妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎 袁亚洁 定义 妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因 目前已经确定肝炎病毒有5种 甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 戊型 HEV 5种肝炎病毒 重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠并不增加对肝炎病毒的易感性 但由于其生理变化及代谢特点 肝脏负担加重 同时肝脏抗病能力下降 使病毒性肝炎病情加重 使诊断和治疗难度增加 以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高 达到非孕期的37 65倍 妊娠期肝脏的生理变化 孕期肝脏未见明显增大 胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少 肝细胞大小和形态略有改变 但无特异性 肝功能无明显改变 由于血液稀释所致 血清总蛋白降低 60 65g L 主要以白蛋白降低为主 凝血因子有所改变 使血液处于高凝状态 纤维蛋白原明显增加 血清胆固醇 甘油三酯等均增加 病毒性肝炎对母儿的影响 妊娠与肝炎互为不利因素 即肝炎可影响妊娠的正常发展 对母儿可产生不良后果 如流产 早产 妊娠期高血压综合征 产后出血 胎儿畸形 胎儿窘迫 胎儿生长发育受限 死胎 死产等的发生率均明显增高 妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛 使肝脏 肾脏血流减少 而肾功能损害 代谢产物排泄受阻 又进一步加重肝损害 易致肝细胞大块坏死 易诱发成为重型肝炎 病因 妊娠与肝炎互为不利因素即肝炎可影响妊娠的正常发展 对母儿可产生不良后果 如妊高征 产后出血 胎儿窘迫 胎儿生长发育受限 早产 死胎 死产等的发生率明显增高 而妊娠可以影响肝炎 妊娠期新陈代谢旺盛 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成 肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所 妊娠期胎盆分泌的雌 孕激素大大增加 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20 铁 钙 各种维生素和蛋白质需求量大大增加 若孕妇原有营养不良 则肝功能减退 加重病情 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛 使肝 肾脏血流减少 而肾功能损害 代谢产物排泄受阻 可进一步加重肝损害 易致肝细胞大块坏死 诱发重型肝炎 特点 妊娠虽然是一个生理过程 但伴随着妊娠 机体会出现一系列的功能和代谢方面的变化 特别是在妊娠中后期 肝脏负担加重 加上代谢产生的有毒物和妊娠合并症对肝脏的损害 使肝功能受到一定影响 对蛋白质 碳水化合物 维生素以及矿物质等的需要量增加和摄入不足 又常引起营养不良 若再得了病毒性肝炎 病情往往比较严重 主要表现为以下特点 1消化道症状明显 恶心呕吐严重 2发生重型肝炎的比例高 病死率较高 3容易引起产程中和产后大出血 4可影响胎儿 导致早产 畸形甚至死胎等 妊娠后期乙型肝炎者 胎儿或新生儿受传染的机会特别高 并且多数成为乙型肝炎病毒长期携带者 丙型病毒 乙型病毒 甲型病毒 戊型病毒 丁型病毒 肝炎 传播病毒 症状体征 妊娠合并甲型肝炎其症状与非孕妇者相同 发病较急 除有消化道症状及黄疸外 血清学检查中抗HAV IgM阳性则可确诊 妊娠合并乙型肝炎 1 有消化系统症状 恶心 呕吐 及乏力 黄疸等 起病急 血清ALT升高 2 血清学检测指标1 乙肝表面抗原 HBsAg 为最常用的乙肝感染指标 在感染潜伏期 血清ALT升高之前HBsAg即可阳性 当HBsAg为高滴度时 则e抗原 HBeAg 也同时为阳性 临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的 应与临床表现及其他指标结合判断之 症状体征 2 乙肝表面抗体 抗HBs 为有保护性的抗体 急性乙肝病毒感染时 经过一段时间 出现抗HBs提示机体获得了免疫力 3 乙肝e抗原 HBeAg 是HBcAg的降解产物 急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg e抗原的亚型e1 e2更反映乙肝病毒复制的活性 4 乙肝e抗体 抗HBe 一般当HBeAg在血中消失 而后出现抗HBe 提示病毒复制减少 传染性降低 病情多渐趋稳定 5 核心抗体 抗HBc 在急性感染时 HBsAg出现后2 4周 临床症状出现之前即可检出 所以抗HBC IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期 6 乙肝病毒DNA HBV DNA HBV DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标 HBV DNA与HBeAg和DNA 多聚酶呈平衡关系 临床表现 妊娠合并甲型肝炎甲肝对围生儿的影响 根据上海市第一妇婴保健院资料 甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局 围生儿死亡率分别为42 3 和125 即孕晚期围生儿死亡率明显升高 与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14 1 相比较 两者有极显著的差异 虽然无甲肝孕产妇死亡 但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题 临床表现 妊娠合并乙型肝炎乙肝对妊娠的影响 乙肝孕产妇的流产 早产 死胎 死产 新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高 此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关 暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高 妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎 妊娠对病毒性肝炎的影响 有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应 且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态 所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加 动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重 所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产 在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足 而并发肝炎之后 肝脏血流量更相对降低 因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎 传播途径各型肝炎病毒感染的母婴传播 以乙型肝炎的母婴传播为主 临床表现 甲型病毒性肝炎 经粪口途径传播 甲型肝炎病毒不能通过胎盘 故孕期不用人工流产或引产 但妊娠晚期患病 分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染 乙型病毒性肝炎 母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径 主要有三种途径 1 