（优质课件）儿童社区获得性肺炎管理指南

儿童社区获得性肺炎管理指南 1 社区获得性肺炎的定义 CAP CAP communityacquiredpneumonia是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 是相对于医院内肺炎 NP nosocnmial pneumonia 而言 或称为HAP 2 CPA定义解读 CAP的定义强调 1 肺炎 而不是通常泛指的下呼吸道感染 CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染 引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状 通常有发热 咳嗽 呼吸增快 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 肺部湿性罗音 和管状呼吸音等呼吸道症象 并且有胸部X线的异常改变 本指南不涉及吸入性 过敏性 尿毒症等非感染性肺炎 3 CPA定义解读 2 CAP是在院外发生 又有与住院关联的时间概念 其中包括部分患儿肺炎发生在社区 但是发病在医院内 也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎 3 原本健康的儿童 这是处于CAP病原学评估的考虑 一个有免疫抑制的患儿 其CAP病原学评估应参照NP病原学 鉴于新生儿的病原学及临床表现特殊性 本指南不涉及28天的新生儿 4 病原学 1 病毒病原病毒是婴幼儿CAP常见病原 虽年龄增长重要性下降 呼吸道合胞病毒 RSV 是引起CAP的首位病原 其次副流感病毒 型 型 型 流感病毒 A型B型 腺病毒 鼻病毒 呼肠病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 单纯疱疹病毒 水痘带状疱疹病毒 肠道病毒等 最新的还有人类偏肺病毒 HMPV SARS病毒 肠道病毒如EV71 人禽流感病毒等H7N9 H5NI 5 病原学 2 细菌病原常见的包括肺炎链球菌 SP 流感嗜血杆菌 HI 金黄色葡萄球菌 SA 卡它莫拉杆菌 MC 肠杆菌科细菌 还有百日咳杆菌 HI主要是3个月 5岁小儿肠杆菌 B族链球菌 SA多见于6个月以内的小婴儿 注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能SP是儿童CAP的最常见的细菌病原 可导致重症肺炎 坏死性肺炎 和病毒的混合感染常见 使病情加重 社区相关性耐甲氧西林金葡菌 多发生在幼儿 6 病原学2007 3肺炎支原体 MP 肺炎衣原体 CP 沙眼衣原体 CT 嗜肺军团菌 LP 是小儿CAP的重要病原 其中前两者多见于学龄期和青少年感染MP是5 15岁儿童CAP常见病原体 占10 30 CT是6个月以内 尤其是3个月以内小儿 占0 20 是CAP常见的病原体之一 CP多见于5岁以内 占0 20 LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一 7 非典型病原2013 MP是儿童CAP的重要病原之一 不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的重要病原在1 3岁婴幼儿亦不少见 肺炎衣原体多见于学龄期和青少年 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一 8 病原学2007 4混合感染儿童CAP混合感染几率为8 40 年龄越小 混合感染的几率越高 有研究表明 双病毒或双细菌感染各占0 14 细菌和病毒混合感染占3 30 9 病原学2013 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染常见于细菌混合的病毒 RSV 流感病毒A型和鼻病毒混合感染可导致更为严重的炎症反应及临床表现 大部分病毒肺炎死于继发细菌感染 最常见SP 其次SA和HI 10 影响CAP病原检测结果的因素 1 年龄与季节2检测技术的敏感性和特异性 判断标准的非同一性3地域 年代 环境 社会经济4 研究期间同时存在某种病原学的流行5 20 60 CAP病例无法做出病原学诊断 11 临床特征 CAP患者可有发热 咳嗽 喘憋 呼吸增快 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 屏气 胸痛 头痛 腹痛等症状 12 一临床症象诊断价值 1 发热 高热 腋温 38 5度 伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等所导致 应视为病情危重 2 呼吸频率增快 RR WHO对 5岁儿童呼吸增快的判定标准 