肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

1 肾综合征出血热HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome 北京地坛医院马秀云 2 概述 肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病鼠为主要传染源主要临床特征为发热 出血 肾脏损害典型病例呈发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期和恢复期五期经过 3 肾综合征出血热概况 HFRS的流行地区分布于亚洲 欧洲 非洲 美洲的32个国家我国为重疫区 占全球累积报告病例数的90 除青海 西藏外 其它省市均有病例报告北京地区 近年快速增长 4 病原学 属布尼亚病毒科 汉坦病毒属呈圆形或卵圆形 直径约120nm 外有双层膜 基因为单股负性RNA 由大 L 中 M 小 S 三个片段组成S基因编码核蛋白 是主要结构蛋白 感染后抗体出现早 可用于早期诊断M基因编码膜蛋白 其中含中和抗原和血凝抗原 诱生保护作用的中和抗体L基因编码RNA多聚酶 5 病原学 依据血清学检查 汉坦病毒 Hantaanvirus 至少可分为13型 公认的有以下5型 型汉滩病毒 Hantaanvirus 野鼠型 型汉城病毒 Seoulvirus 家鼠型 型普马拿病毒 Puumalavirus 棕背平型 型希望山病毒 Prospecthillvirus 田鼠型 型辛诺柏病毒 sinnombrevirus 鹿鼠型 6 病原学 我国流行的主要是 型汉滩病毒 型汉城病毒 型病毒感染者的病情重于 型病毒感染者HFRSV对外环境抵抗力不强 4 20 相对稳定 不耐热 不耐酸 56 30分钟和PH5 0以下可灭活 对紫外线 乙醚 75 酒精 0 5 碘酊均敏感 7 一 宿主动物和传染源世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒 我国有67种 主要是啮齿类如黑线姬鼠 大林鼠 褐家鼠等其它动物猫 狗 家兔等 感染后可从尿粪及唾液中排毒 但在流行中的意义 尚需研究人不是主要的传染原 流行病学 8 流行病学 二 传播途径公认为多途径感染接触传播呼吸道传播垂直传播其次有报告本病可经消化道传播 寄生鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用 9 流行病学 三 易感人群不同性别 年龄 职业人群对本病普遍易感疫区人群隐性感染率低 野鼠型1 4 家鼠型5 16 主要为男性轻壮年 占总发病的2 3病后能获得持久性免疫 10 流行病学 四 流行特征主要分布于亚洲 每十年左右有一个高峰期四季均可发病 野鼠型以11月至次年1月为高峰 家鼠型流行高峰为3 5月流行疫区的类型姬鼠型疫区家鼠型疫区混合型疫区 11 发病机制 HFRSV发热病毒血症免疫应答中毒症状细胞因子释放小血管损伤渗出DIC多脏器损伤 12 临床表现 潜伏期4 42天 一般为7 14天 以两周多见多数起病急骤 无前驱期症状 少数病人起病稍缓 有消化道症状或上呼吸道感染症状 13 临床表现 发热期发热为稽留热或不规则热热程3 7天 有达10天以上者胃肠道中毒症状食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 少数有腹泻 约50 有腹痛全身中毒症状全身酸痛 头痛 腰痛及眼眶痛 有头痛 腰痛者占80 以上 眼眶痛者约为半数 14 临床表现 发热期毛细血管损伤症状 充血 出血和渗出水肿征颜面 颈部及上胸部皮肤充血潮红 三红 球结膜 