肾病综合征Nephrotic Syndrome

肾病综合征NephroticSyndrome 北京大学第一医院儿科肖慧捷 NephroticSyndrome NS 由多种原因引起的 肾小球基底膜通透性增加 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 临床特点 大量蛋白尿MassiveProteinuria低白蛋白血症Hypoproteinemia高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema 必备条件 肾病综合征NephroticSyndrome NS分类 病因 原发性NS 原因不明者继发性NS HSP HBV SLE Vasculitis先天性NS 3m的NS 遗传 原发 继发 滤过膜 致密层 内疏松层 内皮细胞 外疏松层 上皮细胞 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome PNS 小儿最常见的NS类型 90 病因 尚不清楚 免疫 遗传 发病率 2 7 10万 年 占肾内住院21 31 年龄 婴幼儿 学龄前 青 少年 成人 90 50 20 30 性别 男 女 1 5 3 7 1 种族 亚裔 阿拉伯人多 发病机制 无免疫复合物 抗GBM抗体参与可能有关因素 过敏性体质 湿疹 鼻炎 呼吸道感染肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效机制 T细胞功能异常 某种细胞因子样物 损伤脏层上皮细胞 GBM负电荷丢失 蛋白尿 足突融合 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome PNS类型 临床分型单纯型肾炎型 大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 一定程度水肿 特发性肾衰 血尿 高血压 肾功能不全 持续低补体血症 1项 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 肾炎型PNS 血尿 2周内分别3次以上离心尿检查RBC 10个 HPF 并证实为肾小球源性血尿者 高血压 反复或持续 并除外使用糖皮质激素等原因所致 学龄儿童 130 90mmHg 学龄前儿童 120 80mmHg 肾功能不全 排除由于血容量不足等所致 低补体血症 持续性 2000年珠海中华儿肾学组修订 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome PNS类型 病理类型微小病变型 MCNS 4岁90 青春期50 非微小病变型 non MCNS 局灶节段性硬化 FSGS 系膜增生性肾炎 MsPGN 膜增生性肾炎 MPGN 膜性肾病 MN 病理类型与临床表现的关系 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome MCNS病理特点 光镜 基本正常免疫荧光 基本无免疫复合物沉积电镜 弥漫性足突融合 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 发病机制 1 与 T Cell 免疫有关 Th1 Th2失衡 细胞因子2 一定的遗传基础 HLAB12 DR7 作用点 GBM电荷屏障孔径屏障 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 病理生理改变 大量蛋白尿 NS必备 发生机制GBM电荷屏障破坏选择性蛋白尿 Alb 7 000 15 000 孔径屏障破坏非选择性蛋白尿 Alb Ig 病生理改变的始动因素一系列血浆蛋白丢失 如Alb 转铁蛋白 铜兰蛋白 结合蛋白 VitD 甲状腺素 前列腺素 ATIII 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 病理生理改变 低白蛋白血症 NS病生理改变的中心环节 诊断必备直接导致 水肿 高脂血症直接影响 血容量 药代动力学 成因 白蛋白丢失 尿 胃肠 综合结果白蛋白分解 白蛋白合成 其它血浆蛋白成分的变化 白蛋白水肿 体腔积液 高脂血症 动脉硬化转铁蛋白小细胞性贫血铜兰蛋白铜缺乏甲状腺素球蛋白T3 T4下降皮质醇结合蛋白游离皮质醇升高B因子 IgG易感染其他补体成分25羟D3结合蛋白低钙血症 骨质疏松前列腺素结合蛋白前列腺素代谢变化血栓形成抗凝血因子III血栓形成锌结合蛋白锌缺乏脂蛋白酶低密度脂蛋白代谢变化 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 病理生理改变 高脂血症 继发性改变 低血浆Alb肝脂质蛋白合成 脂质蛋白清除 NS脂类异常特点 TC TG LDL VLDL Lp a HDL N 不良影响 肾毒性 促高凝 血管壁干扰检测 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 病理生理改变 水肿 NS常见症状 AGN 可凹性 指压性 发生机制 水 钠潴留充盈不足学说 低血容量 抗利尿激素 RAS 交感神经兴奋性 过度充盈学说 高血容量 原发性水 钠潴留 不良影响 皮肤感染 呼吸困难 组织 器官功能异常 特发性肾衰 近代研究 肾病时血容量减少者只占30 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻不少病人RAAS正常目前认为 水肿发生主要与原发性肾排钠障碍有关 NS病理生理 大量蛋白尿 低白蛋白血症 致病因素 肾小球滤过膜通透性增加 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 血容量 蛋白质分解代谢 水分转入间质 水肿 钠水潴留 ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 临床表现 3 5岁高发 Simple女 水肿 常为就诊原因 可凹性 眼睑 下肢 浆膜腔 腹壁 会阴部 内脏 肾 一般状况 精神萎靡 乏力倦怠 面色晃白 食欲减退 腹泻腹痛 高血压等 复发性 频复发 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 实验室检查 血常规 BPC Hct RBC 尿常规 Pro Cast RBC 血生化 Tp Alb Lipids 肝肾功能 电解质 正常 免疫 IgG IgA IgM ESR C3 其他 血 尿蛋白电泳 高凝指标 小管功能 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 其他检查 B超 肾 大小 