济源市实验中学家校沟通调查表

济源市实验中学家校沟通调查表 尊敬的家长：为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校小学生文明礼仪养成教育的实践与研究德育课题，对学生在家庭、社区的文明礼仪情况进行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩子进行文明礼貌教育，让孩子健康、快乐地成长！下面的问题，敬请您从备选答案中选择一个填写，谢谢！1、您的个人信息：1) 您的姓名: 2）您的联系电话：3）您孩子的姓名： 年级 班 2、您最喜欢用何种方式与数学教师沟通（ ）A.电话 B.面谈 C.网络 D.从不3、您平时的上网频率（ ）A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从不4、您上网的时间段是（ ）A.上午 B.中午 C.晚上5、起床后或睡觉前，您的孩子会说“早上好”“晚安”一类的话语吗？（ ）A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 6、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（ ） A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 7、您的孩子用餐前能主动洗手吗？ （ ）A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到8、家中来客时，您的孩子能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到9、您的孩子是否做到每天服装整洁干净？ （ ）A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到10、您的孩子用餐时是否能做到不大声说话，不伏桌端碗吃饭？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到11、您的孩子吃完饭后会对还没吃完饭的人说“请慢用！”吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到12、父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到13、您的孩子向人问好时，能做到声音响亮、清晰吗？ （ ） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有14、您的孩子与同伴交流时能使用礼貌用语吗？（ ） A、基本能做到 B、有时做到 C、做不到15、您的孩子见到邻里能够主动招呼问好吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时做到 C、做不到16、您的孩子和邻里孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（ ） . A、能 做到 . B、有时做到 C、几乎不能17、您的孩子用餐时能否先让长辈就餐吗？（ ） A、能 B、有时能 C、不能做到18、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ） A、能做到 B有时做到 C、 经常做不到19、和您一起接待客人时，您的孩子能做到不随便拿或动客人的东西吗？（ ） A、能做到 B有时做到 C、 经常做不到20、您的孩子用餐时能做到不抢吃自己喜欢的菜吗？（ ）A、能 B、有时能 C、不能21、您的孩子能在家接听电话时是否运用礼貌用语吗？（ ）A、基本能 B、有时能 C、不能22、长辈生日时，母亲节、父亲节，孩子会送上温馨的问候吗？A、基本会做到 B、有时会做到 C、不能做到23、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?2