呼吸系统精品顶级总结(4)

1414 肝疾病肝疾病 肝脏是人体最大的实质性脏器 一般重约 1200 1500g 占成人体重的 2 Glisson 系统 包含门静脉 肝动脉和肝胆管 经第一肝门进 入肝实质内 第一肝门 门静脉肝动脉肝总管在肝脏面横沟各自分出左 右干进入肝实质内 成为第一肝门 第二肝门 三条 主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下 腔静脉 成为第二肝门 第三肝门 肝脏还有小部分血液经数支肝短静脉流入肝后 方的下腔静脉 成为第三肝门 生理功能 重要而复杂 1 分泌胆汁 每日持续不断分泌胆汁约 600 1000ml 帮 助脂肪消化及脂溶性维生素 A D E K 的吸收 2 代谢功能 转化储存糖原 合成重要蛋白质 维持各种 脂质的恒定性 对雌激素 抗利尿激素有灭活作用 3 凝血功能 除纤维蛋白原 凝血酶合成外 还产生凝血 因子 此外 贮存于肝内的 VitK 对凝血酶原及凝血因子 合成是不可缺的 4 解毒作用 分解 氧化和结合代谢过程中产生及外来的 毒物 5 吞噬或免疫功能 Kuffer 细胞 6 造血和调节血液循环 常温下一次阻断肝血流不应超过 15 20 分钟 肝癌的病理形态分 巨块型 结节型和弥漫型 肝癌按生长方式分 浸润型 膨胀型 浸润膨胀混合型及 弥漫型 肝癌按组织学类型分 肝细胞型 91 5 胆管细胞型 混合型 体征 1 肝肿大 中晚期肝癌最常见 95 2 黄疸 3 腹水 4 合并肝硬化者 有肝硬化相应体征 并发症 主要有肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染 超声检查 可显示肿瘤的大小 形态 所在部位以及肝静 脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达 84 能发现直径 1cm 或更小 的病变 是有较好定位价值的非侵入性检查方法 CT 检查 检出直径约 2 0cm 左右的早期肝癌 增强扫描可提高分辨率 有助于鉴别血管瘤 诊断符合率可达 90 费用昂贵 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对血管丰富的癌肿 其分 辨率低限约 lcm 对 2 0cm 的小肝癌其阳性率可达 90 最优的小肝癌定位诊断方法 X 线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大 肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高 活动受限 或呈局限性凸起 肝左叶或巨大的肝癌 X 线钡餐检查可见胃和 横结肠被推压现象 核磁共振成像 MRI 诊断价值与 CT 相仿 对血管瘤的鉴 别优于 CT 肝穿刺针吸细胞学检查 有确定诊断意义 在 B 型或 CT 超声导引下行细针穿刺 有助于提高阳性率 有出血 肿瘤破裂和针道转移等危险 对经各种检查而不能确定诊断 又高度怀疑或已定 性诊断为肝癌的病人 肝癌的临床诊断步骤 见消化系统课件 14 第 50 页 治疗 早期诊断 早期治疗 根据不同病情进行综合治疗 是提高疗效的关键 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 手术治疗适应症 癌肿局限 未超过半肝 无严重肝硬变 肝功能代偿良好 癌肿未侵犯第一 第二肝门及下腔静脉 无心 肺 肾功能严重损害者 手术禁忌证 明显黄疸 腹水 下肢浮肿 远处转移 全身衰竭等晚期症状 术式选择 根据病人全身情况 肝硬变程度 肿瘤大小和部位及肝代偿功能等 局限于一个肝叶内 可作肝叶切除 累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除 累及半肝 但没有肝硬变者可考虑作三叶切除 位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用 肝段或次肝段切除或局部切除 不能切除的肝癌的外科治疗 肝动脉结扎 肝动脉栓塞 肝动脉灌注化疗 液氮冷冻 激光气化 微波热凝 单独或联合应用均都有一定 的疗效 二期手术切除 原发性肝癌治疗总结 早期诊断 早期施行手术切除仍是 最有效的治疗方法 治疗方法多 以综合应用效果为好 随着早诊 早治和肝外科的进展 我国肝癌总体疗效大大提高 小肝癌的手术切除率高达 80 以上 手术死亡率低于 2 术后 5 年生存率有达 60 70 肝癌直径 3cm 者 术后 5 年生存率 高达 82 5 术后易复发 应坚持定期复查 转移性肝癌 metastatic liver cancer 许多肿瘤均可 转移到肝脏 继发性肝癌可为单个结节 但多数为弥散型 转移途径 1 经门静脉转移 为主要转移途径 占 35 50 2 经肝动脉转移 如乳腺癌 肾癌 3 经淋巴路转移 如胆囊癌 4 直接蔓延 如胆囊癌 胃癌 诊断 有肝外原发性癌肿所引起的症状 部分病人出现继发性肝癌的症状后 其原发癌灶仍 不易被查出 有时与原发性肝癌难以鉴别 临床表现常较轻 病程发展较缓 关键在于查清原发癌灶 血清 FP 测定多为阴性 预后 可为单个结节 多数为多发结节 病变转移到肝 其原发癌肿已属晚期 一般多已不能手术切除 预后较差 肝海绵状血管瘤与原发性肝癌的鉴别 项目 肝海绵状血管瘤 原发性肝癌 性别 女性多见 男性多见 病程 较长 较短 对全身影响 小 全身情况好 大 晚期全身情况差 合并肝硬化 极少 较多 占 80 以上 肿块特点 质软或中等 多无 质硬 压痛 无压缩性 压痛 可压缩 肝功能 正常 晚期有异常 