急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南优先主题与结局指标的确定郝云霞

急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南优先主题与结局指标的确定郝云霞 996Chinese NursingManagement Vol.19,No.07,July15,2019论著Research Papers基金项目北京协和医学院“协和青年科研基金” （xx330002）国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院护理部，100037北京市（郝云霞，李庆印，秦培培）；冠心病重症病区（赵冬云）；介入导管室（刘焱）；冠心病三病区（孙羽）；急诊室（庞冉，赵蕊，武杰，张艳娟）作者简介郝云霞，本科，副主任护师，护理部主任，E-mail:hyxfwsina.摘要目的确定急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南的优先主题和结局指标，为科学形成指南推荐意见奠定基础。 方法采用文献调研与关键知情人访谈法，深入挖掘临床问题，初步拟定优先主题和结局指标，通过3轮德尔菲法最终确定指南拟解决的优先主题和结局指标。 结果最终确定了评估与识别、病情监测、吸氧、备皮、碘过敏试验、安全转运、心脏康复7个临床问题和20个结局指标。 3轮专家咨询的积极系数均为100%，权威系数均0.90。 结论通过文献调研、关键知情人访谈及德尔菲法确定了急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南的优先主题和结局指标，对后续推荐意见的形成奠定了良好基础。 关键词经皮冠状动脉介入治疗；实践指南；临床问题；德尔菲法R47DOI10.3969/j.issn.1672-1756.2019.07.009Determination ofprioritizing topics and outes included in Nursing PracticeGuideline for Emergency Percutaneous Coronary Intervention2018/HAO Yunxia,LI Qingyin,QIN Peipei,ZHAO Dongyun,LIU Yan,SUN Yu,PANG Ran,ZHAO Rui,WU Jie,ZHANG Yanjuan/Nursing Department,National CenterFor CardiovascularDiseases,Fuwai Hospital,Chinese Academyof MedicalSciences,Beijing,100037,China/Chinese NursingManagement-2019,19 (7):996-999AbstractObjective:To determihe prioritizing topics andoutes of nursing practice guideline forEmergency Percutaneous Coronary Intervention,so asto layfoundation for guideline remendations.Methods:The priozitizingtopics andoutes wasinitially formedon previous literature researchand target population interview,then threerounds ofthe Delphi method wasadopted todetermined thefinal prioritizingtopics andoutes.Results:The7prioritizingtopics,including assessmentand identifi cation,condition monitoring,oxygen inhalation,safe transport,rehabilitation,skin preparation,and iodineallergy test,and20outes werefi nallydetermined inour practiceguideline.Enthusiasm indexof allthe threerounds ofDelphi was100%and theauthority indexeswere above0.90.Conclusions:The prioritizingtopicsandoutesincludedinNursingPractiing GuidelineforEmergencyPercutaneous CoronaryIntervention wereformed bypreviousliteratureresearch,targetpopulationinterview