系统异常误判盲目操作烧瓦

系统异常误判 盲目操作烧瓦系统异常误判 盲目操作烧瓦 简述简述 2007 年 01 月 31 日 某电厂旧机组拆除工程工地 某省工业设备安装公司工作人员聂某 在私自拆除 6 号机变电 小室门时 门板倒向了 8 号机事故放油管 致油管连接焊缝断 裂泄漏 由于机组主油箱油位低信号未接线 运行人员未及时 发现漏油现象 未及时解列机组 造成机组断油烧瓦 事故经过事故经过 2007 年 01 月 31 日凌晨 负责 5 号 6 号机 拆除工程的某省工业设备安装公司一工作人员聂某 在拆除 6 号机变电小室门 约 80 公斤 时 门板未扶住 倒向了 8 号机 事故放油管上 致油管连接焊缝断裂泄漏 01 月 31 日 03 时 55 分 8 号机司机薛某发现调速油压低 信号发 调速油泵联动 调速油压低于 0 9mpa 时联动 随后 调速油压低信号消失 立即向合闸方向切换了调速油泵操作开 关 把手复位 并检查调速油压 1 20mpa 润滑油压 0 09mpa 班长于某在没有安排现场检查的情况下 即下令断开 调速油泵联动开关 并停了调速油泵 紧接着主汽门关闭信号 发 机组负荷到零 但未解列 汽机运行班长于某判断为机组 误跳闸 令司机薛某恢复 按复归按钮后 检查机组润滑油压 0 09mpa 事故油压 0 27mpa 就地挂闸 开启自动主汽门 调 速汽门 检查电负荷在 10mw 至 11mw 间 4 时 4 分 机组润 滑油压低信号发 联动机组交 直流润滑油泵 主汽门关闭信 号发 4 时 9 分 助手雒某就地检查发现油箱油位低 闻讯赶 来的分场技术员朱某发现油箱油位到最低限 立即要求电气解 列 关闭事故放油一道门 由于机组解列过晚 造成了烧瓦事 故 事故原因事故原因 1 汽机运行人员缺乏保护主设备安全的意识 业务水平差 在机组主油箱油位下降 调速油压降低 调速油泵联动的情况 下 未经过认真检查分析 也未就地检查油箱油位情况 就简 单地停止了调速油泵运行 在停止调速油泵后 由于调速系统 安全油压降低 造成了自动主汽门关闭 此时运行人员仍未进 行认真分析和详细检查 又误判断为机组跳闸是因为停运调速 油泵时的油压波动所造成 在原因不清的情况下盲目的进行了 挂闸 耽误了紧急停机的宝贵时机 是造成此次事故的直接原 因 2 外包工程管理不到位 施工队伍在拆除 6 号机变电小室 门时 安排人员不合理 安全措施不完善 安全监护人没有在 现场进行监护 使得此时拆除施工队人员在无人监管的情况下 单独作业 切割下的门板压在了 8 号机事故排油管上 致油管 断裂大量泄漏 造成油压低 8 机低油压保护动作跳闸 是造 成此次事故的间接原因 3 8 号机事故排油管焊缝质量不良 强度不足 油管远端 支吊架生根处焊接工艺不当 强度过低导致了油管在外力作用 下损坏 是造成此次事故的间接原因 4 主油箱油位高 低报警信号投入不正常 失去了报警作 用 使运行人员没有及时发现油位下降的异常情况 是造成此 次事故的间接原因 防范措施防范措施 1 认真对照 防止电力生产重大事故的二十五项重点要求 实施导则 切实落实各项反事故措施 纠正油箱油位报警漏 接线 低油压保护定值偏低和低油压保护不跳发电机的问题 并对其它机组的类似问题进行检查和整改 2 加强运行人员的技术培训力度 提高对系统的熟悉程度 提高防范风险意识 确保设备安全运行 3 加强外委工程项目的安全管理 严格审查承包单位资质 和人员的安全培训教育情况 加强现场的安全管理 监护人不 到现场不许施工 4 在