皮肤阴沟肠杆菌感染一例.doc

皮肤阴沟肠杆菌感染一例 诊断:皮肤转移癌腺癌。 治疗:患者家属拒绝外科切除病损,目前随访中。 讨论皮肤转移癌是恶性肿瘤通过组织间隙、血管或淋巴管扩散到皮肤组织的继发性改变。 偶可发生于外科手术中的种植。 对于皮肤转移癌的诊断,最主要的是通过组织活检以确认是继发于内脏肿瘤的转移,而非原发于皮肤的肿瘤。 确定某些肿瘤的常很困难,采用免疫组织化学技术,偶用电镜检查作为辅助手段,有助于正确判断肿瘤。 患者为老年男性,肺腺癌个疗程化疗后,出现单发紫红色无痛结节,结合病史、病理和免疫组化,考虑诊断肺腺癌皮肤转移,但临床中皮肤转移癌有多种不同的皮损表现,尤其以皮肤损害为首发的转移癌,诊断难度较大,转移癌以单发或群集的无痛性结节较常见,其他还有丘疹结节性和浸润性斑块损害。 值得注意的是,某些皮肤转移癌在临床上仅表现为片状非浸润性斑片,或带状疱疹样、蜂窝织炎样等皮损,这种类似炎症性损害的表现非常容易造成临床误诊。 肺癌皮肤转移部位多数发生在胸部,其次为胸腹部、背部、前额部及头顶,少数出现在肩部及四肢,生殖器转移罕见。 既往肿瘤病史十分重要,但有一些既往无肿瘤病史的患者很难识别肿瘤细胞,此时需要结合免疫组化来鉴别,其中、和对于上皮样细胞肿瘤细胞鉴别有重要价值,肺癌或乳腺癌的的转移癌表达而不表达,相反于胃肠道的转移癌表达而不表达,黑素瘤则表达。 尽管皮肤是人体最大的器官,但恶性肿瘤的皮肤转移相对其他器官少见,恶性肿瘤内脏转移时,往往症状不明显,但皮肤表现直观,容易被发现而就诊,需要我们充分认识皮肤转移癌的临床、病理及免疫组化特点,在诊疗过程中提高警惕,为患者争取治疗时间。 参考文献l,l.麦基皮肤病理学与临床的联系.孙建方,高天文,主译.版.北京:北京大学医学出版社,:-.,l.l.l-l,():-.,l.llll.l,():-.,.:ll,ll,ll.l,():-.诸允露,尚淑贤,陈佳,等.内脏恶性肿瘤皮肤转移例临床病理分析.中华皮肤科杂志,():.杨晓娟,王国芳,李振鲁,等.以皮肤表现首诊的胃癌一例并发皮肤转移癌临床分析.实用皮肤病学杂志,():-.(收稿:-修回:-)皮肤阴沟肠杆菌感染一例吕超刘保国苗国英临床资料患者,男,岁。 因“皮肤瘀斑伴发热”就诊于当地医院,./,/,为明确诊断转入河北工程大学附属医院。 患者既往体健,无药物过敏史,无特殊药物使用史。 父母非近亲结婚,否认家族中有类似病史。 入院体检:.,次/分,次/分,/;神志清楚,精神差,贫血貌,全身皮肤可见散在瘀斑,左腿内侧可见大面积血肿,右腿内侧片状瘀斑,舌面可见血疱,牙龈少量出血,胸骨无压痛,双肺可闻及湿啰音。 实验室检查:./,红细胞./,血红蛋白./,血小板./。 外周血涂片考虑急性早幼粒细胞白血病可能性大。 凝血酶原时间.,纤维蛋白原./,-二聚:河北工程大学附属医院,河北邯郸,体./。 降钙素原./。 骨髓细胞形态学检查回报急性早幼粒细胞白血病可能性大,流式细胞免疫分型示异常髓系细胞占有核细胞.,符合表型;白血病细胞和-阴性,偏大,不除外伴/;染色体核型可见克隆性异常(;)。 