实质回声 结构 血流 腹部 腹水超声心动图 心功能 心包积液心电图 P R间期 S T段 低电压胸片 胸腔积液 心外形肾活检 激素耐药 持续高血压 肾功异常 C3降低 怀疑药物肾毒性 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 诊断 大量蛋白尿 NS水平蛋白尿 定性 Upro 3 定量 24hUpro 50mg kgor 3g 低白蛋白血症 血浆Alb5 72mmol L 220mg dl 一定程度水肿 鉴别诊断 排除继发性因素 先天性 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 完整诊断内容 肾病综合征诊断标准 除外继发因素 临床分型单纯型 肾炎型 激素反应评价 肾功能状态评价 病理诊断 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 并发症 1感染 最常见 致死的主要原因易发原因 机体免疫力低下 体液 细胞 蛋白质营养不良水肿致局部循环障碍激素及免疫抑制剂治疗等 2 高凝及血栓形成 原因 凝血因子V VII VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶 抑制X因子和凝血酶 蛋白C及S 灭活因子V VIII 尿中丢失纤溶酶原尿中丢失 纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高血小板数增高 功能增强高脂血症 血粘稠度高脱水剂 激素的应用 3 电解质紊乱 低钠血症 长期禁盐过多应用利尿剂感染 应激性ADH分泌增多 呕吐 腹泻表现 水肿加剧 尿少 厌食 无力嗜睡 血压下降 休克 惊厥低钾血症 利尿剂或激素后大量利尿入量不足低钙血症和骨骼疏松与白蛋白结合尿中丢失DBP尿中丢失 低D 肠钙吸收不良 1 25 OH D3生成 1 25 OH D3生成 继发甲旁亢影响骨骼 软化 疏松 骨对PTH反应性降低 4 肾上腺危象 长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴撤药过快 突然中断 应激等未及时加量突然发生休克静点氢化可的松5 10mg kg 2 3天 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 并发症 5急性肾衰竭原因 小球病理增生严重或恶化 新月体形成 低血容量致肾前性ARF 持续致肾实质ARF特发性肾衰 间质水肿 药物性间质性肾炎急性肾小管坏死 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 治疗 目的初级目的 极期 缓解肾病 纠正并发症巩固期 维持缓解 防止 减少复发尽量减轻 避免药物毒副作用终极目的 达到临床治愈 正常的生活质量 不让儿童NS带入成人 治疗 一般疗法休息 严重者卧床饮食 高血压和水肿无盐或低盐严重水肿控制液量适量限水 高度水肿 高血压 肾功异常 低盐低脂低蛋白 Na 2g d 优质Pro1 5 2g kg d 补充多种维生素 VitD 矿物质补充D和钙剂适量蛋白2g kg左右 防治感染 皮肤护理积极及时治疗感染症状缓解停药6月 1年后预防注射病毒感染者减激素或停药利尿剂 水肿重者 白蛋白不输或少输 患儿 家长 医生的沟通与配合十分重要 激素疗法 目前诱导缓解的首选药 短程疗法 初发单纯性NS 总疗程8 12周中长程疗法 国内推荐诱导缓解阶段 泼尼松1 5 2mg kg 最大量60mg 分次服 蛋白转阴后巩固2周 4周 8周 巩固维持阶段 改成隔日顿服 qod顿服缓慢减量每2 4周减量致停药总疗程4 6月 中 9 12月 长 原发性肾病综合征 中长程疗法 治疗 二 激素治疗Corticosteroids 2mg kg d 60mg d 尿蛋白转阴 一般不超过6 8周 2mg kg隔日清晨顿服 每2 4周减量1次 2 5 5mg 次 直至停药 6月为中程疗法9月为长程疗法 巩固2周 4周 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 激素治疗 NS诱导缓解之首选 中 长程疗法 6 9月 诱导缓解阶段 足量pred2mg kg d max60mg d 4w 8w Upro 后2w 巩固维持阶段 qod顿服缓慢减量 激素疗效评价 激素敏感 激素耐药 激素依赖 大剂量甲泼尼龙冲击 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 附 PNS类型 激素效应激素敏感型NS Steroid responsiveNS 以泼尼松足量治疗 8周尿蛋白转阴者激素耐药型NS Steroid resistantNS 以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者激素依赖型NS Steroid DependentNS 对激素敏感 减量或停药1月内复发 重复2次以上 复发或反复 尿蛋白阴转阳 2周频复发或反复 半年 2次 1年 3次 2000年珠海中华儿肾学组修订 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 免疫抑制剂应用 适应症 激素耐药 依赖 NS频复发 严重激素副作用 禁忌临床常用药物 环磷酰胺 氮芥 硫唑嘌呤 环孢素A 霉酚酸酯 FK 506 免疫抑制剂应用 适应症 频复发 激素依赖 耐药环磷酰胺 2 3mg kg d 8 12周 累计量150 200mg kg 副作用 性腺损伤 恶心 呕吐 肝酶升高 脱发 WBC减少 出血性膀胱炎苯丁酸氮芥 环孢霉素A MTX 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 雷公藤多甙 冲击疗法 甲泼尼龙 难治性NS 急进 LN15 30mg kg 5 葡萄糖100 250ml 1 2h 3次 1疗程环磷酰胺 8 10mg kg 生理盐水或葡萄糖200ml 1h 连续2天 隔半月 5 其他 五 免疫调节剂六 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 抗凝 抗血小板 防治并发症七 中医药治疗 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 儿童PNS的预后 决定于病理类型 MCNS FSGS MsPGN MPGN 其他 反复感染 频复发 转型可能 HabibMCNSFSGSMPGNCRF Death7 38 41 原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome 辅助用药 免疫调节剂 左旋