HBsAg 多阴性 多阳性 AFP 阴性 阳性 约 80 血清酶活性 无变化 均可升高 肝血池扫描 病变区放射性增强 病变区放射性减低 CT 增强后病变区缩小 增强后病变区更明显 细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess 感染途径 1 胆道系统 最主要的侵入途径 2 门静脉系统 腹腔感染 3 肝动脉 4 淋巴系统 5 肝外伤后继发感染 6 其它 如隐源性肝脓肿 25 伴有糖尿病 临床表现 一般起病急 全身脓毒反应重 突发寒战 高热 肝区疼痛等 短期内呈现严重病容 体征 肝区压痛 肝肿大最常 见 并发症 可破溃穿到各个脏器导致严重后果 鉴别诊断 1 阿米巴肝脓肿 2 胆道感染 3 肝癌 4 右下肺炎 治疗 1 非手术治疗 积极治疗原发病 大剂量用抗生素 全身支持 B 超引导下穿刺抽脓 最主要的治疗手段 2 手术治疗 1 脓肿切开引流 经腹腔 经腹膜外 1 首先考虑非手术治疗 1 药物治疗 甲硝唑 氯喹 依米丁 2 反复穿刺吸脓 3 支持治疗 2 手术治疗 1 闭式引流 病情重 脓肿大 或位于右半肝表浅部位较 大脓肿 或经多次穿刺吸脓而脓液不减少者 采用经皮肝 穿刺置管闭式引流 2 切开引流 经抗阿米巴药物及穿刺吸脓而脓腔不缩小 高热不退者 伴有细菌感染 经综合治疗不能控制者 穿破到胸腔或腹腔 引起腹膜炎者 肝囊肿 cyst of liver 为较常见的肝脏良性疾病 可分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿 临床上以先天性为多见 通常所指的肝囊肿 即为此型 有单发性和多发性两种 后者又 称为多囊肝 polycystic disease of liver 治疗 肝囊肿的处理主要是手术治疗 囊肿小而无症状者 不需治疗 但大而有压迫症状的囊肿则应给予适当治疗 手术方法有 囊肿穿刺抽液术 囊肿开窗术 囊 肿引流术或囊肿切除术等 合并感染者 应置引流管 与 胆管相通的厚壁囊肿可行内引流术 囊肿空肠 Y 型吻合术 多发性肝囊肿一般不主张手术治疗 仅限于处理 引起明显症状的大囊肿 1515 肠梗阻肠梗阻 了解 了解 1 肠梗阻的病因 分类及非手术治疗方法 2 肠 梗阻的病理和病理生理 3 解除肠梗阻的常用手术方法 4 粘连性肠梗阻的病因 病理 诊断治疗与预防 5 蛔 虫性肠梗阻的临床表现和治疗 6 肠套叠的主要原因 掌握 掌握 1 肠梗阻的临床表现 鉴别诊断 2 肠梗阻的诊 断要点 手术指征和治疗原则 3 肠扭转的发病特点 临 床表现 小肠 乙状结肠扭转的鉴别 与治疗方法 4 肠 套叠的临床表现与治疗 学习难点 1 肠梗阻的病理和病理生理 诊断要点 手术 指征 2 小肠 乙状结肠扭转的鉴别诊断 3 肠套叠的 临床表现与治疗 一 病因与分类一 病因与分类 一 按发病原因 一 按发病原因 1 机械性肠梗阻 最常见 凡由于种种原因引起的肠腔变 狭小 因而使肠内容通过障碍 肠壁病变 如先天性肠道闭锁 狭窄 肿瘤 套叠 炎 症等 肠管受压 如粘连带 肠管扭转 嵌顿疝 肿瘤压迫等 肠腔堵塞 如蛔虫团 粪块 胆石 异物等 2 动力性肠梗阻 由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉 运动紊乱 致使肠内容物不能运行 分为麻痹性和痉挛性 两类 麻痹性 paralytic ileus 多见 是肠管失去蠕动功 能 可以发生在急性弥漫性腹膜炎 腹部大手术后 腹膜 后血肿及腹部创伤等情况下 麻痹性肠梗阻 表现为全腹内肠管轻中度扩张 积气 多 积液小 即液平面短小 痉挛性是由于肠壁肌肉过度 持续收缩所致 比较少见 如慢性铅中毒 急性肠炎等可以见到 3 血运性肠梗阻 肠系膜血管发生血栓或栓塞 引起肠管 血液循环障碍 导致肠麻痹 失去蠕动功能 肠内容物不 能运行 二 按局部病变程度 二 按局部病变程度 1 单纯性肠梗阻 如肠壁血运正常 仅内容物不能通过 称为单纯性肠梗阻 2 绞窄性肠梗阻 伴有肠壁血运障碍的肠梗阻 如肠扭转 肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻 表 现为梗阻近段肠曲扩张 积液多 积气少 红箭头 即表 现为腹腔内有较多的小气液平面 蓝箭头 空 回肠转位 可见 假肿瘤 征 即两端闭锁的绞锁肠段内充满大量 液体 致使仰卧前后位片上呈肿块影 而站立位或侧卧水 平位片上则在该肿瘤块影上部见一短小的液面 血运性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的异同 绞窄性肠梗阻如不及时解除 将迅速导致肠壁坏死 穿孔 进而造成严重的腹腔感染 引发全身中毒 严重者可发生 中毒性休克 死亡率相当高 三 按梗阻部位 三 按梗阻部位 1 高位肠梗阻 2 低位肠梗阻 根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部位 空 肠呈鱼肋状 回肠呈光滑管状 结肠可见结肠袋 空肠段 以上梗阻为高位肠梗阻 回肠段以下梗阻为低位肠梗阻 结肠梗阻 如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之 为闭袢型肠梗阻 结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭 袢型肠梗阻 闭袢型肠梗阻肠腔内容物不能上下运行 造 成肠腔高度膨胀 肠壁薄 张力大 容易发生肠壁坏死 穿孔 因此 此类肠梗阻需紧急处理 肠管扩张 积气 积液 并见结肠袋 结肠梗阻的特点是梗阻近段的扩张较 