痰真菌涂片阳性。 血培养:菌量,铜绿假单胞菌-杆菌。 实验、实验明显升高。 肺部考虑真菌感染可能性大。 诊断:.急性早幼粒细胞白血病();.肺部感染;.真菌感染;.菌血症。 治疗:入院后给予维酸诱导分化、亚砷酸促进凋亡及蒽环类药物等诱导,联合补充血小板、凝血因子等综合治疗原发病。 患者自入院初反复发热,体温波动在.,同时存在细菌、真菌感染证据,先后给予去甲万古霉素、亚胺培南抗细菌,伏立康唑抗真菌治疗。 住院期间,患者左大腿内侧、右上臂、.,l.,.万方数据左侧踝关节、腰背部皮肤先后出现暗紫色丘疹,破溃后有少量白色分泌物(图),行皮肤分泌物培养药敏提示阴沟肠杆菌(),并给予敏感药物比阿培南抗感染治疗,皮疹逐渐消退。 图:右上臂、左下肢、腰背部可见暗紫色丘疹,图可见挤出分泌物后遗留的窦道随访:个月后门诊随访,患者周身皮疹较前明显消退,局部留有色沉,拟因急性早幼粒细胞白血病行下一周期化疗。 讨论阴沟肠杆菌(l)广泛存在于自然界中,是肠道正常菌种之一,可作为条件致病菌引起呼吸道、泌尿道以及血液系统感染等,在医院感染菌中居于第六位,是医院常见的条件致病菌之一。 国内外报道此类细菌引起的皮肤感染常继发于肿瘤、烧伤、糖尿病等引起的皮肤慢性溃疡,多发于老年人及免疫力较低的患者,也可见于心脏移植、骨科手术等手术切口继发的阴沟肠杆菌感染-。 马秀华等对产科例皮肤感染的新生儿皮损分泌物进行培养,发现阴沟肠杆菌是母婴同室新生儿皮肤感染的常见条件致病菌,且易出现多重耐药现象。 除表现为溃疡或手术切口的继发感染之外,进入血液循环的阴沟肠杆菌感染也可使全身皮肤表现为散在的黑色血疱,周围伴有炎性红晕,这与本例患者皮肤表现相似,但本例患者皮损主要表现为暗紫色丘疹,破溃后有白色分泌物。 患者出现皮疹前,曾诊断铜绿假单胞菌菌血症,伴有发热等全身症状,虽经皮肤分泌物培养提示为阴沟肠杆菌,但仍不能排除铜绿假单胞菌所致菌血症的皮肤表现。 也有文献报道阴沟肠杆菌感染可表现为深在的、多发的、疼痛性的坏死性皮肤溃疡,亚胺培南对阴沟肠杆菌抗菌性最强,敏感率也较高,但易导致二重感染,故临床不作为首选。 目前阴沟肠杆菌感染的治疗主要选用较为敏感的喹诺酮类抗生素或阿米卡星。 在一例髋关节置换术并发假体阴沟肠杆菌感染的治疗中先后应用头孢他啶、亚胺培南、美罗培南及丁胺卡那霉素等多种抗生素治疗,效果欠佳,在取出假体并植入新的覆盖美罗培南和阿米卡星的假体后感染才逐渐被控制,因此,需要结合患者的自身情况合理应用抗生素,最大发挥效果。 参考文献,l.l-:-ll.ll,():-.李美,刘宝,万珊,等.-年临床分离阴沟肠杆菌的分布及耐药性分析.中国抗生素杂志,():-.胡晓红,邓敏,史嘉玮.心血管外科I例心脏移植患者医院感染发病率.中国感染控制杂志,():-.,l.llll.,():-.魏淑菊,冯阳,周晓铭,等.骨科住院患者阴沟肠杆菌感染的临床分析及控制研究.中华医院感染学杂志,():-.马秀华,宋风丽,马丽丽,等.母婴同室新生儿皮肤阴沟肠杆菌感染及药敏结果分析.中华医院感染学杂志,():-.,.l