2月RR 60次 分 2 12月RR 50次 分 1 5岁RR 40次 分 5岁 30次呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性和特异性 13 症象诊断价值 3 胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎 还提示病情严重 4 呼吸困难对肺炎提示性比呼吸增快更强5 喘鸣病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣 对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助 无影像学证据支持的MP肺炎要与哮喘鉴别 6 湿性罗音等体征对3岁以上儿童 胸部湿罗音和管状呼吸音有较高的敏感度 75 和特异性 57 14 二 临床征象对病原学的提示 1 细菌性肺炎 下呼吸道感染2007 特征 1 腋温 38 5 2 呼吸增快3 存在胸壁吸气性凹陷4 可有两肺干湿罗音 几乎没有喘鸣音 如果有喘鸣者 首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病 5 临床体征和肺X线片呈肺部实变症象 而不是肺不张 6 尤其注意可能存在其他病原菌感染 15 临床征象对病原学的提示 肺炎链球菌 病初不一定有咳嗽 一旦有细胞溶解 组织碎屑排入气道 则可能出现咳嗽 起病多有发热 可有畏寒 呼吸增快 甚至呼吸困难 胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状 要警惕超抗原反应所导致的肺炎链球菌性休克 SP肺炎可部分坏死性肺炎和脓胸2013 16 临床征象对病原学的提示 葡萄球菌性肺炎 其起病时与肺炎链球菌不容易区分 发热 中毒症状明显 容易在短时间内形成肺脓肿 早期胸片症象少 后期胸片多形性是其特征 可同时出现肺侵润 肺大泡 脓胸 脓气胸 它是年长儿流行性感冒的合并症 警惕超抗原反应所致的休克 2013 17 临床征象对病原学的提示 流感嗜血杆菌性肺炎 HI 以婴幼儿为主 我国没有HIB预苗 HI性肺炎是我国常见细菌性肺炎之一 2013无特征 起病缓慢 常有痉挛性咳嗽 或喘息 全身症状重 中毒症状明显 小婴儿多并发脓胸甚至败血症 脑膜炎等 胸片可示粟粒状阴影 常常继发于流行性感冒 18 临床征象对病原学的提示 大肠埃希性肺炎 常见于小婴儿 多为双侧支气管肺炎 全身症状极危重 常常并发败血症以及休克 体温与脉搏不成正比 常有脓胸但肺脓肿少见 此点有别于SA肺炎 2013 19 临床征象对病原学的提示 百日咳肺炎 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎 也可以并发或继发其他病原肺炎 尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎 20 临床征象对病原学的提示 病毒性下呼吸道感染特征 1 多见于婴幼儿 2 喘鸣症状常见3 腋温一般 38 5 4 明显胸部吸气性凹陷5 肺部多有过度充气6 RR正常或加快 2013无7 胸片提示肺部过度充气 可存在斑片状肺不张 严重者存在大叶性肺不张 21 临床征象对病原学的提示 腺病毒肺炎多见于2岁以下的婴幼儿 发病有一定的季节性持续高热多伴有喘鸣精神萎靡 面色不佳 肺部密集湿罗音为突出表现胸片大片实变 22 临床征象对病原学的提示 支原体下呼吸道感染特征 1 多见于学龄期儿童2 多有咳嗽 发热 部分患儿有喘鸣 关节痛 头痛和肺部罗音3 胸片呈肺部间质侵润性 小叶性 大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 经大环内酯类抗菌药正规治疗7天及以上 临床症状加重 仍发热 肺部影像学加重者 可考虑为难治性MP肺炎 2013 23 临床征象对病原学的提示 沙眼衣原体肺炎特征 常有咳嗽 典型者类似百日咳样咳嗽 细干湿性罗音比喘鸣音多见 胸片有侵润阴影 特征性体征 50 新生儿期有眼部粘稠分泌物病史 2007 无发热或仅有低热 部分患儿外周血噬酸性粒细胞升高 24 并发症 肺部 胸腔积液 脓胸 脓气胸 肺脓肿 支气管胸膜漏 坏死性肺炎 ARDS肺外并发症 脑膜炎 脑脓肿 心包炎 心内膜炎 骨髓炎 关节炎 脓毒症 溶血尿毒综合征 25 不同年龄期小儿CAP病情严重程度评估 年龄轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温 38 5度腋温 38 5度呼吸增快 70次 分RR 70次 分 排除发热哭吵等影响因素 胸壁吸气性凹陷鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟等正常进食拒食年长儿童腋温 