喹诺酮抗菌药物临床选择特点PPT课件

1 喹诺酮类抗菌药物的特点及临床应用 2 内容摘要 一 发展史二 作用机制及共同特点三 药构效关系四 制剂特点和临床选择特点五 用法用量六 不良反应七 注意事项八 耐药现状九 相关规定及指南十 选药原则 3 部分三代喹诺酮类 左氧氟沙星 及四代喹诺酮类药物在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足下呼吸道感染的治疗需要 因此被统称为 呼吸喹诺酮类药 一 喹诺酮类抗菌药发展史 4 二 喹诺酮类抗菌药物作用机制及共同特点 作用于DNA拓扑异构酶 和 或拓扑异构酶 抑制细菌DNA合成起杀菌作用 5 氟 喹诺酮类抗菌药物共同特点 抗菌谱广 G G 厌氧菌支原体衣原体军团菌 体内分布广 肾 肝 肺 皮肤 半衰期长不良反应轻 6 三 喹诺酮类抗菌药构效关系 7 喹诺酮类抗菌药构效关系 8 喹诺酮类抗菌药构效关系 9 喹诺酮类抗菌药构效关系 10 喹诺酮类抗菌药构效关系 6位氟原子的引入 提高了该类药物的组织渗透性和对DNA回旋酶的抑制活性 10倍 同时提高了药物的半衰期 莫西沙星 11 喹诺酮类抗菌药构效关系 12 喹诺酮类抗菌药构效关系 13 喹诺酮类抗菌药构效关系 安全性方面 母核8位氮原子的喹诺酮药物的严重不良反应发生率将提高 14 喹诺酮类抗菌药构效关系 氧氟沙星 左氧氟沙星 噁嗪环使水溶性增加 F提高 15 四 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 16 1 抗菌谱 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 17 2 药代动力学特点 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 18 3 喹诺酮类药物抗菌作用的PK PD特征浓度依赖性 有明显的抗生素后效应 临床有效率与AUC0 24h MIC或者Cmax MIC呈正相关 由于某些喹诺酮类药物受半衰期和毒性的限制 不宜采用一日剂量单次给药的方法来提高Cmax MIC 可采用AUC0 24h MIC来评估和预测临床疗效 治疗肺炎链球菌理想的AUC0 24h MIC应达到30 40 G 杆菌或铜绿假单胞菌理想的AUC0 24h MIC则应达到100以上 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 19 4 本院现有喹诺酮抗菌药物诺氟沙星 1 对肠杆菌属 铜绿假单胞菌有较强的杀菌作用 2 对支原体 衣原体 分支杆菌抗菌作用差 3 对厌氧菌 不动杆菌 肺炎链球菌活性低 4 对G 菌的活性低于环丙沙星 对G 活性低于氧氟沙星 5 口服吸收迅速但不完全 能有效分布于肝 肾 脾 支气管粘膜等组织且浓度高于血药浓度 在脑组织及骨组织中浓度低 6 不适合用于较重的全身感染治疗 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 20 环丙沙星 1 对肠杆菌属有高度活性 2 对铜绿假单胞菌抗菌活性突出 3 对支原体 衣原体 军团菌有较好活性 4 对肺炎链球菌 溶血性链球菌 粪肠球菌具有中等活性 5 对厌氧菌抗菌作用差 6 近年细菌对本药的耐药率明显增加 大肠埃希菌 7 广泛分布于各组织 胆汁中浓度为同期血药浓度10倍以上 脑脊液浓度为血药浓度30 以上 8 仅少量 10 的环丙沙星可以被血液透析和腹膜透析清除 9 该药对肝药酶CYP1A2抑制作用较强 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 21 左氧氟沙星1 对肠杆菌属有较强的抗菌活性 2 对甲氧西林敏感葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌 支原体 衣原体 军团菌有良好的抗菌作用 3 对厌氧菌和肠球菌作用差 4 口服生物利用度约100 广泛分布于各组织 肺组织中浓度可达血药浓度的2 5倍 5 本品不被血液透析和腹膜透析清除 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 22 莫西沙星1 对肠杆科菌属有良好抗菌活性 2 对甲氧西林敏感的葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 有高度活性 3 对铜绿假单胞菌的作用较环丙沙星略差 4 对支原体 衣原体 军团菌有高度活性 对厌氧菌有良好的抗菌作用 5 对肺炎链球菌的活性是环丙沙星和左氧氟沙星活性的4 64倍 