妊娠期糖尿病-新

妊娠期糖尿病诊治进展妊娠期糖尿病诊治进展 摘要 妊娠期糖尿病 GDM 是妊娠期常见的一种并发症 若血糖控制不满意 则妊娠 期高血压疾病 羊水过多 胎儿宫内窘迫 新生儿低血糖 巨大儿和产后大出血 早产等 不良妊娠结局明显增加 危害母婴安全 GDM 新诊断标准临床应用以及临床规范化处理等 已成为中国目前临床关注的热点问题 本人就 GDM 的病因 新诊断标准 临床规范化处理 等研究新进展予以综述 关键词 妊娠期糖尿病 新诊断标准 规范化处理 妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus GDM 是指发生发现于妊 娠期间首次表现为糖耐量异常的一个独立类型的糖尿病 是产科常见的并发症 之一 GDM 可给母婴带来一系列不良结局 严重威胁母婴健康 其对孕产妇和 围产儿的近 远期影响越来越受到国内外学者的关注 1 2 谢幸 3 等指出近年 来随着人们膳食结构的变化及 GDM 诊断标准的重新设定 GDM 的诊断率呈上升 趋势 在我国 GDM 的发生率为 1 5 由于 GDM 对母儿均可产生较大危害 因 此一直受到临床工作者的高度重视 现将该病的病因 发病机制 最新诊断标 准 孕期规范化管理及产科处理等进行综述 以期达到临床规范化诊疗的目的 保障母婴安全 1 1 病因及发病机制 病因及发病机制 GDM 病因复杂 多数学者倾向于 GDM 与 2 型糖尿病具有共同发病机制 与胰 岛素抵抗 胰岛 细胞分泌功能下降 胰岛素信号系统障碍 C 反应蛋白 白 细胞介素 6 脂代谢异常 遗传因素等多种因素有关 且妊娠期胎儿对母体的 物质需求增多 加之胎盘激素 胎盘生长素 雌激素 孕激素 母体肾上腺皮 质激素 胎盘胰岛素敏 都具有拮抗胰岛素的作用 使母体对胰岛素的需要量 比非孕时增加 妊娠时母体生理发生系列变化 对葡萄糖的利用增多 肾血流 量及肾小球滤过率增加 肾小管对糖的重吸收率不能相应增加 肾糖阈下降引 起血糖增加 均可使孕妇血糖升高而出现 GDM 2 2 GDMGDM 孕妇不良妊娠结局及其机理孕妇不良妊娠结局及其机理 GDM 引起母婴的并发症多 目前最常见的并发症是妊娠期高血压疾病 胎儿 宫内窘迫 巨大儿 新生儿低血糖和产后大出血 出血量 500ml 其余还包 括感染 羊水过多 高胆红素血症 早产等 危害母婴安全 林苑 4 等报道 GDM 患者妊娠期高血压疾病发病率增加 约是未合并 GDM 者 的 3 5 倍 究其原因多与血糖的升高使孕妇红细胞氧释放量下降 组织缺氧 小血管内皮增厚及管腔狭窄等有关 孙秀艳 5 等报道 GDM 与 2 型糖尿病具有 共同的发病机制即胰岛素抵抗及胰岛 细胞功能下降 尽管胰岛素不能穿过胎 盘组织 但是葡萄糖和其他营养物质可以穿过胎盘组织 使胎儿的血糖水平也 升高 刺激胎儿胰腺分泌出更多胰岛素 导致胎儿高胰岛素血症 激活氨基酸 转移系统 促进糖原脂肪合成和抑制脂肪分解作用 导致脂肪及糖原在胎儿组 织中沉积增加 使胎儿巨大 高血糖及高胰岛素使胎儿代谢增加 机体耗氧加 大 致胎儿慢性缺氧 酸中毒 窒息发生率高 巨大儿及胎儿宫内窘迫等又增 加了剖宫产率 增加了产后出血 且母亲持续的高血糖使胎儿血浆胰岛素水平 增高 新生儿出生以后血糖来源被阻断 但胰岛 细胞仍处于亢奋状态 故在 数小时内可发生血糖的急剧降低 导致新生儿低血糖 GDM 孕妇所生的新生儿 循环血中有核红细胞明显增多 胎儿娩出后过多的有核红细胞在短时间内破坏 高胆红素血症随即发生 胡慧芳 6 等报道 由于 GDM 孕妇胎儿属于高血糖状态 高渗作用使胎儿尿液增多 而胎儿尿液是羊水的重要组成部分 因此羊水过多 的发病率较非糖尿病孕妇明显升高 3 3 GDMGDM 