38 5度腋温 38 5度呼吸增快 50次 分RR 50次 分 除外发热 哭吵等因素 鼻紫绀 呼吸呻吟 等无脱水征象有脱水征象 26 严重度评估 2013 WHO2月 5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼煽动或呻吟之一表现着 提示有低氧血症 为重度肺炎WHO中心性紫绀 严重呼吸窘迫 拒食或脱水征 意识障碍 嗜睡 昏迷 惊厥 之一为极重度肺炎 住院的患儿或条件较好的地区 CAP严重度评估应依据肺病变范围 有无低氧血症 有无肺外并发症等判断 27 住院指征 具备下列一项就可收住院1 呼吸空气条件下 SAO2 0 92 海平面 或70次 分 婴儿 50次 分年长儿 排除发热 哭吵等因素的影响3 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻煽4 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 28 住院指征 5 持续高热3 5天不退者或有先天性心脏病 先天性支气管肺发育不全 先天性呼吸道畸形 重度贫血 重度营养不良等基础性疾病者 6 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变 并肺不张 胸腔积液 或短期内病变进展者 7 拒食或有脱水征8 家庭不能提供恰当充分的观察和监护 或2个月龄以下的CAP患儿 29 收入ICU指征 1 吸入氧浓度 FIO2 0 6 SAO2 0 92 海平面 或0 9 高原 2 休克或意识障碍3 呼吸频率加快 脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象 伴或不伴PACO2升高 4 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 30 放射学诊断评估 拍摄胸X线片的指征 2007 轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片 2月 5岁急性下呼吸道感染患者拍摄胸片不能影响转归根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片 后前位或前后位 31 放射学诊断评估 拍摄胸X线片的指征 2013 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿 无需常规胸片检查 对于初始抗菌药物治疗失败 需判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿 应及时做胸片 32 放射学诊断评估 拍摄胸X线片的指征 2013 轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片 33 放射学诊断评估 CT检查指证 2013 临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象胸片难以明确肺炎部位和范围需同时了解纵膈内病变胸片显示大叶性肺炎或肺不张临床怀疑间质性肺炎鉴别诊断需要 34 放射学诊断评估 虽然不同儿科医生以及儿科医生与放射科医生之间对同一张胸片影像学评价有差异 但均认可在除外肺不张 肺梗死 肺出血等之后 胸片实变征象可诊断为肺炎胸片不能鉴别不同病原的肺炎同一病原的CAP 胸片所见无固定模式 2013 35 放射学诊断评估 胸片的复查 2013 对临已康复一般状况良好的患儿 无需反复胸片复查 肺炎并发胸腔积液 经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后 若病情稳定 不需每日复查胸片 36 放射学诊断评估 下列情况之一者应强调复查胸片 2013 临床症状无明显改善且有加重或初始治疗48 72h内抗菌药物治疗无效 病情恶化 持续发热 所有肺不张患儿 应接受胸片检查的全程随访和观察 有圆形病灶的患儿 一确保不漏诊儿童肺部肿瘤 同一肺叶反复肺炎 怀疑解剖异常 胸部肿块 异物 在确诊CAP4周左右应复查胸片 必要时一应有CT复查 间质性肺炎应有CT复查 37 实验室检查 一般检查 血常规 CRP 血沉 ESR 降钙素原 PCT 脉搏血氧饱和度测定血清尿素和电解质CAP特异性病原学微生物检测 38 实验室检查 外周血WBC与中性粒细胞百分百作为细菌或病毒的筛查既不敏感也无特异性 ESR CRP PCT浓度 也不能单独或联合区分细菌性或病毒性CAP 使用这些非特异性炎性指标区分细菌性及非细菌性病原的敏感性及特异性均低 难以得出一个折点标准 当CRP和ESR 而WBC不高 应考虑MP肺炎的可能性大 39 