远离端轻 根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部 位 空肠呈鱼肋状 回肠呈光滑管状 结肠可见结肠袋 空肠段以上梗阻为高位肠梗阻 回肠段以下梗阻为低位肠 梗阻 四 按梗阻程度 分为部分性与完全性肠梗阻 四 按梗阻程度 分为部分性与完全性肠梗阻 部分性肠梗阻 梗阻近端肠曲扩张 积气 红箭 头 结肠积气 绿箭头 五 五 按发病缓急 分为慢性与急性肠梗阻 按发病缓急 分为慢性与急性肠梗阻 肠梗阻的动态转化 分类为了便于对疾病的了解和治疗 肠梗阻处在不断地发展之中 在一定条件下可以转化 单 纯性可变为绞窄性 不完全可变成完全性 机械性可变为 麻痹性 二 二 病理和病理生理病理和病理生理 1 1 肠梗阻的局部病理生理变化 肠梗阻的局部病理生理变化 1 以梗阻为分界点 梗阻以上膨胀 积液积气 梗阻以下 瘪陷 空虚 2 肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在 手术中寻找梗 阻部位至为重要 3 梗阻继续发生 肠腔压力不断升高 肠壁血运障碍 血 栓 穿孔 坏死 2 2 全身性病生改变全身性病生改变 1 体液丧失 1 不能进食及频繁呕吐 2 大量丢失胃肠道液 使水分及电解质大量丢失 3 尤以高位肠梗阻为甚 2 感染和中毒 1 在梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖 细菌毒素大量增加 菌血症 2 由于肠壁血运障碍或失去活力 引起严重的腹膜炎和感 染 中毒 3 休克及多器官功能障碍 1 休克 缺水 血液浓缩 血容量减少 电解质紊乱 酸 碱平衡失调 细菌感染 中毒 2 腹膜炎 当肠坏死 穿孔 发生腹膜炎时 全身中毒尤 为严重 3 心肺 肠腔膨胀使腹压增高 膈肌上升 腹式呼吸减弱 影响肺内气体交换 同时妨碍下腔静脉血液回流 而致呼 吸 循环功能障碍 最后可因多器官功能障碍乃至衰竭而 死亡 三 三 临床表现临床表现 主要临床表现 痛 吐 胀 停 腹痛 呕吐 腹胀 停止肛 门排气 一 腹痛 一 腹痛 单纯性机械性肠梗阻 阵发性剧烈绞痛 由于梗阻以上部位 的肠管强烈蠕动所致 波浪式疼痛 腹痛发作时 气块 移动 肠鸣音亢进 肠型或肠蠕动 绞窄性肠梗阻 剧烈的持续性腹痛 1 肠管缺血和肠系膜的嵌闭 2 有时肠系膜发生严重绞窄 可引起持续性剧烈腹痛 除 腹痛外其他体征都不明显 可以造成诊断上的困难 3 麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显 阵发性绞痛尤为少见 4 结肠梗阻除非有绞窄 腹痛不如小肠梗阻时明显 一般 为胀痛 二 二 呕吐 呕吐 早期为反射性 呕吐物为食物或胃液 再发呕吐时间视梗 阻部位而定 如为高位小肠梗阻 静止期短 呕吐较频繁 呕吐物为胃液 十二指肠液和胆汁 1 高位小肠梗阻 静止期短 呕吐较频繁 呕吐物为胃液 十二指肠液和胆汁 2 低位小肠梗阻 静止期可维持 1 2 天后再出现呕吐 呕 吐物为带臭味的粪样物 3 绞窄性肠梗阻 呕吐物可呈棕褐色或血性 4 结肠梗阻时呕吐少见 三 腹胀 三 腹胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间后才出现 腹 胀程度与梗阻部位有关 1 高位小肠梗阻时腹胀不明显 2 低位梗阻则表现为全腹膨胀 常伴有肠型 3 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著 但可不伴有肠型 4 闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀 腹部叩诊呈鼓音 5 结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀且不对称 四 停止排便排气 四 停止排便排气 完全性梗阻发生后排便排气即停止 在早期由于肠蠕动增加 梗阻以下部位残留的气体和粪便 仍可排出 所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊 断 某些绞窄性肠梗阻 肠套叠 肠系膜血管栓塞或血栓 形成 可自肛门排出血性液体或果酱样便 五 五 检查 检查 全身症状 早期不明显 中毒和休克征象 脉搏细速 血压下降 面色苍白 眼球凹陷 皮肤弹性减退 四肢发 凉等 尤其绞窄性肠梗阻更为严重 1 视 肠型和蠕动波 肠扭转时腹胀多不对称 2 触 腹部压痛 绞窄性肠梗阻 可有固定压痛和肌紧张 少数病员可触及包块 肠管 肿瘤 蛔虫 低位梗阻时直 肠指检如触及肿块 可能为直肠肿瘤 极度发展的肠套叠 的套头或肠腔外的肿瘤 3 叩 鼓音 绞窄性肠梗阻时 腹腔有渗液 移动性浊音 可呈阳性 4 听 肠鸣音亢进 有气过水声或金属音 为机械性肠梗 阻表现 麻痹性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失 六 六 X X 线检查 阶梯状液平线检查 阶梯状液平 弹簧征 弹簧征 CTCT 钡灌肠 钡灌肠 四 四 诊断诊断 依据 1 腹部阵发性绞痛 2 呕吐 腹胀 3 停止排便 4 排气 5 肠型 6 肠鸣音亢进 7 气过水声 8 X 线检查 一 是否有肠梗阻存在 一 是否有肠梗阻存在 误诊 肠梗阻可能同时并发其他疾病 1 输尿管结石 2 卵巢 囊肿蒂扭转 3 急性坏死性胰腺炎 二 机械性梗阻还是麻痹性梗阻 二 机械性梗阻还是麻痹性梗阻 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 