新诊断标准新诊断标准 GDM 临床表现多不典型 确诊需依据血糖检测结果 2010 年国际妊娠与糖尿 病研究组织推荐的 GDM 诊断标准为 妊娠期采用 75g 葡萄糖负荷进行口服葡萄 糖耐量试验 其确诊界值为 FPG 服糖后 1h 服糖后 2h 血糖分别为 5 1 mmol L 10 0 mmol L 及 8 5 mmol L 任何一项血糖值达到或超过上述界值 即诊断 GDM 美国糖尿病协会 2011 年 1 月发布指南 对妊娠期糖尿病的诊断 标准进行了更新 建议妊娠 24 28 周直接进行 75g 葡萄糖耐量试验 我国推荐 实行美国糖尿病协会发布的指南 但针对我国的国情 对于资源落后的地区 如果没有条件对所有孕妇实行 75gOGTT 检测 可以考虑先进行空腹血糖 FPG 检测 如果 FPG 5 1 mmol L 则直接诊断为 GDM 如果 FPG 4 4mmol L 可暂不进行 75gOGTT 检测 如果 FPG 在 4 4 5 1 mmol L 之间者则进行 75gOGTT 检测 另外 孕妇具有 GDM 高危因素者 首次葡萄糖耐量试验正常者 妊娠晚期应再次行葡萄糖耐量试验 以免漏诊 7 4 4 GDMGDM 孕妇规范化管理孕妇规范化管理 杨慧霞 8 认为 饮食控制 运动锻炼 胰岛素治疗个体化 必要时综合运用 是 GDM 的治疗原则 自我血糖监测是 GDM 孕妇有效控制血糖并防止低血糖的重 要手段 血糖控制满意标准 FPG3 3 5 1 mmol L 三餐后 2h 血糖均 4 4 6 7 mmol L 夜间血糖保持在 4 4 6 7 mmol L 血糖控制满意者可于产科门诊管 理 血糖控制不满意者则需住院监测 加强管理 指导治疗 4 1 个体化饮食治疗 饮食治疗是 GDM 孕妇首要的 最主要 最有效的治疗方法 75 80 的 GDM 孕妇通过饮食治疗能将血糖控制在满意范围 故所有确诊 GDM 孕妇应预约至营 养门诊开始进行 个体化营养治疗 9 合理控制能量摄入及孕期体重增长 根据孕前 BMI 初步计算每日膳食总热量 低体重孕妇 35 40 kcal 1 d 1 正常体重孕妇 30 35 kcal 1 d 1 超重孕妇 25 30 kcal 1 d 1 此为孕前每日的能量需要值 孕早期同孕前 孕中 晚期平均增加 200 kcal d 孕期体重增长范围低体重孕妇 12 5 18 正常体重孕妇 11 5 16 超重孕妇 7 11 5 孕期能量的增加以保证维持胎儿增长及保证母儿 增加的营养需要 营养素的合理摄入 蛋白质占总能量的 15 20 碳水化 合物占总能量的 50 60 脂肪占总能量的 25 30 膳食纤维 20 35g d 供 给充足的维生素和矿物质 可适当补充复合维生素制剂 钙剂和铁剂 餐次 及量的分配 早 中 晚三次正餐分别占总能量的 10 15 30 30 上 午 9 10 时 下午 3 4 时及睡前各加餐 1 次 分别占总能量的 10 15 4 2 个体化运动治疗 GDM 孕妇饮食治疗的同时配合运动治疗 有助于血糖控制 运动疗法可改善 胰岛素抵抗状态 提高机体对胰岛素的敏感性和反应性 增强细胞内的糖代谢 促进葡萄糖的利用 10 鼓励孕妇每日进行至少 30min 中等强度的有氧运动 如 孕期体操 步行 游泳 走楼梯等 以运动后有汗 轻松愉快 睡眠食欲良好 次日体力充沛为适宜 对有心血管疾病 先兆流产 先兆早产或产前出血等异 常现象的孕妇不建议采用运动治疗 4 3 必要时药物治疗 经过规范化的饮食控制及运动锻炼 2 周左右 大部分 GDM 孕妇能将血糖控制 在满意范围 若监测 FPG 达到 5 3 mmol L 或餐后 2h 血糖均 6 7 mmol L 则需加用药物治疗 盖筱莉 11 等认为 