andDelphimethod,which givesdirections toguideline development.KeywordsPercutaneousCoronaryIntervention;practiceguideline;clinical question;Delphi急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南优先主题与结局指标的确定郝云霞李庆印秦培培赵冬云刘焱孙羽庞冉赵蕊武杰张艳娟实践指南是针对特定的临床情况，系统制订的帮助医务人员和患者作出恰当处理的指导性建议1，是临床医务工作者诊疗行为的准则，高质量的指南是提高医疗质量、减少医疗差错和降低医疗成本的有效工具2。 指南拟解决的优先主题与结局指标的确定是构建实践指南的首要步骤，是后续检索证据、推荐意见形成的重要基础3。 急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南是由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院发起和负责制定，中华护理学会心血管专业委员会、北京护理学会心血管专业委员会、中国医学科学院北京协和医学院护理理论与实践研究中心协作完成的全国多中心合作项目，并由GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学指导的实践指南，且已在国际指南注册平台（International PracticeGuideline RegistryPlatform）完成注册（注册号为IPGRP-2018049）。 本文以急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南为例，介绍心血管护理实践指南优先主题和结局指标确定的过程及方法，为类似问题的解决提供方法学参考和借鉴。 1方法构建一个好的循证问题，可以帮助护士更好地结合患者的实际情况和临床经验制定护理措施4。 1995年，美国国家科学院医学研究所在描述指南优先主题确定的方法中应运用中国护理管理2019年7月15日第19卷第7期997论著Research PapersDelphi专家咨询法、标准评价法及规范化程序5，然而目前尚无关于筛选和确定临床问题的方法学与指导原则3。 课题组在借鉴GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心基于xx中国痛风诊疗指南对临床问题遴选过程的规律归纳的基础上3,6，综合考虑本指南的特点及指南制定的科学性、可行性，形成了本课题确定优先主题的方法，即首先由秘书组进行文献调研，提取文献中的临床问题和结局指标；为使指南更符合临床实际情况、能更好地指导解决临床实际问题，课题组在文献调研的基础上对全国各地区5家医院的医生、护士进行了关键知情人访谈，对临床问题进行补充；根据文献调研和关键知情人访谈结果列出临床问题和结局指标清单，制作调查问卷；邀请院内的医生、护士进行预调查，对临床问题和结局指标清单进行补充、完善；在全国范围内有代表性地选择专家进行3轮正式调查；参考问卷调查结果，指南指导委员会确定最终优先主题和结局指标。 确保了优先主题和结局指标的科学性，具体研究过程如下。 1.1形成咨询问卷本研究通过文献调研和关键知情人访谈草拟优先主题和结局指标。 首先，通过系统检索PubMed、Cochrane、Embase、JBI、中国生物医学文献数据库等文献数据库，收集和在急诊冠状动脉介入（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)领域已经发表的指南及系统评价。 然后采用目的抽样法，选择华北、华东、华南、东北、西北地区急诊PCI数量及质量较好的5家医院相关科室的8名医生和护士进行访谈，样本量以资料饱和、不再出现新的主题为准。 就“急诊PCI基本护理工作内容和基本流程有哪些？重点工作有哪些？”“具体护理工作遇到过哪些困惑？”“护理工作需要完善哪些方面？”进行了深入访谈。 秘书组根据文献调研和访谈结果初步拟定指南应该包括的临床问题和结局指标，经指南指导委员会审阅后形成专家咨询问卷，包括22个临床问题和26个结局指标。 1.2专家组成共识专家由23名北京、西安、上海、吉林、广东的心血管医疗、心血管护理、护理教育/研究领域专家组成。 为保证专家的权威性，专家须从事本领域工作5年。 1.3共识过程通过3轮德尔菲法专家咨询确定临床问题和结局指标。 第一轮专家咨询由专家对拟定的临床问题和结局指标的重要性进行现场打分并讨论。 其中，对临床问题的“重要性”及“必要性”分别进行Likert5级打分，判定标准为1=非常没必要/非常不重要、2=没必要/不重要、3=一般、4=有必要/重要、5=非常有必要/非常重要。 按结局指标对决策影响的“重要性”进行9分制打分，79分表示该结局指标关键，对决策起至关重要的作用；46分表示该结局指标重要；13分表示该结局指标重要性有限。 