孕期甲状腺疾病

妊娠期甲状腺疾病 张险峰杭州市第一人民医院 Outline 妊娠期间的甲状腺生理妊娠甲状腺毒症妊娠期间的Grave sDisease甲状腺机能减退产后甲状腺炎 H P ThyroidAxis 循环中的甲状腺激素 T4andT3与蛋白高度结合Thyroidbindingglobulin TBG 70 Transthyretin TBPA AlbuminSHBGUnboundFreeT4 0 02 FreeT3 0 3 Thyroxinebindingglobulin TBG 雌激素导致TBGsialylation增加肾脏清除下降 半衰期延长 fromnormal15minutes increasedto3days T3T4增加 PreferFT3andFT4assay 甲状腺激素清除 脱碘酶Type1 liver kidney thyroidconvertsT4toT3Type2 pituitary brownfat brainconvertsT4toT3Type3 placentabrainandskinconvertsT4torT3andT3toT2 碘需求增加 GFR增加碘的肾脏清除增加胎儿的虹吸作用WHO RDA200ug dayduringpregnancy 甲状腺激素需要量增加 碘清除增加T4和碘跨胎盘转运胎盘对T4的降解 Hcg的甲状腺刺激作用 Alpha亚单位相同 TSH hCG FSHandLH Beta亚单位相似 TSHandhCG HCG刺激TSH受体 1 10000ofTSH 正常妊娠时的甲状腺功能 TSH被抑制 hCGarehighestat8 12weeks FreeT3orT4明显升高 hCGweremaximal TSHsuppressed18 infirsttrimester5 insecondtrimester2 inthirdtrimesterGlinoerJofClinInvest1993 对应的化验室检查改变 生理改变TBG增加早期hCG容量扩张3型脱碘酶增加甲状腺增大碘清除增加 化验室检查T4andT3升高FT4升高和TSH下降T4andT3总量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易导致激素合成下降 胎儿个体发育和生理 甲状腺器官发育 胎儿的甲状腺开始合成激素10 12weeks母亲的甲状腺经胎盘转运 胎盘脱碘酶3转化T4toT3T3依赖的CNS发育 ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment 突触发生轴突和树突生长髓鞘形成神经移行 甲状腺机能亢进症 EtiologiesClinicalpresentationsDiagnosisMaternalandfetalconsequencesTherapeuticoptions 流行病学 Occursin1 2 1000pregnancies 孕期甲状腺机能亢进病因 Grave sDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidism Iodineinducedhyperthyroidism 病例1 Wang 25Y 孕10周频繁恶心 呕吐1周 胃镜正常PE 甲状腺1度 无眼征 无震颤 HR90FT3RIA4 74pmol l 4 2 12 FT4RIA25pmol l 8 8 33 TSHIRMA0 08uIU ml 0 35 5 0 TSH被抑制的临床情况1 甲状腺激素过多Grave sDisease高功能甲状腺结节妊娠剧吐葡萄胎妊娠早期 TSH被抑制的临床情况2 甲状腺激素正常或减少甲亢被治疗下丘脑或垂体疾病严重的非甲状腺疾病 TSH被抑制的临床情况3 甲状腺炎 usuallysubacute 药物因素L T4orT3过量多巴胺糖皮质激素生长抑素治疗的反应 妊娠剧吐 孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻 液体丢失和电解质平衡紊乱 60 有TSH下降50 有FT4升高15 有FT3升高 Goodwin1995 JCEM75 1333 1337 相关问题 无需抗甲状腺治疗呕吐不一定与甲状腺毒症有关 而与hCG导致的高雌激素有关动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法 20周后仍有甲状腺毒症 需要考虑Grave sdisease可能 妊娠甲状腺毒症 一过性症状常在诊断10周后缓解hCG导致 抗甲状腺抗体阴性无甲状腺肿 孕20周后缓解无眼征 病例2 Liu 30Y 孕12周心悸 体重减轻 自妊娠起PE BP140 90 PR110 上睑挛缩 甲状腺弥漫肿大 血管杂音 手颤FT3RIA15pmol l 4 2 12 FT4RIA55pmol l 8 8 33 TSH IRMA0 002uIU L 0 35 5 0 TRAb 诊断Grave s病 高代谢症群甲状腺肿伴杂音眼征T3 T4升高 TSH下降RAIU升高 孕妇禁止 甲状腺抗体升高TRAb阳性 甲亢的妊娠并发症 母亲先兆子痫 14 ifuntreatedvs6 fortreated 妊高症胎盘破裂充血性心衰 63 ifuntreated 早产 88 ifuntreated 25 partialtreatment8 ifadequatetreatment 贫血流产甲亢危象 甲亢的妊娠并发症 胎儿宫内生长迟缓死胎 50 ifuntreated 16 partialtreatment 胎儿 新生儿甲亢 治疗 PTUfavoredMMI与先天性皮肤发育不良有关 Mandel1994Thyroid4 129 133 PTU蛋白结合率高 被认为较少通过胎盘NORCT研究起始剂量取决于母亲甲亢程度 用尽可能最小剂量维持FT4在上1 3ofthenormalrangetoslightlyelevated 在孕晚期 30 患者可以停用抗甲状腺药物 指南推荐 每月检测孕母甲状腺功能26 28周检测TSI胎儿的超声 26 28周TSI阳性的胎儿 特别关注心动过速的胎儿 如果需要大剂量 PTU 600mg day MMI 40mg day 或不能耐受ATD治疗 考虑手术 病例3 Ma 32Y 孕8周易疲劳 发现高血压高3年前因甲亢同位素治疗 现服L T475ug day 10周前甲功正常 PE BP145 95 PR70 无甲状腺肿FT3RIA3 8pmol L 4 2 12 FT4RIA8 8pmol l 8 8 33 TSHIRMA25uIU ml 0 35 5 0 甲状腺功能减退症的诊断 症状非特异疲乏 怕冷体重增加便秘水肿TSH是筛查的一线指标 甲状腺机能减退的妊娠并发症 母亲妊高症22 inovert 15 insubclinical 7 6 ingeneralpopulation先兆子痫产后出血贫血31 inovert 0 insubclinical胎盘破裂18 inovert 0 insubclinical 甲状腺机能减退的妊娠并发症 胎儿过小22 inovert 9 insubclinical 6 8 ingeneralpopulation死胎56 inovert 6 insubclinical先天性甲状腺机能减退 抗体相关 认知功能障碍身体发育障碍 妊娠期的甲状腺替代治疗 妊娠期需要量增加增加45 12patients MandeletalNEJM1990增加67ug day另一个研究在孕早期就要增加 持续整个孕期 剂量调整 临床甲减起始剂量100 150ug day或者2ug kg孕前甲减 孕期加量 无甲状腺者加45 桥本甲状腺炎加25 亚临床甲减 50 100ug day TSH10 调整剂量 TSH高但1020add100 指南推荐 建立本医院或者地区的妊娠期参考值 或采用指南推荐的参考值 2011年ATA指南提出三期标准 CSE2012推荐T1期0 1 2 5mIU L T2期0 2 3 0mIU L T3