药物控制 GDM 糖代谢紊乱 首先推荐胰 岛素 常用的是人工合成的人胰岛素 其降糖效果好 对胎儿亦安全 孕期胰 岛素用量个体差异极大 应根据孕妇体质量 孕周 血糖控制水平等情况决定 胰岛素的用量 用法 使血糖控制在合理范围 多数学者不建议孕期使用口服 降糖药 如磺脲类降糖药能通过胎盘到达胎儿 增加胎儿的不良结局 口服降 糖药二甲双胍有报道不断证实其安全性及有效性 但更多关于孕期使用口服降 糖药的循证医学数据尚在不断研究中 5 5 产科处理 产科处理 罗静 12 等报道 通过饮食控制及运动锻炼 血糖控制良好的 GDM 孕妇 妊 娠 39 40 周终止妊娠 饮食控制 运动锻炼并加用胰岛素的 GDM 孕妇 血糖控 制良好者 妊娠 38 39 周终止妊娠 GDM 孕妇伴微血管病变者 妊娠 36 后促胎 儿肺成熟后及时终止妊娠 对经治疗后血糖不能有效控制且出现了不良妊娠结 局应及时终止妊娠 产科应加强孕妇体重增长 胎盘功能 胎儿生长 胎动及 胎儿成熟度的监测 GDM 不是剖宫产的手术指征 若孕妇血糖控制满意 胎儿 大小适中 无其他并发症 可待其阴道分娩 若胎儿过大 为避免肩难产的发 生 应适当放宽剖宫产的指征 6 6 产后管理 产后管理 我们需明确妊娠的结束不代表 GDM 的终止 研究显示 GDM 与将来 2 型糖尿 病的发病具有极强的相关性 GDM 孕妇与血糖正常的孕妇比较 将来 2 型糖尿 病的发病风险升高 7 倍以上 13 2011 年 1 月美国糖尿病学会新 GDM 诊断标准 规定 GDM 孕妇在产后 6 12 周再次进行糖尿病筛查 如果血糖正常 则今后每 隔 3 年筛查一次 GDM 孕妇分娩的新生儿 无论出生时状况如何均视为高危儿 密切监护 防止新生儿低血糖的发生 综上所述 GDM 临床过程复杂 妊娠 24 28 周应对所有未诊断为糖尿病的孕 妇进行糖尿病筛查 对所有确诊为糖尿病的孕妇应实行规范化管理 尽可能使 血糖控制在理想范围内 预防围生期并发症的发生 减少对母婴的危害 参考文献 1 杨慧霞 加强合作 共同促进妊娠期糖尿病规范化诊断与治疗 中华糖尿病杂志 2012 4 4 2 杨慧霞 推进循证依据在妊娠期糖尿病诊治实践中的应用 中华围产医学杂志 2011 14 193 195 3 谢幸 苟文丽 妇产科学 M 8 版 北京 人民卫生出版社 2013 75 79 4 林苑 钟红珠 李卓华 妊娠期糖代谢异常对妊娠结局的影响 J 中国现代医生 2010 4 12 26 27 5 孙秀艳 姜立丽 妊娠合并糖尿病对母婴预后的影响 J 中国现代医生 2007 1 12 54 87 6 胡慧芳 黄舜俊 妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿结局的影响 J 中国医刊 2013 48 5 81 83 7 杨慧霞 2011 年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读 J CD 中国医学前沿杂志 电子版 2011 3 19 20 8 杨慧霞 妊娠合并糖尿病临床实践指南 M 7 版 北京 人民卫生出版社 2008 156 196 9 陈晓婷 许萍 李洁等 强化的个体化营养管理对妊娠期糖尿病孕妇的影响 J 中华临床医师杂志 2012 6 7 1914 1916 10 Hadar E Oats J Hod M Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM the HAPO study J J Perinat Med 2009 37 5 447 449 11 盖筱莉 焦瑞霞 姚荣芬 妊娠期糖尿病围生期管理对母婴结局的影响 J 山东