多需手术 多不需手术 阵发性腹痛 持续性腹胀痛 肠鸣音亢进 肠鸣音消失 液平面 小肠和结肠均匀胀气 注意以下两种情况 1 机械性梗阻没有经过合理处理 梗阻上段的肠管肌肉过 度扩张 终至麻痹 因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则 有增加 肠鸣音减弱或消失 2 梗阻上段肠管坏死穿孔 阵发性的腹痛可能因此减轻 其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹 掩盖了原先的 机械肠梗阻 三 单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 三 单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 极为重要 绞窄性肠梗阻预后严重 必须手术治疗 而单 纯性肠梗阻则可先用非手术治疗 有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻 腹痛剧烈 发作急骤 在阵发性疼痛间歇期 仍有持续 性腹痛 病程早期即出现休克 并逐渐加重 或经抗休克治疗后 改善不显著 腹膜刺激征明显 体温 脉搏和白细胞计数在观察下有 升高趋势 呕吐出或自肛门排出血性液体 或腹腔穿刺吸出血性液 体 腹胀不对称 腹部可触及压痛的肠袢 经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 腹部 X 线检查见孤立 突出胀大的肠拌 不因时间而改 变位置 或有假肿瘤状阴影 或肠间隙增宽 提示有腹腔积 液 三 三 小肠梗阻还是结肠梗阻小肠梗阻还是结肠梗阻 1 结肠梗阻可能为闭袢性 治疗上胃肠减压效果多不满意 需尽早手术 2 高位小肠梗阻 呕吐出现较早而频繁 水 电解质与酸 硷平衡失调严重 腹胀不明显 3 低位小肠梗阻 呕吐出现晚 一次呕吐量大 常有粪臭 味 腹胀明显 4 X 片特征区别明显 四 四 是部分性还是完全性肠梗阻是部分性还是完全性肠梗阻 1 部分性梗阻者 病情发展较慢 有排便 排气 2 完全性梗阻 病情发展快而重 多无排便 排气 五 五 梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么 需综合分析 1 年龄 小儿 老年人 2 病史 有无腹部 手术史 相关病史 3 体征 典型梗阻体征 4 X 线 CT 等 影像学检查 经常出问题 经常出问题 1 嵌顿性疝 2 肠系膜血管栓 塞 五 预防五 预防 1 对患有腹壁疝的病人 应予以及时治疗 避免因嵌顿 绞窄造成肠梗阻 2 预防和治疗肠蛔虫病 3 腹部术后手术操作要轻柔 尽力减轻或避免腹腔损伤和 感染 4 早期发现和治疗肠道肿瘤 5 腹部手术后早期活动 六 治疗六 治疗 治疗原则治疗原则 纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱 解除梗阻 一 基础治疗 一 基础治疗 1 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 2 胃肠减压 3 防治感染和毒血症 4 其他 镇静剂 解 痉剂等一般对症治疗 二 手术治疗 二 手术治疗 决定是否手术很重要 术前要尽量做到 心中有数 手术的原则和目的 在最短手术时间内 以最简单的方法 解除梗阻和恢复肠腔的通畅 具体手术方法要根据梗阻的 病因 性质 部位及全身情况而定 1 解决梗阻原因 松解粘连 切除狭窄肠段 短路 2 肠切除肠吻合 如肠管因肿瘤 炎症性狭窄等 或局 部肠拌已经失活坏死 则应作肠切除肠吻合术 3 肠短路 晚期不能切除 粘连严重 不能分离 4 肠造口或外置术 情况严重 不能耐受 一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻 可行肠 造瘘术 暂时解除梗阻 高位梗阻如作肠造瘘可造成大量 液体及电解质丢失 所以不应采用 绞窄性小肠梗阻 应 争取在肠坏死以前解除梗阻 恢复肠管血液循环 判断肠管生机 判断肠管生机 肠壁已呈暗黑色或紫黑色 肠壁已失去张力和蠕动能力 肠管呈麻痹 扩大 对刺 激无收缩反应 相应的肠系膜终末小动脉无搏动 如有可疑 可用等渗盐水纱布热敷 或用 0 5 普鲁卡因 溶液作肠系膜根部封闭等 倘若观察 10 30 分钟 仍无好 转 说明肠已坏死 应作肠切除术 三 非手术治疗 三 非手术治疗 判断梗阻解除的参考条件 自觉腹痛明显减轻或基本消失 出现通畅的排便排气 腹胀明显减轻或基本消失 高调肠鸣音消失 腹部 X 线平片显示液平面消失 小肠内气体减少 大量气体进入结肠 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻 较常见 占各类梗阻的 19 20 一 诊断 1 小肠机械性肠梗阻的表现 2 多有腹腔手术 创伤或感染的病史 3 以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作 4 有手术就有粘连 5 有粘连不一定形成梗阻 二 诱因 1 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多 不能顺利通过已狭 窄的肠腔 形成相对的梗阻 2 粘连部位发生炎症或粘连水肿 以及食物残渣 异物的 堵塞 都能导致肠腔狭窄 三 预防 粘连性肠梗阻是外科处理中的难题 目前尚无理想的治 疗方法 因此 预防粘连的形成就显得十分重要 1 术中预防措施 腹腔手术止血不彻底而形成的血肿 肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接 触损伤浆膜 手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔 腹膜撕裂 缺损 大块组织结扎 腹腔引流物的放置 防粘连材料的使用 2 术后预防措施 早期活动和促进肠蠕动及早恢复 四 治疗 原则 手术适应征是关键 解决梗阻而非粘连 手术治疗并不能消除粘连 术后早期炎性肠梗阻 区别单纯性还是绞窄性 是完全性还是不完全性 保守治疗与手术的时机问题 反复发作 绞窄性 手术方法 按粘连情况而定 粘连松解 肠管切除 短 路 Again 解决梗阻而非粘连 肠堵塞肠堵塞 由于肠内容堵塞肠腔 称肠堵塞 是一种单纯性机械 性肠梗阻 蛔虫团 胆石 粪便或其他异物 一 临床表现 驱虫治疗不当常为诱因 最多见于儿童 农村发病率 较高 脐周围阵发性腹痛和呕吐 可有便蛔虫或吐蛔虫的 病史 腹部变形 变位的条索状团块 并且可能随肠管收 缩而变硬 二 治疗 驱虫治疗 手术治疗 肠肠 扭扭 转转 volvulus volvulus 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠 成结而造成闭袢性肠梗阻 前者常见 常常是因为肠袢及 其系膜过长 引起梗阻 多为绞窄性 小肠 部分 全部 常有饱食后剧烈活动等诱发因素 发生于儿童者则常与先 天性肠旋转不良等有关 乙状结肠扭转 多见于男性老 年人 一 治疗 一 扭转复位术 二 肠切除术 三 非手术治 疗 肠套叠肠套叠 intussusception 一段肠管套入其远端或近端的肠腔内 使该段肠壁重 叠并拥塞于肠腔 称为肠套叠 回盲部套叠 小肠套叠 结肠套叠 小儿肠梗阻的常见病因 80 发生于 2 岁以下儿 童 多为回肠末端垂直套入结肠 1 三大典型症状 腹痛 血便 腹部肿块 2 X 线 气钡灌肠 阻端呈 杯口 状或 弹簧 状 3 CT 同心圆 慢性肠套叠慢性肠套叠 多见于成年人 原因 肠息肉 肿瘤 一 治疗 早期 空气钡剂灌肠复位 压力为 60 80mmHg 二 手术方法 手术复位 肠切除 小结 梗阻原因分三类 机械动力血运差 单纯绞窄关生存 高低结肠有差异 痛胀吐停变化多 影像检查帮决定 动态观察不能停 手术与否要拿准 复习题 一 填空题 1 肠梗阻的典型表现是 2 腹部隆起不均匀对称是 肠梗阻的特点 二 问答题 1 简述单纯性梗阻与绞窄性梗阻的临床鉴别 2 如何判断梗阻肠管已无生机 1616 上消化道出血上消化道出血 一一 定义定义 1 出血 血液流出了血管 2 消化道出血 食管入口 肛门 3 上消化道出血 4 Treitz 韧带以上的消化道出血 5 黑便 提示出血在回盲部以上 出血量 50 100ML 隐血 试验阳性 出血量 1 5ml 3ml 6 便血 排出暗红色血便 提示病变位于结肠或上消化道 大量出血 7 呕血 呕出咖啡样或鲜红色或暗红色 提示出血部位在 Treitz 韧带以上 二二 新新 概概 念念 1 上消化道 食管入口至十二指肠乳头 2 下消化道 回盲瓣至肛门 结直肠 3 中消化道 4 不明原因消化道出血 obscure gastrointestinal bleedin 90 位于中消化道 三三 出血部位与常见病因出血部位与常见病因 1 食管 贲门粘膜撕裂综合征 肝硬化食管静脉曲张破裂 出血 2 胃 胃癌 胃溃疡 应激性溃疡 胃底静脉曲张破裂出 血 3 十二指肠 溃疡 4 胆 胰出血少见 四四 诊断诊断 1 病史 2 查体 3 消化内窥镜诊断 1 未发现病灶时 应与病史及查体相结合 1 出血部位 明确 不明确 上 下 中 2 漏诊 3 误诊 2 有内镜下治疗指征时 必须 治疗 3 有其它影像检查 可综合诊断 ForrestForrest classificationclassification rebleeding rebleeding IaIa喷血喷血 80 90 80 90 IbIb渗血渗血 10 30 10 30 IIaIIa 裸露血管裸露血管 50 60 50 60 IIbIIb 血凝块血凝块 25 35 25 35 IIcIIc 黑点黑点 0 8 0 8 IIIIII 溃疡底面清洁溃疡底面清洁 0 12 0 12 五五 分类分类 1 非静脉曲张性破裂出血 NVGB non variceal gastrointestinal bleeding 2 静脉曲张破裂出血 VGB variceal gastrointestinal bleeding 出血量的判断出血量的判断 六六 抢救程序抢救程序 1 建立静脉通道 最好双通道 粗径 2 吸氧 3 补充血容量 4 胃管 不管出血原因及来源均要置入 抢救程序抢救程序 治疗治疗 内镜 药物 手术 放射 介入 抢救程序抢救程序 内镜首选内镜首选 NVGB 注射 热凝固 机械 血管夹 VGB 食管 硬化剂 圈套 胃底 圈套 组织胶 七七 药物治疗 药物治疗 NVGB NVGB NVGBNVGB 质子泵抑制剂 原理 低 pH 值激活胃蛋白酶 溶解血凝块 灭活血小板 活性 提高胃内 pH 值 稳定血凝块 止血药 冰盐水 去甲 肾上腺素 VGBVGB 垂体加压素 生长抑素 辅助 抗菌素 乳果糖 预防 非选择性 受体阻滞剂 套扎或硬化剂注射 再出血的判断再出血的判断 1 呕吐新鲜血液 2 出现低血压 BP 90mmHg P 110 3 黑便 4 在随后 72 小时内输血 4 单位以上 介入治疗介入治疗 NVGB NVGB 目的 止血 明确出血部位 多为最后手段 出血部位不 明时效果最好 与操作者经验相关 极少发生缺血性改变 