宫内传播 占9 36 2 产时传播 是母婴传播的主要途径 占40 60 胎儿可通过母血 羊水 阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染 3 产时感染 与接触母乳及母体唾液有关 临床表现 丙型病毒肝炎 母婴传播的比率为4 10 仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播 且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴 丁型病毒肝炎 是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生 传播途径与乙型病毒性肝炎相同 但母婴传播较少见 戊型病毒性肝炎 孕妇一旦感染病情常常很危重 妊娠晚期母亲的死亡率达15 25 在疾病的急性期诊断较难 亦有一定的母婴传播 临床表现 妊娠对病毒性肝炎患者的影响有 1 容易感染 2 容易混淆而漏诊或误诊 3 可使原有的疾病病情加重 4 容易发展为急性肝坏死 5 容易转为慢性肝炎 护理措施 妊娠合并甲型肝炎目前对甲肝尚无特效药 一般多采取下列综合措施 1 休息 保肝支持疗法 常用茵陈冲剂 垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B 或静脉滴注葡萄糖液等 2 由于甲肝病毒不通过胎盘屏障 不传给胎儿 故不必进行人工流产或中期妊娠引产 由于肝功能受损可影响母体代谢 产生缺氧等 以致较易发生早产 所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护 有早产先兆者需及早住院治疗 并行无激惹试验 NST 及B超等生物物理指标监护 临产过程中注意缩短第二产程 预防产后出血和产褥感染 3 关于哺乳 分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳 如在急性期则应禁止哺乳 不仅可防止母婴垂直传播 而且有利于母体的康复 护理措施 妊娠合并乙型肝炎 1 一般治疗 除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外 并予以清淡及低脂肪饮食 每日应供给足够热能 如消化道症状较剧 则应予葡萄糖液静脉滴注 2 保肝药物的应用 每天需给大量维生素C 维生素K1及维生素B1 B6 B12等 因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质 有增加抗感染能力 促进肝细胞再生与改善肝功能的作用 维生素K1可促进凝血酶原 纤维蛋白原和某些凝血因子 因子 合成作用 一般采用维生纱C3g 维生素K140mg加5 或10 葡萄糖液500ml 静脉滴注 每日一次 同时给予能量合剂 如25 葡萄糖液250 500ml加辅酶A100u及维生素C3g 同时肌内注射维生素E50mg 对防止肝细胞坏死有益 对ALT高者可用强力宁80ml 门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液 静脉滴注 如有贫血或低蛋白血症者 可予适量输鲜血 人体白蛋白或血浆 护理措施 3 中草药治疗 以清热利湿为主 常用茵陈汤加减 方剂 茵陈30g 山栀12 15g 生黄芪15 20g 黄芩12g 川连6g 茯苓15g 当归12g 败酱草12 15g 柴胡9g 陈皮9g 每日一贴煎服 对退黄疸 改善肝功能和临床症状有益 4 产科处理1 妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下 可行人工流产术 因为妊娠和乙肝之间互有不良影响 但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术 以免由于引产而引起不良后果 2 分娩与产褥期 必须注意以下3个方面 防止出血 防止感染 应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染 密切注意临床症状及肝功能检测结果 防止病情发展 护理措施 从产科角度观察胎儿有无头盆不称 产程虽然进展良好 亦应适当缩短第二产程而行产钳助产 有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息 产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标 5 新生儿的处理 近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿 需在出生后24小时内 出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30 g 一般可阻断90 的母婴传播率 如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白 HBIG 则更有利于防止母婴垂直传播 我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右 故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射 护理措施 妊娠合并重症肝炎 1 一般处理 需专人护理 正确记录血压 呼吸 脉搏及出入水量 予以低脂肪 低蛋白 高糖类流汁或半流汁饮食 保证热能为6276kJ d 1500kcal d 并予以大量维生素 2 输温鲜血600 800ml 以增加凝血因子 并需输人体白蛋白或冻干血浆 有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生 3 胰高糖素1mg加正规胰岛素8u 10 氯化钾10 20ml加10 葡萄糖液500 1000ml 静脉滴注 4 可用干扰素每日300万u 连续7 14天 肌内注射 也可每次100万u 每日3次肌内注射 5 胎肝细胞悬液200ml 静脉滴注 每日或隔日一次 可用3 5次 能收到极好效果 此亦可称为胎肝细胞移植 护理措施 6 14 氨基酸 800250ml或复方支链氨基酸250ml 静脉滴注 每日1 2次 可促进肝脏情况好转 7 10 门冬氨酸钾镁40ml溶于10 葡萄糖液250ml中 静脉缓滴 8 无论有无感染征象 均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素 并发弥散性血管内凝血 DIC 的处理 1 妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准 血小板 50 109 L 50000 mm3 凝血酶原时间较正常延长1倍以上 纤维蛋白原 1 25g L 125mg dl 鱼精蛋白副凝 3P 试验或乙醇胶试验阳性 2 并发DIC之处理 根据产科特点 在无产兆而发生DIC时 可用肝素 首次剂量为25mg 3125IU 加5 葡萄糖液100ml 静脉滴注 一般在30分钟左右滴完 之后再用25mg加5 葡萄液200ml 静脉缓滴 以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量 如已临产或在产后24小时之内发生DIC者 应以输温鲜血 冻干血浆等为主 而不宜贸然使用肝素 因为此时已有严重的凝血因子缺乏 加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国 所以如肝素使用不当 可更加重出血 护理措施 产科处理 入院后必须按急症处理 首先予以输温鲜血 人体白蛋白及冻干血浆 有肝昏迷者积极治疗24小时后 应尽快结束分娩 根据上海医科大学妇产科医院1990年资料 在22例妊娠合并重症肝炎患者中 9例经输鲜血 白蛋白 血浆 并适时 适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者 8例存活