问卷设有“修改/补充意见栏”，专家可对列出的临床问题和结局指标进行修改或补充，并相应地填写修改或补充理由。 根据第一轮专家咨询结果修改临床问题和结局指标打分表，采用部分专家现场打分、部分专家函询的形式进行第二轮德尔菲法专家咨询，打分方法同第一轮。 将第二轮咨询结果中仍然未达成共识及第二轮补充的临床问题和结局指标编入打分表以专家函询形式进行第三轮专家咨询。 秘书组专家咨询结果，由指南指导委员会讨论后确定本次指南应包括的关键临床问题和结局指标，根据专家对结局指标的9分制打分划分关键结局指标与重要结局指标。 1.4数据处理与统计分析采用Excelxx进行数据录入、SPSS20.0统计软件进行统计分析。 分析内容主要包括专家一般资料采用均数标准差、频数和构成比描述专家的年龄、工作年限、学历、职称等特征。 问卷回收率问卷有效回收率越高，说明专家的积极程度越高。 专家权威系数(Cr)专家权威程度(Cr)是判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。 判断依据分为理论分析、工作经验、参考国内外资料、直觉判断4个条目，每个条目根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，分别赋值为理论分析（0.3，0.2，0.1），工作经验（0.5，0.4，0.3），参考国内外资料(0.1，0.1，0.1），直觉判断（0.1，0.1，0.1）7。 熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个级别，分别赋值为1.0，0.8，0.5，0.2，0.0。 变异系数（CV）主要反映专家对每一条目评价的波动程度，CV值越小说明专家意见离散程度越小。 均数计算临床问题重要性、必要性及结局指标重要性的均分。 变异系数0. 15、均值3分的临床问题或结局指标视为达成共识。 2结果2.1专家基本情况共23位专家参与了优先主题与结局指标确定，年龄3455（45.046.77）岁；其中，高级技术职称11人（47.83%），副高级职称9人（39.13%），中级及以下3人（13.04%）；硕士及以上学历6人（26.08%），本科及以下学历17人（73.91%）；急诊PCI领域工作年限为(15.397.86)年。 其余见表1。 2.2专家积极系数专家积极系数用问卷有效回收率表示。 第一轮发出问卷23份，回收有998Chinese NursingManagement Vol.19,No.07,July15,2019论著Research Papers效问卷23份，专家积极系数100%。 5位专家因支援边疆、出guo、离退休等原因不便联系，故剩余两轮均发出18份问卷，回收有效问卷18份，专家积极系数为100%。 2.3专家权威程度第一轮专家咨询的判断依据系数（Ca）为0.93，熟悉程度系数（Cs）为0.88，权威系数（Cr）为0.90。 第二轮、第三轮专家咨询的判断依据系数（Ca）为0.98，熟悉程度系数（Cs）为0.94，权威系数（Cr）为0.96。 2.4专家咨询结果经过3轮德尔菲法专家咨询，最终产生本指南需要解决的7个临床问题，所纳入7个临床问题均具有较高的协调系数，协调程度用变异系数（CV)表示，见表2。 经过3轮德尔菲法专家咨询，最终产生20个结局指标，见表3。 由于结局指标数目较多，本文仅呈现指标内容，重要性均分予以省略。 3讨论3.1优先主题的确定应采用科学方法并与临床护理实践紧密结合临床问题是指南制定的起点，决定了需要检索和评价证据的范围，也决定了最终推荐意见是否可以科学地反映指南覆盖专业的临床问题8。 护理学科领域有很多需要用语言文字描述的问题，如患者的感觉及体验、某些影响护理措施实施的因素等9。 而质性研究适合在微观层面对个别事物进行细致、动态的描述和分析，以求发现问题或提出新的看问题视角10。 因此，在急诊PCI临床护理问题的确定过程中，为了准确地寻找出在急诊PCI患者护理过程中影响或可能影响结局的护理问题，项目组检索了指南手册推荐检索的数据库，并根据世界卫生组织指南制定手册8中“指南推荐意见针对的目标人群”的相关要求，对指南范围给出了清晰的描述。 同时，增加了对从事急诊PCI工作的医生、护士的深入访谈，对备皮、碘过敏试验、患者转运进行了充分的补充，确保了指南制定过程中确定的优先主题客观地呈现目前在急诊PCI的救治过程中需要规范的护理行为，提高了指南的临床实用性。 3.2优先主题应充分表达亟待规范的临床护理问题指南不应该一次性解决所有问题，而是有重点地解决当前最受关注的问题8。 临床实践指南主题的范围之一是“某一在临床实践存在较大差异的问题”11。 相对择期PCI而言，急诊PCI由于发病急、术前准备时间短的原因，在是否备皮、是否进行碘过敏试验等多项护理措施上存在严重的不一致。 目前在为急诊患者进行PCI术前准备时，大部分医院要求常规进行备皮、碘过敏试验，而在急诊PCI患者救治中的过程中，因为患者病情变化术中穿刺路径需要从桡动脉改变至股动脉的情况仅占少数。 另外，除个别标明需要进行过敏试验的对比剂外，大部分对比剂均不需要进行碘过敏试验。 