静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血 50 肝硬经患者伴有胃食管静脉曲张 静脉曲张破裂 出血占上消化出血的 10 左右 死亡率 30 50 自主止血 占 40 TIPSTIPS 经颈静脉肝内门体分流术 transjugular intrahepatic portosystemic shunt 减少再出血 门体分流性脑病 对生存无影响 分流道堵 塞 1717 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 一 概述一 概述 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症 自身消化理论 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血 尿淀粉 酶增高为特点 病变轻重不等 病理分轻型和重型 二 病因和发病机制二 病因和发病机制 病因 我国最为常见的病因是胆道疾病 西方国家大 量饮酒亦为主要病因 一 梗阻与反流 一 梗阻与反流 1 胆道疾病 共同通道学说 约 50 的急性胰腺炎由胆道结石 炎症和蛔虫引起 尤 其是胆石症最多见 共同通道学说 2 3 的人胰管和胆总管在进入十二 指肠前先形成一共同通道 其内涵 1 壶腹部出口梗阻 壶腹部出口梗阻 胆道内压增高 胆汁反流入胰 管 胆汁内卵磷脂被胰液内磷脂酶 A 分解为溶血卵磷脂 对胰腺产生毒性作用 2 Oddi 括约肌功能障碍 Oddi 括约肌松弛 十二指肠液反流 富含肠激酶 的肠液激活胰酶 胰腺炎 2 胰管梗阻 结石或蛔虫 胰管狭窄 肿瘤等 胰管梗阻 胰管 内压增高 胰腺腺泡破裂 胰液和胰酶溢入间质 产生胰腺炎 3 十二指肠乳头邻近部位病变 十二指肠乳头邻近部位病变如十二指肠憩室炎 输入 襻综合征 肠系膜上动脉综合征等 十二指肠内压增高 和 Oddi 括约肌功能障碍 十二指肠液反流 富含肠激 酶的肠液激活胰酶 胰腺炎 2 2 大量酗酒和暴饮暴食大量酗酒和暴饮暴食 1 酒精 胰腺腺泡细胞内脂质含量增高 线粒体肿胀 和失去内膜 腺泡和小管上皮变性破坏 2 酒精和暴饮暴食 通过一些胃肠激素的作用 胰 腺分泌增高 尤其是胰酶分泌增高 3 酒精 Oddi 括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 4 酒精和暴饮暴食 剧烈呕吐 十二指肠液反流 5 慢性酒癖者常有胰液排泄不畅 胰液在胰管内郁积 胰液内蛋白沉淀 形成栓子甚至钙化阻塞胰管 三 手术与创伤 三 手术与创伤 1 常见于上腹部手术后或腹部钝挫伤 直接或间接损伤 胰实质或血供 2 内镜下逆行胰胆管造影术 endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP 使胰管内压过高 损 伤胰管 四 内分泌和代谢障碍 四 内分泌和代谢障碍 1 高钙血症 胰管钙化 增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原 激活 2 家族性高脂血症 家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着 五 急性传染病 五 急性传染病 多并发于流行性腮腺炎 六 药物 六 药物 常见药物有磺胺 噻嗪药物 糖皮质激素 硫唑嘌呤等 胰液分泌量及粘稠度增加 七 有 七 有 8 8 2525 的急性胰腺炎原因不明 的急性胰腺炎原因不明 自身消化理论 发病机制 在急性胰腺炎发病中起主要作用的活化酶有 磷脂酶 A2 分解细胞膜的磷脂 产生溶血磷 脂酰胆碱和溶血脑磷脂 其细胞毒作用引起胰实质凝固性 坏死和脂肪组织坏死及溶血 激肽释放酶 使激肽酶原变为缓激肽和胰激 肽 使血管舒张和通透性增加 引起水肿和休克 弹性蛋白酶 溶解血管弹性纤维引起出血和 血栓形成 脂肪酶 参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作 用 炎性介质与血管活性物质 胰腺组织损伤过 程中一系列炎性介质 如氧自由基 血小板活化因子 前 列腺素 白细胞三烯等起着重要介导作用 这些炎性介质 和血管活性物质如一氧化氮 NO 血栓素 TXA2 等还导 致胰腺血液循环障碍 导致急性胰腺炎发生和发展 三 病理三 病理 一 轻型 水肿型亦称间质型 一 轻型 水肿型亦称间质型 特点是水肿和炎症 一 般无出血 二 重症 出血坏死型 二 重症 出血坏死型 特点是坏死和出血 尤其是出 血 四 临床表现 本章重点 四 临床表现 本章重点 一 症状 一 症状 1 腹痛 急性腹痛是最为常见的首发症状 95 原因 A 局限性腹膜炎 B 胰 胆管痉挛 C 腹膜后腔水肿及肿胀的胰腺刺激腹膜后神经丛 部位 一般位于中上腹 可偏左或偏右 特点 A 持续性疼痛 钝痛 刀割样 钻顶样或绞痛 可向腰背部放散并有阵发性加重 痛不欲生 B 进食后疼痛加重 前倾坐位或弯腰抱膝位可缓 解 C 不能为一般解痉剂缓解 D 轻型持续 3 5 天自行缓解 2 恶心 呕吐及腹胀 一开始较频繁 以后逐渐减少 如 腹腔神经丛受累或肠系膜根部出血 即可产生肠麻痹与腹 胀 3 发热 腹痛伴发热是本病的特点之一 早期发热是由于组织损伤产生内源性致热源所致 后期 系感染所致 4 低血压或休克 仅见于重症 机理 激肽 末梢血管扩张和血管通透性增加 有效血容量 不足 呕吐 体液丢失与电解质紊乱 肠麻痹 肠内积液过多 消化道出血 心功能不全 心肌抑制因子的释放 5 水 电解质紊乱 脱水 代酸 低钾 低镁 低钙血症等 6 其他 