十八项核心制度考核表.xls

核核心心制制度度考考核核细细则则 核核心心制制度度考考核核要要点点考考核核方方法法扣扣分分得得分分 首诊负责制 10分 1 首诊医生接诊病人及时 不得推诿病人 1 接诊病人不及时扣1分 推诿病人扣2分 2 首诊医生完成检诊和病历 书写 会诊前完成必要的处置 及抢救工作 2 会诊前未对患者进行 处置或抢救扣2分 3 危急急诊先抢救再办理入 院手续 3 因办理手续或缴费耽 误抢救扣2分 4 危急重病人转诊必须有医 护人员护送 4 无人护送扣2分 5 转诊病例需先会诊再转诊 5 未会诊直接转诊扣1分 三级查房 10分 1 各级医师按照规定次数或 时限查房 1 随机抽查手术和非手 术各式病历5份 1份不合 格扣1分 超过2份扣2分 2 查房内容符合要求2 查房内容不合格每1份 扣2分 3 查房规范 人员齐全 站 位正确 准备充分 3 跟查各科各一次房 不符合规定的扣2分 4 保护患者隐私和知情权 4 违反规定扣1 2分 疑难病例讨论制度 10分 1 科有讨论制度 1 检查讨论登记本 未 严格执行扣5分 记录不 认真扣2分 2 讨论人员 准备 程序 记录符合要求 2 抽查疑难病例病历1份 1份不合格扣1分 3 按照规定四类情况进行病 例讨论 3 其他不符合要求每项 扣1 2分 会诊制度 10分 1 专科会诊 申请会诊书填 写清晰 主题明确 程序准确 到位及时 1 抽查各科有会诊病历 10份 检查会诊申请与记 录 到位时间 不合格扣 1 3分 2 急会诊及时到位2 检查外出会诊登记本 不符合要求扣1 3分 3 会诊记录书写格式 内容 符合要求 3 院外会诊核台账和病 历 不符合者每份扣2分 4 院外会诊申请符合要求4 抽查2名医师 急会诊 不到位每份扣2分 5 医师外出会诊遵守相关规 定 术前讨论制度 10分 1 按医院规定进行术前讨论1 抽查手术病历10份 1 份术前未讨论扣5分 2 严格执行手术审批制度2 查登记本 没有重 大 疑难 新开展 二次 手术 特殊手术等审批登 记 扣5分 记录不全扣1 2分 3 讨论人员 程序 内容 记录格式符合要求 3 内容记录不合格 1份 扣1分 手术分级管理制度 10分 1 各级医生按照手术分级管 理进行手术申请 报批 1 抽取10份手术病历 了解手术医生资质 专业 1例不符合规范扣5分 2 各级医师按手术权限控制 手术 2 超范围开展手术每例 扣5分 死亡病例讨论制度 10分 1 有死亡讨论制度1 检查科室登记本 未 进行讨论每例扣5分 2 一周内及时讨论2 检查病历5份 讨论不 及时扣3分 3 讨论程序 记录格式符合 要求 3 记录不规范扣2分 危重病人抢救制度 10分 1 有院内抢救组织 并能及 时启动 1 查科室急救相关组织 抽查相关人员 不合格 扣5分 2 有危重病例管理和报告制 度 2 抽查危重病例病历5份 抢救记录和医嘱及时完 成 需补记的内容应在抢 救后6小时内完成 医嘱 与记录一致 1份不合格 扣2分 3 急诊室和抢救室抢救设备 齐全 流程合理 4 抢救指征明确 效果评价 适度 有依据 3 难治危重病人未按程 序报告扣2分 5 各种记录及时 详细4 其他不合格 每项扣1 分 分级护理制度 10分 参照相关考核制度 护理等级 符合规范并按护理要求给予护 理 1 抽查各科病历5份 1 份不合格扣2分 查对制度 10分 1 根据本科室和工作环节严 格执行查对制度 1 执行不规范扣2分 2 有定期检查2 其他每项缺项扣2分 3 有持续改进和整改措施3 无措施扣2分无记录扣 1分 交接班制度 10分 1 各科室有交接班登记本 并规范执行交接班制度 1 检查交接班本 现场 参加科室交接班 不符合 要求扣2分 2 危重病例重点交接班2 危重病例交接班不符 合规定扣2分 3 医护人员提前到岗进行交 接班 3 其他不符合规定扣每 项扣1分 术前讨论制度 10分 4 规定时间内完成交接班记 录 病历书写基本规范与 管理制度 10分 1 建立病历质量管理组织1 无组织扣2分 2 按计划进行病历质量考核 活动 2 未进行扣2分 记录不 全扣1分 3 有各级医生病历质量培训 计划并实施 3 未实施扣2分 记录不 全扣1分 4 病历质量有合理的奖惩制 度挂钩 4 奖惩未落实扣2分 5 病历的归档管理5 未按规定时限归档扣3 分 手术安全核查制度1 按规定内容及流程实施核 查 1 未按规定内容及流程 核查扣4分 10分 2 三方确定人在 手术安全 核查表 上分别签名 2 未签字或签字不全扣3 分 3 核查表及时归入病历3 未及时归入病历扣3分 新技术和新项目准入 制度 10分 1 开展新技术 新项目必须 审批 1 未审批开展扣10分 2 开展新技术 新项目安规 定进行总结 2 未按规定总结扣5分 危急值报告制度 10分 1 按规定进行危急值登记1 未按要求登记扣5分 按规定时限进行处理2 未按规定时限处理扣5 分 抗菌药物分级管理制 度 10分 科室有抗菌药物管理小组并开 展工作 1 未开展工作扣4分 按级使用抗菌药物2 存在越级使用抗菌药 物扣3分 抗菌药物使用前送检率达标3 送检率未达标扣3分 临床用血审核制度 10分 科室有临床用血管理小组并开 展工作 1 未开展工作扣4分 按规定进行审批2 未