对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的活性是环丙沙星和左氧氟沙星活性的4 16倍 对沙眼衣原体的活性是环丙沙星和左氧氟沙星活性的16 64倍 6 口服吸收良好 生物利用度约90 在肺泡巨噬细胞 肺泡上皮衬液 支气管黏膜的药物浓度为血药浓度的1 7 21 2倍 喹诺酮类抗菌药物制剂特点和临床选择特点 23 五 喹诺酮类抗菌药物用法用量 24 诺氟沙星口服给药1 一般用法 100 200mg 次 3 4次 日 重症可1600mg 日 分4次服用2 尿路感染 400mg 次 2次 日3 肠道感染 300 400mg 次 2次 日静脉滴注200 400mg 次 2次 日剂量调整肌酐清除率 30ml min的老年患者 可给予常规剂量 肾功能不全患者 肌酐清除率 30ml min时 建议减少50 的剂量 严重肝功能不全患者需调整剂量 喹诺酮类抗菌药物用法用量 25 喹诺酮类抗菌药物用法用量 环丙沙星口服给药1 呼吸道感染 500mg 次 2 3次 日2 肠道感染 500mg 次 2次 日3 尿路感染 100mg 500mg 2次 日静脉滴注200 400mg 次 2 3次 日剂量调整肾功能不全患根据肌酐清除率 Ccr 调整剂量 26 左氧氟沙星口服给药250mg或500mg或750mg qd静脉滴注250mg或500mg或750mg qd剂量调整肾功能不全患根据肌酐清除率 Ccr 调整剂量肌酐清除率 50mL min时不需调整用量 喹诺酮类抗菌药物用法用量 2012年12月31日sFDA对左氧氟沙星说明书进行修改 27 莫西沙星口服给药400mg qd静脉滴注400mg qd剂量调整任何程度的肾功能损伤均不需调整莫西沙星的用量 喹诺酮类抗菌药物用法用量 28 六 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 29 不良反应发生频率 国际医学科学组织委员会 CounsilforInternationalOrganizationofMedicalSciences 简称CIOMS 推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率 十分常见 10 常见 1 10 偶见 0 1 1 罕见 0 01 0 1 十分罕见 0 01 30 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 1 胃肠道症状 2 20 表现 恶心 呕吐 上腹部隐痛 机制 喹酸对消化道的化学性刺激所致 排序 发生机率氟罗沙星 曲伐沙星 司帕沙星 培氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 处理 避免空腹服用喹诺酮类药物 31 2 中枢神经系统毒性 氨基吡咯环侧链 烷基哌嗪侧链 发生机率 氟罗沙星 曲伐沙星 诺氟沙星 司帕沙星 环丙沙星 依诺沙星 氧氟沙星 培氟沙星 左氧氟沙星 危险因素 老年 肾功能不全 既往有癫痫病史 与茶碱 NSAIDs联用 处理 出现抽搐等立即停药 给予人工辅助呼吸 吸氧 可静脉给予地西泮 甘露醇等对症处理 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 32 3 光敏反应 0 5 3 表现 暴露在光照下的皮肤区出现红斑 丘疹 脱屑和小水疱 可发展至非照射部位 机制 喹诺酮类药物光照后生成的单纯态氧和自由基导致细胞DNA断裂 超螺旋开环 排序 C5 CH3 H NH2C8 F Cl H OCH3光毒性强弱 洛美沙星 氟罗沙星 司帕沙星 克林沙星 曲伐沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星 加替沙星 处理 避光 停药 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 33 4 心脏毒性 表现 可见QT间期延长 尖端扭转型室性心动过速 TdP 等 机制 由于其阻滞了心脏阀门钾通道 特别是延迟整流性钾通道的快速成分 IKr 排序 C5位甲基 CH3 氨基 NH2 的引入能导致心脏毒性明显增加 如格帕沙星 司帕沙星 毒性强弱 格帕沙星 司帕沙星 加替沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星危险因素 严重心血管疾病患者 老年患者 肾功能不全的患者 电解质紊乱 与延长Q T间期的药物 如 a 类抗心律失常药 西沙比利 红霉素 合用 处理 停药 监测心电图 静脉注射10 硫酸镁1 2g 5 10min内注射完 必要时15min后重复1 