脑分水岭梗X完整（特选材料）

脑分水岭梗脑分水岭梗X X完整 特选材料 完整 特选材料 脑分水岭梗死cerebral watershedinfarction CWSI1优质医学病例分析 病例151床 女 55岁 因头昏 呕吐1小 时 晕倒1次入院BP180 100mmHg 神经科无阳性体征 头颅CT正常 诊断短暂性脑缺血发作 高血压病3级 予以安氯地平10mg qd 依那普利5mg bid 5 GS100ml 硝酸异山梨酯10mg ivgttbid8 10gtt 分 入院后20h出现右侧肢体无力 查见右侧偏瘫体征 运动性失语 复查CT提示左侧侧脑室前角外侧 侧脑室与皮质间片状低密度病灶 见后 诊断脑梗死问题如何具体分析梗死亚型 可能病因和发病机制 治 疗细节 2优质医学入院CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病 例13优质医学病例分析 病例260床 女 56岁 头昏痛伴左侧肢体 无力麻木3天入院 高血压病史 血压经北京降压0号 复方罗布麻片控制不良 卒中前服用卡托普利25mg tid 硝苯地平10mg tid 查体发现右侧偏瘫和痛觉减退 CT提示左侧侧脑室前角外 前侧片状 点状低密度灶 见后 诊断脑梗死问题如何具体分析梗死亚型 可能病因和发病机制 治 疗细节 4优质医学病例25优质医学病例分析 病例3老年男性 因继 发性癫痫入院 高血压病史 未正规降压治疗 否认明确卒中样病史 神经科查体无阳性体征 CT存在明显改变右侧侧脑室前 后角片状 侧脑室外白质条带状低 密度病灶 无占位效应 诊断脑梗死问题如何具体分析梗死亚型 可能病因和发病机制 治 疗细节 6优质医学7优质医学临床概念 脑分水岭脑动脉 如ACA M CA和PCA 交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布 称为分水岭 边 缘带或低压带 脑分水岭梗死脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死 约占全部脑梗死的10 近年来 随着神经科学与影像学的发展 临床对脑分水岭梗死的认 识日益深入 在病因病机 分型与临床表现 影像学特点及治疗等 方面产生了一些新的观点 8优质医学临床解剖 ACA MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球 表面 形成广泛软脑膜血管网 由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉 穿入皮质 髓质动脉还到 达皮质下髓质 白质 大脑皮质血管脑表面血管皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉 深部微血管9优质医学临床解剖 ACA MCA和PCA交界处毛细血管吻合 网往往呈带状分布 为功能上的 终动脉 称为分水岭 边缘带 或低压带 10优质医学临床解剖 当脑血流灌注压过低或脑血流减少时 分水岭 区域易发生缺血性损害 导致分水岭脑梗死 PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高 MTT和TTP明显延长提示 血流动力学异常SPECT示ACA MCA分水岭区低灌注11优质医学病因 体循环低血压 低血容量 颈 动脉阻塞 微栓塞 血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其 主要病因 以前3项因素为主 且体循环低血压及低血容量是最常见 的原因 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI 且与 颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关 12优质医学病因 脑循环在体循环中位置最高 对缺血缺氧最敏感 脑分水岭区侧支循环不丰富 易受到体循环低血压及有效循环血量 的影响发生CWI 晕厥 休克 严重心律失常 心脏骤停 降压药使用不当 心外科 手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压 低血压引起的CWI常是多发性 双侧病变 双侧性皮质前 后型CWI13优质医学病因双侧性皮质前 后型CWI 伴出血 14优质医学病因 颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI 多为一 侧性 当血管横截面积减少到50 以上时 血管远端压力便会受到 影响 易致CWI 在严重的颈内动脉疾病中 CWI的发生率为19 64 粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭窄狭窄15优质医学病因 颈 内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱 溃疡残端的栓子 脱落及不健全的侧支循环 血栓栓子16优质医学病因 微栓塞栓子心脏附壁血栓 大动脉粥样硬 化斑 胆固醇结晶 癌瘤栓子等 微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进 