实验室检查 血氧饱和度测定所有住院肺炎的患儿和疑似低氧血症的患儿都应检查动脉血氧饱和度血清尿素和电解质对重症和有脱水的CAP患儿 应检查血清电解质CAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌 可见稀释性低钠血症 40 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学检测原则 拟诊细菌性CAP 病情严重 或有并发症的住院患儿应常规进行血培养 住院患儿有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒 临床怀疑MP感染者应进行MP检测 41 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学检测原则 胸腔积液者应常规进行胸腔积液涂片与染色 细菌培养及病毒检测 气管插管者应常规抽痰进行革兰染色 细菌培养 及病毒检测 重症CAP病原不明 经验治疗无效可行支气管镜毛刷涂片 吸痰 肺泡灌洗液培养检查 必要时经皮肺穿刺 开胸肺活检等方法取材 42 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学查方法 病毒学检测 病毒抗原测定 病毒特异性核酸检测 病毒特异性抗体检测 培养分离 43 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学查方法 细菌病原学检测 细菌涂片染色与分离培养 具有确诊价值的标本 肺穿刺 血 胸腔积液 有一定价值或价值有限的标本 痰液 直接通过鼻咽部吸痰或咽试子对肺炎病原学判断价值很小 44 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学查方法 细菌病原学检测气管穿刺吸引 气管切开吸痰 支气管镜下吸痰或肺泡灌洗液对细菌性肺炎病原学诊断有一定的价值 鉴别感染 污染或定值 最好对呼吸道标本进行定量培养无菌生理盐水漂洗痰标本后在培养可明显提高诊断价值 45 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学查方法 细菌病原学检测 细菌抗原检测非呼吸道标本如尿 胸腔积液进行尿sp抗原与痰sp培养结果有较好的相关性 但儿童上呼吸道sp携带率高而尿sp抗原阳性并不能完全鉴别带菌者与感染 sp疫苗接种48小时内亦可以阳性 46 实验室检查 CAP特异性病原微生物检测 微生物学查方法 细菌病原学检测 细菌DNA检测血 胸腔积液 47 实验室检查 MP检测 血清学检测急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体有4倍以上的升高或下降到原来的1 4是MP感染的确诊依据 颗粒凝聚实验 酶联免疫吸附实验 MP IgM 1 160快速酶免疫分析法冷凝集素实验 不推荐 48 实验室检查 MP检测 特异性基因检测 培养分离 49 实验室检查 任何一种检查方法均需结合临床综合考虑 同时 儿童CAP混合感染率并不低 某一病原的检出并不意味着排除其他病原菌的感染 因而多病原检查很重要 50 治疗 选择何级医院治疗 轻度CAP门诊或家中治疗 治疗48小时无效 高热持续不退 或病情恶化出现呼吸急促 呼吸困难 青紫等 必须及时转诊治疗 重度CAP收入县级以上医院住院治疗 51 治疗 对症支持治疗 氧疗CAP患儿烦躁不安提示很可能缺氧 而缺氧可以无紫绀 吸氧指证海平面 呼吸空气条件下 SaO2 0 92或PaO2 60mmHg如以中心性紫绀为吸氧的提示 应结合胸壁吸气性凹陷 烦躁不安 呼吸呻吟和呼吸急促等 同时应注意有无严重贫血 有无变性血红蛋白征以及外周循环 52 治疗 对症支持治疗 氧疗 给氧方法鼻导管面罩头罩常规给氧仍低氧血症可使用无创通气 不推荐常规呼吸道湿化 氧流量 2L min湿化 53 治疗 对症支持治疗 氧疗 对氧疗患儿应至少每4小时检测一次体温 脉搏 RR 脉搏血氧饱和度 54 液体疗法 1 轻度CAP患儿不需要常规静脉补液 饮水和摄食可以保证液体入量 2 因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养 注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸 必须应用者选择尽可能小号的胃管 少量多次喂养可减少对呼吸的影响 3 对不能进食者需要给予液体疗法 总液体为基础代谢正常需要量的80 监测血清电解质 要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症可能 并给予纠正 55 液体疗法 4 液体种类 5 10 葡萄糖溶液与生理盐水比例为4 