而临床护士的实际做法在某种程度上延长了门球时间，即从患者进入到本院大门到介入手术过程中球囊扩张、开通血管的时间。 因此，虽然在中国护理管理2019年7月15日第19卷第7期999论著Research Papers急诊PCI是否备皮、是否进行碘过敏试验的德尔菲结果变异系数较高、趋于临界值，但鉴于临床护士在实际工作中的现状，对临床严重不一致且影响或可能影响患者临床结局的护理操作问题进行了保留，以期促进在急诊PCI救治中护理行为科学性的提高。 3.3优先主题的确定应该纳入患者意愿循证医学三要素中，除医生技能、最佳证据外，还需要考虑患者的偏好与价值观。 患者的意愿应该包括患者面对不同诊断和治疗时对其利弊、成本和负担的权衡，患者偏好与临床治疗的结局密切相关3。 课题组在研究立项之时，考虑将患者的意愿纳入到研究内容，但又考虑到患者在需要接受急诊PCI时，因为病情危重，部分患者不具备自行选择治疗方案的能力，因此决定不对患者意愿进行调研。 随着研究的深入，课题组人员对患者意愿在循证研究中的重要性有了进一步深刻的认识，意识到患者意愿对于医疗护理决策的重要意义，希望在指南更新时更多地考虑患者意愿。 在优先主题的确定阶段，可以对患者意愿进行调研或将患者代表纳入研究团队。 3.4优先主题确定的过程科学，结果可靠课题组借鉴了GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心基于xx中国痛风诊疗指南对临床问题遴选过程的规律3,6，通过文献调研与关键知情人访谈相结合的形式初步形成临床问题，邀请院内的医生、护士对临床问题清单进行补充、完善，并在全国范围内有代表性地选择专家进行专家咨询，邀请专家从临床实际工作角度对临床问题的重要性进行评价，筛选、确定最终的优先主题，研究方法科学。 参与本研究专家咨询的专家为23位东北、华北、华南、西北、华东地区的医生、护士，23位专家中有20位（86.96%）专家具有高级或副高级职称，专家在急诊PCI领域的工作年限为（15.397.86）年，专家咨询的专家权威系数0.90，可见所选专家在本领域具有丰富的专业知识和实践经验，具有一定权威性和代表性；专家咨询的有效回收率均为100%，充分体现了专家的积极性和对本研究的关注度。 咨询专家的代表性、权威性和较高的积极性为咨询结果的可靠性提供了有力保障。 最终确定的7个优先主题的重要性及必要性评价均分均4.5，说明优先主题具有一定的实用性。 4小结优先主题的确定方法是否科学、是否能够充分表达临床护理问题，关系到推荐意见的形成，进而影响指南的科学性及实用性。 急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南课题组通过文献调研与对从事急诊PCI相关领域的医生与护士访谈相结合的形式，初步草拟了优先主题与结局指标，后通过3轮德尔菲法专家咨询对优先主题和结局指标进行修改和完善，最终确定了本指南需要解决的7个优先主题和20个结局指标，为后续指南的制定打下了良好的基础。 该过程与方法可为后续类似问题的解决提供参考和借鉴。 参考文献1Institute ofMedicine(US)Committee onClinical Practice Guidelines.Guidelines forclinical practice:from developmentto use.Washington,DC.:National AcademyPress,1992.2陈耀龙,杨克虎,姚亮,等.GRADE系统方法学进展.中国循证儿科杂志,xx,8 (1):64-65.Chen YL,Yang KH,Yao L,et al.Methodology developmentof GRADE.Chinese Journal of EvidenceBased Pediatrics,xx,8 (1):64-65.3陈耀龙.GRADE在系统评价和实践指南中的应用.兰州兰州大学出版社，xx.Chen YL.Application ofGRADE insystemetic reviewand clinicalguideline.Lanzhou:Lanzhou UniversityPress,xx.4胡雁.循证护理学.北京人民卫生出版社,xx.Hu Y.Evidence-based nusing.Beijing:Peoples MedicalPublishing House,xx.5Institute ofMedicine(US)Committee onMethods forSetting Prioritiesfor GuidelinesDevelopment.Setting Prioritiesfor ClinicalPracticeGuidelines,1995.6中华医学会风湿病学分会.xx中国痛风诊疗指南.中华内科杂志,xx (11):892-899.Rheumatology Branchof ChineseMedical Association.Chinese diagnosisand treatmentgu