眼睑水肿和面部浮肿皮肤出血多见腋下和胸背部 眼结膜为片状出血 重者可有腔道出血末梢血白细胞总数偏高 出现异淋病后2 3天起出现尿蛋白 尿中有管型 15 临床表现 低血压休克期发生于病程4 6天 持续1 3天血压下降和脉搏增快烦躁不安 甚至恍惚 躁动 精神异常渗出及组织水肿加重毒血症加重 三痛 淤点 淤斑更明显面色苍白 口唇发绀 皮肤发花中心静脉压降低 16 临床表现 低血压休克期少尿或无尿电解质平衡紊乱 低血钠 低血氯 高血钾等 血二氧化碳结合力降低少数病人可合并DIC 脑水肿 ARDS 急性肾衰 17 临床表现 少尿期 发生于病程5 8天 早在第三病日 迟至第十病日 持续2 5天少尿或无尿 尿蛋白 细胞及管型增多 尿中可出现膜状物氮质血症 头痛 烦躁不安 嗜睡甚至昏迷 恶心 呕吐加重 出血点增多 可合并腔道大出血 18 临床表现 少尿期出血现象加重高血容量综合征 脉搏宏大 脉压差增大 心音亢进 呼吸困难 易出现肺水肿 心力衰竭 脑水肿等电解质紊乱 高血钾 低血钠 低血钙等酸中毒 呼吸频率加快或深大呼吸 19 临床表现 多尿期发生于病程9 14天 短者1天 长者数月根据尿量及氮质血症分为三期移行期 尿量增加到2000ml 但BUN Cr上升 症状加重多尿早期 尿量超过2000ml 氮质血症未见改善 症状仍重多尿后期 尿量超过3000ml 氮质血症逐步改善 症状好转 20 临床表现 多尿期可发生脱水 低血钾 低血钠 低血钙等疲乏无力 表情淡漠 嗜睡 肌张力低下腹胀 尿潴留 腱反射减弱等严重低钙时可有小抽搐继发性休克 21 临床表现 恢复期 病后3 4周开始恢复尿量逐渐减少趋于正常各种症状逐渐消失尿比重及BuN等正常少数可遗留高血压 肾功能障碍 心肌劳损等 22 23 24 25 实验室检查1 血常规白细胞 总数升高 15 30 109 L 可出现异淋 第4 6天达高峰血红蛋白和红细胞 发热后期和低血压期明显升高血小板 病后第2天开始减少 休克期与少尿期达最低值 多尿早期回升 26 实验室检查2 尿常规尿蛋白 发热的第2 3天出现尿沉渣镜检 红 白细胞 上皮细胞和管型 重症病人尿中有膜状物血液生化检查血钠 氯和二氧化碳结合力降低血钾于发热期及休克期降低 少尿期升高尿素氮和血清肌酐升高 27 实验室检查3 免疫学检查抗原检查 早期血清 白细胞可检出病毒抗原特异性抗体检测IgM 1 20为阳性 发病第二天即能检出IgG1 40为阳性 一周后滴度上升4倍有诊断价值免疫功能 CD8细胞增加 CD4 CD8倒置 NK细胞升高 28 实验室检查4 其它检查肝功能 ALT约50 升高 个别病人有黄疸 AST LDH CK均可升高心电图 可出现心动过缓 传导阻滞眼压常增高 脑水肿者常见视神经乳头水肿B超检查 肾脏肿大 肾皮质回声增强 29 并发症 腔道大出血胃肠道大出血多见继发感染可发生肺炎 尿路感染及全身感染急性心力衰竭多发生于少尿期和低血压休克期ARDS患者呼吸急促 紫绀 常见于休克期和少尿期 30 诊断 流行病学史临床特点 有发热 三红 三痛 热退全身症状反而加重和肾损伤严重特有的五期经过实验室检查 白细胞增高 异淋出现 血小板减少 尿蛋白阳性 肾功能异常特异性IgM阳性或IgG两次有4倍升高 可确诊 31 鉴别诊断 1 病毒性上呼吸道感染2 败血症3 急性肾小球肾炎4 急腹症5 病毒性肝炎 32 治疗 治疗以综合疗法为主 早期抗病毒治疗 中晚期对症治疗 三早一就 仍为本病治疗原则治疗中关键是防治休克 肾功能衰竭和出血 33 发现病人后的处理 发现肾综合征出血热病人后 城镇应于6小时 农村应于12小时内进行报告 及时填写传染病疫情报告卡片 网络直报 尽快转运至传染病医院救治病人病人的排泄物 分泌物 衣物 餐具 被褥等可食用含氯