5 1 补液速度应该是24H匀速 控制在5ML KG H以下5 婴儿同时有中度以上脱水者 补液总量可先按脱水分度推荐量的1 2 1 3给予 含钠溶液同样应该酌情减量 56 治疗 胸部物理治疗 定期更换体位 翻身拍背对CAP有效 2007 无证据支持胸部物理疗法对住院天数 发热 胸片肺炎吸收的改善有效 胸部拍击和头地位引流在危重CAP患儿并不适宜 但定期更换体位仍是有益的 2013 57 糖皮质激素的治疗 1 CAP患者无常规使用激素的指症 更不能将激素作为 退热剂 常规使用2 下列情况可以短疗程 3 5D 使用糖皮质激素 A 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 B 中毒症状明显的重症CAP 例如合并中毒性脑病 休克 脓毒血症者 必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素 有急性肺损伤或全身炎症反应综合症 C 胸腔短期有大量渗出者 D 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者 58 糖皮质激素的治疗 剂量 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙1 2mg kg d或琥珀氢化可的松5 10mg kg d或地塞米松0 2 0 4mg kg d 59 抗病原微生物治疗 抗菌药物指证CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎 MP肺炎 和衣原体肺炎 真菌性肺炎等 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指证 但必须注意混合感染的可能性 60 抗菌药物选择中的几个具体问题 病原治疗还是经验治疗任何国家初始治疗均是经验治疗 经验选择抗菌药物的依据除个人经验外 更重要的是文献资料的经验总结 尤其是RCTs系统的综述中经验推荐 依据是CAP的可能病原菌 严重度 病程 患儿年龄 之前抗菌药物使用情况 当地细菌耐药流行病学资料和患儿肝肾情况 经验选择抗菌药物要能覆盖CAP最常见的病原菌 61 抗菌药物选择中的几个具体问题 选择大环内酯类还是B内酰胺类 3个月以下小儿沙眼衣原体可能5岁以上MP肺炎 肺炎支原体 CP肺炎 肺炎衣原体 比率较高 故首选大环内酯类 尤其是新一代大环内酯类 抗菌谱广 可覆盖大部分小儿CAP病原菌4个月 5岁CAP 尤其重症患者 必须考虑病原菌对大环内酯类高度耐药的SP 首选大剂量阿莫西林或头孢菌素 62 抗菌药物选择中的几个具体问题 氨基糖甙类 儿童应尽量避免使用 喹诺酮类 18岁以下的未成年人应避免使用 四环素类 引起牙釉质发育不良 牙齿黄染 不可用于8岁以下患儿 阿奇霉素 6月CAP患儿应慎用 63 抗菌药物选择中的几个具体问题 青霉素不敏感肺炎链球菌 PNSSP 尤其青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 对治疗结局的影响2008年美国临床和实验室标准化委员会修订了SP青霉素折点判定标准 口服青霉素敏感 S 0 06mg L 中介 I 0 12 1mg L 耐药 R 2mg L胃肠道外使用青霉素折点标准 非脑膜炎标本 呼吸道 血流 来源菌株S 2mg LI4mg LR 8mg L 64 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 1 轻度CAP 可门诊治疗 可口服抗生素 不必强调抗生素联合使用 过多考虑病原菌耐药是不必要的 A 1 3月患儿 警惕沙眼衣原体 病毒 百日咳杆菌 肺炎链球菌 首选大环内酯类抗生素 如红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等B 4月 5岁 首选口服阿莫西林 剂量加大至80 90MG KG D 或阿莫西林克拉维酸 7 1剂型 头孢氨苄 头孢克洛 头孢地尼 如怀疑早期SA 金葡菌 肺炎 优先考虑口服头孢地尼 我国SP 肺炎链球菌 对大环内酯类抗生素高度耐药 阿奇霉素可作为替代选择 65 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 5岁 18岁患儿 首选大环内酯类抗生素口服 8岁以上也可口服多西环素 起病急 伴浓痰 应考虑SP 肺炎链球菌 可联合阿莫西林口服 剂量80 90MG KG D 66 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 重度CAP住院治疗 初期经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法 