见于重症 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 心力衰竭 胰性脑病 二 体征 二 体征 1 轻型 一般全身情况尚好 体征较少 多数有上腹压痛 无肌紧张与反跳痛 可有腹胀 肠鸣音减弱 无移动性浊 音 2 重症 有胰腺外任何一个器官受累 一般情况差 表 情痛苦 辗转不安 脉快 血压下降 呼吸加快 腹部压 痛明显 常有腹膜刺激征 肠麻痹明显 移动性浊音可阳 性 腹水常为血性 淀粉酶明显增高 Grey Turner 征 Cullen 征 少数患者因胰酶和坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入皮下 可见腰侧皮肤出现灰紫色斑 Grey Turner 征 或脐周皮肤 青紫斑 Cullen 征 三 病程 三 病程 1 轻型 经治疗数天后症状减轻 一周左右消失 2 重症 至少 2 3 周后始能恢复 病程中多伴有并发症 时刻威胁生命 3 胰源性猝死 极少数患者起病急骤 常无明显腹痛 迅 速出现休克 心跳骤停 昏迷而死亡 五 并发症 五 并发症 ComplicationsComplications 急性水肿型绝大多数病情经过顺利 一般很少有并发 症 出血坏死型几乎都有并发症 一 局部并发症 一 局部并发症 1 胰腺脓肿 出血坏死型在胰腺或其周围并发细菌感染形 成脓肿 一般起病后 2 3 周出现 临床表现高热不退 持 续腹痛 可呈现上腹肿块 高淀粉酶血症等 2 胰腺假性囊肿 常在起病后 3 4 周形成 系出血坏死型坏死区液化 由纤维组织分隔形成 多位于胰腺体尾部 数目 大小不 等 囊壁为坏死 肉芽与纤维组织 无上皮覆盖 囊壁破 裂或有裂隙时可产生胰源性腹水 二 全身并发症 二 全身并发症 1 呼吸系统并发症 肺炎 肺不张 胸腔积液 ARDS 2 肾脏并发症 少尿 蛋白尿 镜下血尿和管型尿 尿素 氮增高 急性肾功能衰竭 3 心脏并发症 可有心包积液 心律失常 心力衰竭 4 胰性脑病 5 消化道并发症 常见有上消化道出血 6 血液凝固异常 严重者可出现 DIC 和出血 7 代谢异常 低血钙 高血脂 高血糖 8 败血症 六 实验室和其他检查六 实验室和其他检查 一 白细胞计数 一 白细胞计数 多有白细胞增多和粒细胞核左移 二 淀粉酶测定 二 淀粉酶测定 1 血清淀粉酶测定 1 时间 一般起病后 6 12 小时开始升高 48 小时开始 下降 持续 3 5 天 2 部分重症者可以正常或低于正常 3 一些急腹症如胆石症 胆囊炎 溃疡病穿孔 急性腹 膜炎 肠梗阻及肠系膜血管栓塞等都可升高 但一般不超 过正常高值 3 倍 2 尿淀粉酶 升高晚 下降慢 如肾功能正常 尿淀粉酶于发病后 12 24 小时升高 持 续时间长达 1 2 周 三 脂肪酶 三 脂肪酶 一般发病后 24 72 小时开始上升 持续 7 10 天 是特 异性较好的指标之一 针对就诊较晚患者 四 生化检查 四 生化检查 1 高血糖 2 低血钙 低血钙程度与临床严重程度平行 血钙低于 1 75mmol L 以下见于重症 3 肝功能 高胆红素血症 血清 AST LDH 增高 4 低氧血症 5 血清白蛋白降低 6 高甘油三酯血症 病因 五 五 B B 超和超和 CTCT 检查 检查 B 超对胰腺肿大 脓肿及假性囊肿有诊断意义 可了 解胆囊 胆道情况 但受到气体影响 CT 对急性胰腺炎的 严重程度 附近器官是否累及 提供详细资料 六 六 X X 线平片检查 线平片检查 可排除其他急腹症 七 七 ECGECG 对排除心肌梗塞有重要意义 七 诊断与鉴别诊断七 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准 一 诊断标准 1 急性上腹痛发作伴上腹压痛或腹膜刺激征 2 血 尿淀粉酶增高三倍以上 3 影象学或手术发现胰腺炎症 坏死等直接或间接征 象 具备含第 1 项在内到 2 项以上标准并排除其他急腹症者即 可诊断 二 重症胰腺炎的诊断 二 重症胰腺炎的诊断 有以下表现者应当拟诊 全腹剧痛及出现腹肌强直 腹膜刺激症状 Grey turner 征或 Cullen 征 烦躁不安 四肢厥冷 皮肤呈斑点状等休克症状 血钙显著降低到 2 0 mmol L 以下 血糖 11 2mmol L 腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水 与病情不相适应的血淀粉酶突然下降 肠鸣音显著降低 肠胀气等麻痹性肠梗阻 低氧血症 肢体出现脂肪坏死 消化道大量出血 白细胞 18 109 L 及血尿素氮 14 3mmol 三 鉴别诊断 三 鉴别诊断 1 急腹症如溃疡病穿孔 腹部平片 2 胆囊炎 胆石症 超声 3 肠梗阻 腹部平片 4 心肌梗塞 心电图 腹部 CT 八 治疗八 治疗 一一 治疗原则治疗原则 1 减轻和控制胰腺本身炎症 控制胰液分泌 止痛 改善胰腺微循环 2 阻断和防止并发症发生 3 全身支持疗法和治疗并发症 二 外科治疗 二 外科治疗 1 目的 祛除病灶 清除腹腔炎性渗液 以便腹腔灌洗 处理可能的致病原因 2 手术适应症 诊断不明 与其它急腹症如胃穿孔难于鉴别者 胆源性胰腺炎处于急性状态 须手术解除梗阻 胰腺脓肿 假性囊肿 弥漫性腹膜炎 肠麻痹坏死者 重症胰腺炎经内科治疗无效者 预后及预防预后及预防 1 急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及 有无并发症 2 轻型 1 周内恢复 不留后遗症 3 重型病情重而凶险 预后差 病死率高 4 部分遗留不同程度的胰功能不全 极少数演变为慢 