（优质课件）不良事件分析

不良事件分析 内容 总体情况不良事件根因分析及整改措施案例分析关于不良事件上报的几个强调 总体情况 2015年度全院各科室共主动上报114件不良事件 并提交了原因分析 整改措施 总体情况 总体情况 根据80 20法则 前6项为重点改进项目 共19个科室发生不良事件 不含隐患 占科室总数的82 61 具体情况见表 总体情况 2015年度不良事件涉及护士详细情况 总体情况 分析可看出 工作年限5年左右 职称低的护士是发生不良事件的高风险人群 是护士长督查的重点对象 这与我院护士学历偏低有关 总体情况 四 发生时段汇总 不含隐患 从图表可看出不良事件发生的高峰时段为工作日的白班和夜班 考虑原因为 白班病人多 出入院手续办理多 工作量大 治疗集中 晚上相对人力资源薄弱 总体情况 一 跌倒本季度共发生跌倒 坠床36例 不良事件原因分析及整改措施 跌倒原因分析及整改措施 管理方面 1 跌倒事件中有主要发生在晚上 为科室人力资源相对薄弱的时段 2 目前全院护士年轻化 已成为夜班的主力军 年轻护士缺乏风险预判能力 3 上级护士缺乏对年轻护士的指导 4 部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况 不良事件原因分析及整改措施 环境 发生地点分析 跌倒多发生在地面相对湿滑 光线较差 辅助设施不完善的卫生间 盥洗间 其余多发生在床旁考虑因素为卧床后突然站起 发生体位性低血压致跌倒 不良事件原因分析及整改措施 护士 风险意识和跌倒评估不到位 2 缺乏与病人的沟通 巡视较少 3 对病人的预防跌倒相关知识健康教育不够 医生 医生缺乏共同预防患者跌倒的意识 某些跌倒患者医生查房时已存在风险 但该医生未及时提醒护士 不良事件原因分析及整改措施 6 陪护 不良事件原因分析及整改措施 由家属陪护及无陪护时发生跌倒事件明显高于职业陪护 原因为 部分病人自理受限 原因为 迫于经济原因不愿请职业陪护 提高了跌倒风险 家属未接受过专业培训 缺乏跌倒及预防跌倒的相关知识 尤其是多人轮流陪护的病人 家属在交接班时易漏交接护士交代过关于预防跌倒的注意事项 增加了发生跌倒的风险 整改措施 1 从科室层面加强低年资护士的跌倒风险评估培训 责任组长 护士长加强监管 2 护理部质控办将不定期对部分病例进行抽查 并下科室督查 3 落实好交接班制度 重点病人做到口头 书面 床旁交接 4 落实好各项防跌倒措施 将防跌倒十知道汇编入 健康教育手册 并告知轮流陪护的家属及时翻阅手册 不良事件原因分析及整改措施 5 做好健康教育 病人尽量不穿拖鞋 如确实要穿 提醒患者一定要穿防滑拖鞋 6 做好病房管理 洗手间 盥洗间尽量保持干燥 如有积水及时处理 并放置 小心滑倒 警示标牌 不良事件原因分析及整改措施 三 给药错误共20例 涉及11各科室 不良事件原因分析及整改措施 具体分析 1 方法 1 给药错误事件均因未严格执行查对制度所致 个别严重违反了操作规程 2 过分信任 依赖医嘱 同时缺乏医护之间的沟通 发现医嘱有问题未及时提醒医生更改 3 手写瓶签出错的风险更大 不良事件原因分析及整改措施 2 责任人 医生 护士 1 给药错误事件中均因责任人工作欠仔细 责任心不强引起 2 对药物的药理知识欠缺 3 用药的安全意识不够 不良事件原因分析及整改措施 3 护士长 1 科内的药物使用 核心制度培训不足 2 督查不够 核心制度未落实到位 4 环境 1 现目前我院使用的电子办公系统不够完善 临观病人的输液标签无法电脑打印 2 骨一科出现4例 急诊科出现5例 骨科 急诊科病人多 流动量大 病人多数在加床或过道进行治疗 环境欠佳 同时无固定责任护士 缺乏关心 不良事件原因分析及整改措施 整改措施 1 加强护士的查对制度培训 提高其落实制度及安全用药的意识 2 护士长加强药物使用培训力度 规范操作 落实督查 3 对于新入科护士必须进行入科介绍 熟悉科室环境 护理常规等 4 规培护士落实 一对一 带教 多指导 多提问 5 加强临观病人的管理 及时巡视 提供必要的需求 6 医护之间及时沟通 尤其是发现医嘱有误或医嘱模糊时 必须澄清 不良事件原因分析及整改措施 压疮统计 不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 家属 1 患者家属缺乏压疮预防的相关知识 同时对发生压疮的严重性认识不足 加之部分留陪人员不稳定 在交接时未提及压疮事项 故一定程度上影响了预防压疮措施的落实 2 病人长期卧床 治疗费用高 部分家属已失去信心 对病人关心少 部分治疗相关的药品 耗材无法落实 不良事件原因分析及整改措施 整改措施 1 加强压疮管理三级监控 2 护士长 责任组长加强年轻护士对压疮知识 评估能力 风险预判能力的培训 3 责任护士对压疮动态评估 严密观察压疮情况 及时填写各项报表 4 加强落实各项压疮预防措施 对于已发生压疮的患者 从护理层面上积极治疗 不良事件原因分析及整改措施 加强患者及家属的沟通 尤其是长期住院 费用较高的患者 避免因压疮而产生的纠纷 要求发生非预期压疮的科室科内通报 组织讨论 提交根因分析及针对性整改措施 不良事件原因分析及整改措施 案例分析 案例一护士甲给病人张某加液体 询问病人姓名后 然后从治疗车上拿取一瓶二氯醋酸二异丙胺未进行再次查对直接为患者加上 患者家属在放液体时发现标签上并非患者本人的姓名 病人本身也要输该组液体 立即询问护士 护士立即停止输液 和医生一起向患者及家属解释 患者表示理解 无异议 案例二护士乙将3床病人的氯诺昔康输给了13床 13床本身也该输该组液体 输入5ml后发现液体错误 立即汇报组长 停止输液 更换NS输入 家属及病人发现后开始抢夺液体 护士情急之下将液体标签撕下 引起病人投诉并要求经济赔偿 案例分析 思考 从以上两件相似案例你得到哪些启发 案例分析 1 加强护士基本知识培训 对不熟悉用药 一定要根据说明书进行选择用药方式及途径 2 对特殊药品 特殊治疗方法需进行集中培训 新进药物使用前阅读说明 必要时将相关SOP制作成宣传板放于醒目位置 提醒护士 3 加强护士护理安全意识 遇有疑问应及时向高年资护士或相关专家求证 在其指导下完成 关于不良事件上报的几个强调 一