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肝手术麻醉 海医附院麻醉科 1 肝是人体最大腺体 也是最大的消化腺 男重1154 1447g 女重1029 1379g 胎儿和新生儿占体重1 20 2 功能 参与消化 排泄 解毒和代谢等过程 主要功能分泌胆汁 促进脂肪的消化和吸收3 位置 大部分位于右季肋区和腹上区 小部分达左季肋区 8条韧带 右冠状韧带 左冠状韧带 右三角韧带 左三角韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝十二指肠韧带 肝胃韧带6个间隙 右肝上间隙 右肝下间隙 左肝上前间隙 左肝上后间隙 左肝下前间隙 左肝下前间隙肝门 第一肝门 在肝十二指肠韧带根部 包括肝固有动脉 左右肝管 门静脉第二肝门 第三肝门 肝动脉和门静脉血最后进入肝窦 肝内血液通过肝静脉进入下腔静脉 3支主要的肝静脉在位于膈下汇合入上下腔静脉 国内称作第二肝门 许多来自右后叶和尾状叶的小的肝静脉直接汇入肝后下腔静脉行径 这些小的肝静脉称为肝短静脉 此部分也称为第三肝门 此外 右肝常有一支粗大的右下肝静脉也直接汇入下腔静脉 处理第三肝门时需特别注意 肝血运供应极其丰富 组织脆弱 因此肝脏手术时控制失血和保护肝功能 是提高手术和麻醉安全性的关键麻醉选择 静脉全麻 静吸复合全麻 全麻复合硬膜外 凝血功能异常者需慎用 肝手术麻醉注意点 1 镇痛肌松完善2 防治低血压和低血氧3 麻醉药的选择及用量 均以对肝功能损害最小为原则 静脉麻醉药应用丙泊酚 芬太尼等 不用使肝动脉血流下降药氯胺酮和依托咪酯安氟烷 异氟烷和七氟烷可使心输出量或血压下降 但对肝动脉无影响肌松药顺阿曲库铵不依赖肝脏代谢 也无明显组胺释放为首选 也可用维库溴铵 麻醉诱导以静脉麻醉为主 维持以吸入为主 静脉麻醉为辅 4 阻断门静脉和肝动脉血流 常温下 20分钟 阻断前注意扩容 以保护血液和预防阻断后血压下降过猛 肝门阻断后如血压严重下降 应调整阻断钳位置 防止阻断引起腔静脉受压或扭曲 加快输血输液 并泵入多巴胺 或者去氧肾上腺素 去甲肾上腺素 以维持循环稳定 如仍不能使血压回升应暂停手术 手术过程要进行有创动脉压 CVP 血气分析 血糖及尿量测定开放阻断应缓慢开放阻断钳 以免突然开放使过量血液回流增加心脏负荷致心衰肝门阻断前适当应用地塞米松或乌司他丁 可减轻肝缺血再灌注损伤 5 由于术中有下腔静脉受压或误伤的可能 对术中的失血和输血应有充分的估计和准备6 肝包囊虫病手术时注意腹腔污染和发生过敏性休克 建议先抽吸囊液 注入3 过氧化氢溶液杀死治病孢芽 肝手术低中心静脉压 1 低中心静脉压 0 5cmH2O 可减少肝叶切除术中的出血和输血量 对肝肾功能的影响小 2 低中心静脉压 LCVP 麻醉技术指手术中通过麻醉及其它医疗技术将中心静脉压 CVP 控制在0 5cmH2O水平 同时维持动脉收缩压大于或等于90mmHg和心率稳定 从而使术中出血量明显减少的一门技术 3 LCVP的并
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