入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管 附壁血栓附壁血栓脱落栓子ACA17优质医学病因卵圆孔未闭房颤房颤 心梗心梗主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子18优质医学病 因 后交通动脉的解剖变异若同侧后交通动脉直径 1mm或缺如 则 易发生CWI 缺失细小19优质医学临床和影像分型脑分水岭梗死皮质型梗死皮质 下型梗死皮质前型梗死皮质后型梗死皮质上型梗死皮质下前型梗死 皮质下后型梗死皮质下上型梗死皮质下外型梗死皮质下下型梗死20 优质医学皮质型脑分水岭区中央前后回上1 4ACA MCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图21优质医学皮质型脑分水岭 区大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图22优质医学皮质型脑分水岭 区ACA MCA MCA PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图23优质医学皮质型脑分水岭 区 1 皮质前型占16 5 ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞 单独皮质前 型分水岭梗死很少见 大多与脑内分水岭梗死并存 病灶位于额 矢旁区域 矢状位 从侧脑室前角到额叶皮质 横断位 呈带 状或楔形 上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍 一般无面舌瘫 可有情感障 碍 强握 局灶性癫痫 主侧半球病变可运动性失语 24优质医学皮质型脑分水岭区 2 皮质后型占36 6 此型最常见 病灶楔型 从侧脑室后角到到顶枕皮质 分为两亚型后上分水岭梗死MCA与PCA皮质支的边缘区 梗死位于侧 脑室体后端扇形区 后下分水岭梗死ACA MCA PCA共同供血的顶颞枕叶三角区 梗死位 于侧脑室三角部外缘 表现为偏盲 皮质性感觉障碍 偏瘫轻微 累积主侧角回可出现Ge rstmann综合征 25优质医学皮质型脑分水岭区ACA皮质前型分水岭梗死26优质医学皮 质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区皮质前 后型分水岭梗死27优 质医学皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区皮质前 后型分水岭 梗死28优质医学皮质型脑分水岭区梗死横断面脑动脉供血区模板ACA 额叶梗死豆状核梗死29优质医学皮质型脑分水岭区梗死MCA分支梗死 皮质下上型皮质下上型WSI30优质医学皮质型脑分水岭区梗死双侧皮 质后型双侧皮质后型DWI FLAIR31优质医学皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型32优质医学皮 质型脑分水岭区梗死中央前后回上1 4ACA MCA3皮质上型ACA MCA PCA皮质支分水岭区 病灶位于额中回 中央 前 后回上部 顶上小叶和枕叶上部 呈 C 型 33优质医学皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质上型WSI34优质医学皮质 型脑分水岭区梗死上一层面左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型WSI 3 5优质医学皮质型脑分水岭区梗死皮质后型WSI线状梗死灶处于ACA M CA PCA皮质分水岭之间36优质医学皮质型脑分水岭区梗死线状梗死 灶处于ACA MCA皮质分水岭之间37优质医学皮质下型脑分水岭区 皮 质下分水岭区分为两种 1 脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区位于基底节 内囊 放射冠 半卵圆中心 如ACA皮质支与Heubner返动脉 MCA皮质支与豆纹动脉 38优质医学皮质下型脑分水岭区 2 深穿支间分水岭区 Heubner返动脉 豆纹动脉 脉络膜前动脉 AchA 深穿支 PCA深穿 支之间的分水岭区 位于基底节 内囊区 内侧 外侧豆纹动脉和Heubner返动脉39优质医学皮质下型脑分水岭 区供血动脉尾状核壳核苍白球内囊其他ACA的Heubner返动脉和中央 短动脉头前外侧部前肢MCA豆纹动脉体中间大部膝 内囊上3 5屏状 核ACHA的纹状体内囊动脉尾后内侧部后肢后2 3 内囊下2 5基底节内囊血供40优质医学皮质下型脑分水岭区梗死 1 皮层下前型 大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区 病灶位于侧脑室前角外侧 尾状核头部 内囊前肢及壳核前部 表现为帕金森综合征 41优质医学皮质下型脑分水岭区梗死ACA的Heubner回返支闭塞致尾 状核 内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死42优质医学 皮质下型脑分水岭区梗死 2 皮质下后型 脉络膜前动脉 豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的 交界区 病变位于内囊后肢附近 