性胰腺炎 5 影响预后的因素 年龄大 低血压 低白蛋白 低 氧血症 低血钙及各种并发症 6 预防 积极治疗胆道疾病 戒酒及避免暴饮暴食 复习思考题复习思考题 1 名词解释 Grey Turner 征 Cullen 征 胰腺假 性囊肿 2 简述血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值 3 简述急性胰腺炎的临床表现及其诊断标准 4 简述急性胰腺炎的内科治疗 1818 结直肠癌结直肠癌 了解 了解 1 结直肠癌的发病情况 病因 病理分型 2 结直 肠癌的临床病理分期 3 结直肠癌根治性手术方法 4 结直肠癌的放疗 化疗与生物靶向治疗进展 掌握 掌握 1 我国直肠癌的流行病学特点 2 结直肠癌的扩 散转移 临床表现与诊断 3 结肠癌并发梗阻的手术治疗 原则 切除范围 术中处理 4 直肠癌的手术治疗方 法与选择 四种术式 1 结直肠癌扩散转移 临床表现 与诊断 治疗原则 2 结肠癌的临床病理分期 结肠癌的 化疗 术式 3 结直肠癌的手术治疗方法与选择 可能致病因素可能致病因素 1 癌前期病变 结肠腺瘤 adenomaadenoma 息肉病 polyposispolyposis 肠道慢性炎症性病变 2 饮食结构不合理 与少纤维 高脂肪饮食有关 3 少数有家族性 可能与遗传因子有关 多基因突变 结肠癌结肠癌 一 病理一 病理 一 大体形态分型 一 大体形态分型 1 肿块型 肿瘤向肠腔内生长 好发于右侧结肠 特别是 盲肠 2 侵润型 沿肠壁浸润 容易引起肠腔狭窄和肠梗阻 多 发生于左侧结肠 3 溃疡型 向肠壁深层生长并向周围浸润 二 组织学分型 二 组织学分型 1 腺癌 adenocarcinomaadenocarcinoma 约占结肠癌四分之三 2 粘液癌 mucinousmucinous carcinomacarcinoma 癌细胞分泌粘液 在细 胞内可将细胞核挤到一边 有称作印戒细胞癌 分化低 予后较腺癌差 3 未分化癌 undifferentiatedundifferentiated carcinomacarcinoma 易侵入小血 管及淋巴管 侵润明显 分化很低 预后最差 二 二 临床病理分期临床病理分期 一 改良的 Dukes 分期 二 TNM 分期法 TNM 与 DUKES 分期对照 三 转移途径 主要为淋巴结转移 其次为血行转移 三 临床表现三 临床表现 早期症状早期症状无特殊 排便习惯的改变 如便次增多 腹泻 laxness 或便秘 constipationconstipation 便前腹痛 粘液便 或粘液脓性血便 腹痛腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛 或仅为腹部不适或 腹胀感 出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛 腹部包块腹部包块 为瘤体或与网膜 周围组织侵润粘结的肿块 质硬 形体不规则 有的可随肠管有一定的活动度 晚期 时肿瘤侵润较甚 肿块可固定 肠梗阻肠梗阻 为不全性或完全性低位肠梗阻症状 体检可见腹 隆 肠型 局部有压痛 并可闻及亢进的肠鸣音 全身症状全身症状 晚期患者多见 贫血 消瘦为著 有部分患者 以此为因就诊 右半结肠 左半结肠 不易梗阻 容易梗阻 易溃烂出血 不易溃烂出血 腹部肿块 不易扪及肿块 全身症状常见 全身症状不常见 右半肝转移 左半肝转移 早期易误诊 确诊率相对较高 三 三 诊断诊断 1 临床症状不典型 排便习惯改变 长期腹部不适 便血 慢性消耗症状 2 高危人群 亲属有结直肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或 息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上 者 粘液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神 创伤史 3 检查 纤维结肠镜检查 钡灌肠检查 CT 检查 四 鉴别诊断四 鉴别诊断 一 结肠良性肿物 二 结肠炎性疾患 包括结核 血吸虫病肉芽肿 溃疡 性结肠炎 痢疾等 三 其它结肠疾病 结肠痉挛 阑尾脓肿 五 结肠癌治疗五 结肠癌治疗 治疗原则 手术切除仍然是目前的主要治疗方法 并可辅 以化疗 免疫治疗 中药以及其它支持治疗 1 手术治疗 1 术前准备 心理准备 饮食准备 肠道准备 药物准备 常规准备 肠道准备 机械准备 药物准备 饮食准备 2 手术方法 1 右半结肠切除术 适用于盲肠 升结肠及结肠肝曲部 的癌肿 2 左半结肠切除术 适用于降结肠 结肠脾曲部癌肿 3 横结肠切除术 适用于横结肠癌肿 4 乙状结肠癌 5 结肠癌并发急性肠梗阻 直肠癌直肠癌 一一 定义定义 直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之 间的癌肿 二二 流行病学流行病学 中国人与西方人比较的流行病学特点 直肠癌比结肠癌发生率高 约 1 5 1 有些地区已接近 1 1 低位直肠癌所占的比例高 约占直肠癌的 60 75 青年人 50 肿块型 浸润型 直肠癌组织学分类直肠癌组织学分类 1 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌 占 75 一 85 其次为粘 液腺癌 2 腺鳞癌 肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成 较少见 3 未分化癌 预后差 直肠癌临床病理分期 直肠癌临床