多选择静脉途径给药 要考虑选择的抗生素能覆盖SP HI MC SA 肺链 流感嗜血杆菌 卡塔莫式菌 金葡菌 还要考虑MP CP 支原体 衣原体 以及耐药菌 PISP MSSR 甲氧西林敏感的金葡菌 MSCONS 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 67 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 重度CAP 首选下列方案之一 阿莫西林 克拉维酸钾 5 1 或氨苄西林 舒巴坦 2 1 或阿莫西林 舒巴坦 2 1 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 怀疑SA肺炎选择苯唑西林或氯唑西林 万古霉素不做首选 考虑合并MP或CP肺炎 可以联合使用大环内酯类 头孢曲松 头孢噻肟 68 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 目标治疗 病原菌一旦明确 选择抗生素就是针对该病原菌1 肺炎链球菌 PSSP首选青霉素 PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSP首选头孢曲松 头孢噻肟 备选万古霉素 2 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 首选阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 备选第2 3代头孢菌素 或新一代大环内酯类 69 4 葡萄球菌 MSSA MSCNS 首选苯唑青霉素 氯唑青霉素 第2 3代头孢菌素备选万古霉素 MRSA MRCNSA首选万古霉素 备选利奈唑胺 严重感染可联合利福平 5 肠杆菌科细菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 变形杆菌 不产ESBLS菌首选头孢他啶 头孢哌酮 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦等 产ESBLS首选亚胺培南 美罗培南 帕尼培南等 产AMPC酶者可首选头孢吡肟 备选亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 70 6 铜绿假单胞菌 轻度首选头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 三唑巴坦等 危重者抗生素联合治疗 选择第三代头孢菌素或碳青霉素希类联合喹诺酮或丁胺卡那 使用前应该告知家长 征得同意并且签字 7 B族链球菌 首选大剂量青霉素 阿莫西林 氨苄西林 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 71 8 单核细胞增多症性李司特菌 首选阿莫西林 氨苄西林 9 嗜肺军团菌 首选大环内酯类 可联合利福平 10 百日咳杆菌 肺炎支原体 衣原体 首选大环内酯类 8岁以上可选择多西环素 抗生素微生物治疗 抗生素的选择 72 抗菌药物剂量 用药途径 CAP患儿口服抗菌药物是安全的 重症肺炎或呕吐不能服药 胃肠道外给药 要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度 内酰胺类抗菌药物 头孢曲松除外 必须6 8小时给药一次 73 抗生素的疗程 基本疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3 5天 SP 肺炎链球菌 肺炎疗程7 10天HI 流感嗜血杆菌 MSSA疗程14天MRSA 耐甲氧西林媒的金葡菌 肺炎疗程21 28天革兰阴性肠杆菌肺炎 疗程14 21天铜绿甲单孢菌肺炎 21 28天 MP 肺炎支原体 CP 衣原体 肺炎14 21天嗜肺军团菌肺炎 21 28天 74 抗生素疗效评估 初始治疗48H后应作病情和疗效评估 重点观察体温的下降 全身症状包括烦躁 气促等症状的改善 而升高的外周血白细胞和CRP的下降常常滞后 胸片肺部病灶的吸收更需要时日 不能作为抗生素疗效评估的主要依据 初始治疗72H症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效 届时应该重新评估肺炎的诊断 确诊肺炎而初始治疗无效者 可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或致病菌耐药或抗菌药物浓度低于有效浓度之下 75 抗生素疗效评估 确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素处于有效浓度之下或细菌耐药 也要考虑特殊病原