表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍 43优质医学皮质下型脑分水岭区梗死 3 皮质下上型 大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞 位于侧脑室体旁的放射冠脑组织 表现为轻偏瘫及构音障碍 44优质医学皮质下型脑分水岭区梗死皮质下上型皮质下上型侧脑室 旁放射冠病灶放射冠由上 下行投射纤维组成 即为脑白质 半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质 呈半卵圆形 为脑白质 45优质医学皮质下型脑分水岭区梗死皮质下上型皮质下上型皮质后 型46优质医学皮质下型脑分水岭区梗死皮质后型皮质下上型皮质下 上型47优质医学皮质下型脑分水岭区梗死 4 皮质下外侧型豆纹动脉外侧支 Acha穿支与岛叶动脉之间的分水 岭梗塞 位于壳核外侧和脑岛之间 表现纯运动性轻偏瘫 皮质下外侧型WSI 不排除壳核梗死48优质医学皮质下型脑分水岭区 梗死 5 皮质下下型前后脉络膜动脉交界区 位于下丘脑 大脑脚前部 靠近第三脑室 表现为精神抑郁 少数有轻偏瘫及构音障碍 49优质医学皮质下型脑分水岭区梗死串珠样 逐渐连线 高信号皮 质下上型DWI圆点样 未连线 高信号皮质下上型T250优质医学皮质 下型脑分水岭区梗死51优质医学皮质下型脑分水岭区梗死52优质医 学小脑脑干分水岭区梗死 后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区 多在小脑上和小脑后下动脉之间 表现为轻度小脑性共济失调 小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉53优质医学小脑脑干分水岭 区梗死 脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧 区 可表现为意识障碍 瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等 54优质医学供临床WSI分析用脑动脉供血区模板55优质医学Arteria cerebrianterior ACA大脑前动脉Arteria cerebrimedia MCA大脑中动脉Arteria cerebriposterior PCA大脑后动脉Arteria chorioideaanterio ACHA脉络膜前动脉Arteria basilarisBA基底动脉供临床WSI分析用脑动脉供血区模板56优质医 学病病例诊断结果57优质医学入院CT入院入院20h后病情加重后病情 加重CT病例1左侧皮质下上型WSI58优质医学类似病例分析类似病例 分析59优质医学病例2右侧皮质前型WSI60优质医学病例3右侧皮质前 后和上型WSI皮质后型皮质上型皮质上型61优质医学临床表现 发 病年龄多在50岁以上 有高血压 动脉硬化 冠心病 糖尿病 低 血压病史 部分患者有TIA发作史 起病时血压常偏低 具体各型临床表现见前 62优质医学辅助检查 CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶 皮层前型及皮层后型梗死灶 CT表现为扇形和三角形 尖端朝向侧 脑室 底朝向软脑膜面的低密度灶 脑内型病灶呈点片状或条索状低密度灶 有时不易与腔隙性脑梗死 半卵圆中心梗死相区别 脑内型CWI病灶比腔隙性大 一般 1 5cm 且位置靠上层 在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶 沿脑内分水岭区域 侧脑室 外上方 形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI 可与半卵圆中心梗死 相鉴别 63优质医学辅助检查 MRI WSI病灶T1呈低信号 T2呈高信号 并能明确显示梗死部位和形状 T2对白质病变很敏感 对脑内皮层下病灶诊断率高于CT T2可见白 质内点片状长高强度信号区 有时融合成片 远离大脑皮层和侧脑 室壁 沿侧脑室背侧扩展 即半卵圆中心 典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟样梗死灶 DWI可发现超急性期 小及多发病灶 并能区分急性病灶和陈旧病 灶 DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布 并显示低灌注区的范 围 64优质医学辅助检查 TCD可发现狭窄的脑动脉 及进行微栓子检测 CDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定 斑块 65优质医学辅助检查 血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有 严重狭窄或闭塞 CTA和MRA有类似作用 DSA CTA66优质医学诊断和鉴别诊断 多见于50岁以上的患者 发病前有 血压下降或血容量不足的表现 出现局灶性神经功能缺损 头部CT 或MRI显示楔形或带状梗死灶 常可确诊 67优质医学分水岭脑梗死的治疗对脑分水岭梗死的一般治疗与脑血 栓相同需要特别指出的是 积极及时治疗引起血压降低的原发病如休 克 严重脱水 低血压等尤为重要 在没有做DSA或