院 转院病情介绍文件用药告知 普通 特殊 药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利计划生育手术告知的特殊要求 医疗告知实施 2 告知的范围 续 一般检查与特殊检查告知通病 检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金 尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品 高贵检查公费 医保范围之外的自费药 医疗告知实施 3 告知的方式公示 口头 书面口头告知注意事项缺陷 难以获得证据 诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录 护理记录予以记载 六种推定 第58条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 理解过错推定的三个条件1 过错推定的实际结果就是举证责任倒置附条件举证倒置的实施 首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证 待基础性实施确定后 才可以由医疗机构举证 举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状 医疗过错 因果关系 附条件医疗过错 理解过错推定的三个条件2 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定立法缺陷 本身就是过错 因此 实际上不是举证倒置患方举证做法医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围医师是否有执业资格及其他专门资格护士是否有执业资格及其他专门资格医技人员是否有相关资质 理解过错推定的三个条件3 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿 有 隐藏 不提供 故意拒绝提供 有 不提供 故意由于要证明医方有病历而故意不提供 举证难度大 对患方举证不利讨论医方不提供病历有没有风险 答案 这是一个矛盾的问题根据 侵权责任法 第58条第2 3项 患方举证不能 不能推定医疗行为有过错根据 侵权责任法 第58条第1项 及第61条 医院没有保管好病历 医院又违反国家的法律 法规 规章 又可以推定医疗行为有过错 理解过错推定的三个条件4 伪造 篡改或者销毁病历资料伪造 无中生有 故意造假篡改 由此改为彼 故意做假销毁 从有变无 故意毁灭由于要证明病历中的缺陷是恶意为之 提供不了病历也是恶意为之 举证难度大 对患方举证不利对医方而言 不规范的修改有充分辩解的余地 理解过错推定的三个条件5 患方举证的负担加重 一般会采取以下措施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病 如 涂改寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历 七处责任 五赔一侵一法第54条 第55条 第57条 第59条 第60条 赔偿责任 第62条 侵权责任 第64条 法律责任 强化了病历的功能和作用 第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 强化了病历的功能和作用 共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求 58条2 3项 病历书写与保管 61条1款 患者的病历知情权 61条2款 患者的病历隐私权 62条 强化了病历的功能和作用 患方要求查阅 复印病历的范畴法条的规定已经没有这层含义主观病历v 客观病历的观念被 病历书写基本规范 2010年版 颠覆诉讼 鉴定阶段患方不受限制患方要求查阅 复印病历的时间 九个概念 医疗损害赔偿责任知情权同意权替代医疗方案当时医疗水平符合诊疗规范的诊疗合理诊疗义务当时的医疗水平难以诊疗过度医疗 十种情形 医疗技术过失责任医疗伦理过失责任侵犯知情权 侵犯同意权 泄露隐私 未经患者同意公开病历 过度医疗医疗用品责任药品缺陷 消毒药剂缺陷 医疗器械缺陷输入不合格血液 保护患者个人信息及隐私 第62条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 刑法修正案 七 第253条 出售 非法提供公民个人信息罪 国家机关或者金融 电信 交通 教育 医疗等单位的工作人员 违反国家规定 将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息 出售或者非法提供给他人 情节严重的 处三年以下有期徒刑或者拘役 并处或者单处罚金 患者隐私权及维护 医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度 过度医疗责任 第63条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 立法缺陷应当是过度医疗而非过度检查过度医疗包含过度检查过度医疗认定的条件违反诊疗规范的医疗措施非必要的医疗措施 严格医疗用品的管理 1 第59条因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 患者向医疗机构请求赔偿的 医疗机构赔偿后 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