2次 如TdP停止发作 可持续静脉滴注硫酸镁3 20mg min 直至QT间期缩短至500ms左右 也可用异丙肾上腺素1 4ug min 持续静脉滴注 维持心率在每分钟100次左右 上述治疗无效 可采用人工临时心脏起搏器 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 34 5 肾损害表现 血肌肝轻度升高 严重的可引起结晶尿 机制 喹诺酮类药物结构中有羧基 在中性和碱性尿液中溶解性差 容易在肾小管中形成结晶 预防 最好保持每日尿量1500mL以上 50岁以上 尤其65岁以上的患者 6 肝损害 2 3 表现 肝酶 AST ALT ALP 升高 机制 N1位取代基2 4二氟苯基是导致肝毒性的一个重要因素 如 曲伐沙星 替马沙星 排序 对CYP450抑制能力的强弱排序依次为依诺沙星 环丙沙星 诺氟沙星 洛美沙星 氧氟沙星 氟罗沙星 左氧氟沙星 司帕沙星 加替沙星和莫西沙星 预防 监测肝功能 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 35 7 跟腱炎及腱断裂表现 单侧或双侧跟腱疼痛 充血 炎性水肿机制 C4的羰基与C3的羧基能与Mg2 形成螯合物 且易沉积关节软骨 局部缺Mg2 可致导致跟腱炎 另一方面喹诺酮可直接破坏腱细胞结构 危险因素 长期联用糖皮质激素 肾功能不全 高龄 使用利尿剂 类风湿关节炎 或过度运动的患者 处理 立即停用喹诺酮类药物 绝对卧床休息 避免患侧肢体活动 必要时给予抗感染治疗 可减轻因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛及防止继发感染 局部热敷促进炎症吸收等 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 36 8 血糖紊乱表现 血糖双相改变 高血糖 低血糖 糖耐量异常 高血糖昏迷 低血糖昏迷 机制 1 抑制胰岛 细胞上ATP敏感的K 通道 刺激胰岛素释放 低血糖反应 2 刺激肾上腺素的分泌 使血糖水平升高 高血糖反应 排序 加替沙星最为常见 依洛沙星 洛美沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星也有相关报道 处理 停药 对症给予葡萄糖或胰岛素 喹诺酮类抗菌药物的不良反应 37 撤市或限制使用的喹诺酮类抗菌药物 38 禁用及慎用 1 对本药过敏者 孕妇 哺乳期妇女 18岁以下患者禁用 2 中枢神经系统疾病 包括癫痫 抽搐及脑动脉硬化 肝肾功能不全者 高龄患者 Q T间期延长者 低钾血症 光过敏者慎用 注意事项 1 使用该类药物的患者参加体力活动 肌紧张 肌腱断裂的风险增加 2 暴露于阳光下的患者使用本品有发生光毒性的风险 3 患者的尿液pH值在7以上时易发生尿液结晶 故饮水必需充足 使尿量保持在1200 1500ml 日 4 肾功能减退患者可根据肌酐清除率估算用量 5 口服喹诺酮类药物避免与奶制品同时服用 6 喹诺酮类抗菌药可导致假膜性肠炎的发生 一旦发现立即停药予以抗艰难梭菌治疗 七 喹诺酮类抗菌药物临床使用注意事项 39 药物相互作用 1 与氨基糖苷类药物联用有协同作用 2 与 内酰胺类联用时 易于发挥杀菌作用 3 喹诺酮药物与氯霉素 红霉素同用可导致效用降低 4 含镁 铝等离子的抗酸药可影响该药的吸收 避免同时服用 要在口服本类药4小时前或2小时后 5 丙磺舒能减少肾小管的分泌 使喹诺酮类药物血药浓度升高 6 与茶碱 NSAIDs联用CNS不良反应增加 7 与肾上腺皮质激素联用肌腱炎发生率增加 8 与延长Q T间期的药物 如 a 类抗心律失常药 西沙比利 红霉素 合用 可能发生心律紊乱 应避免联用 9 联用可使咖啡因消除减少 半衰期延长 神经毒性增加 10 长期与PPI制剂联用可增加急性肾功能衰竭 低镁血症 骨折的风险 40 八 喹诺酮类抗菌药物的耐药现状 41 拓扑异构酶 突变gyrA Ser83 Tyr83 Ala83 Phe83Asp87 Tyr87 Lys87 Gly87gyrB拓扑异构酶 突变parCparE外膜通透性下降主动外排泵系统表达 喹诺酮类抗菌药物耐药机制 42 大肠杆菌对环丙沙星的耐药趋势 43 2012年本院喹诺酮类抗菌药的耐药情况 44 九 关于喹诺酮类抗菌药物相关规定及指南 45 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 使用中密切关注安全性问题 卫办医政发 2009 38号相关规定 46 社区获得性肺炎指南 2013 47 喹诺酮治疗下呼吸道感染专家共识 2009 48 呼吸机相关肺炎指南 2013 49