（优质课件）颅内钙化

颅内钙化 1 正常颅脑CT表现 2 3 4 5 6 7 8 9 10 概论 钙化是颅脑CT和MR检查的常见征象 CT扫描对于颅内钙化的显示和确定明显优于MR检查 钙化在CT平扫时呈很高密度 平扫呈很高密度的其他病变还包括急性出血和胶样囊肿 测量CT值超过100Hu可以确定为钙化 颅内钙化原因很多 可以是生理性的 也可以是病理性的 CT值是表示该部分X线衰减的数据 以hunsfiled即Hu为单位 物体的密度愈高则CT值愈大 密度愈低则CT值愈小 扫描后 可以随时对扫描野内任何部分加以测定 同时在画面上显示出CT值数 例如水为0 肺组织为 1000 而骨组织可高达 1000以上 11 一 生理性钙化 颅内钙化以生理性钙化最为常见 为正常表现 通常没有临床意义 认识生理性钙化是确定病理钙化的前提和基础 生理性钙化的种类很多 仅介绍常见的几种 12 生理性钙化种类 1 松果体钙化2 脉络膜丛钙化3 大脑镰钙化4 基底节钙化5 小脑齿状核钙化6 其他部位硬脑膜钙化 13 1 松果体钙化 它是颅内钙化最常见的生理性钙化之一 约75 以上的正常成人表现为松果体钙化 绝大多数松果体钙化为生理性钙化 没有临床意义 但应注意 1 钙化的松果体是否偏离中线 明显偏离中线时应仔细观察有无早期松果体区肿瘤 必要时MR检查确定 2 松果体钙化团块太大 直径超过10mm时 应怀疑松果体区肿瘤 3 10岁以下儿童出现松果体钙化时 应警惕有松果体区肿瘤存在 图1 14 图1 CT平扫显示松果体和脉络丛生理性钙化 15 松果体钙化 16 2 脉络膜丛钙化 常规颅脑CT扫描时 脉络膜丛钙化主要见于侧脑室三角区 其出现率与松果体相近 钙化呈圆形或不规则形 多数情况下 脉络膜丛钙化为双侧性 形态和大小比较对称 图2 少数情况下 脉络膜丛大小可以比较大 称为脉络膜丛球 钙化时呈球状钙化 钙化的脉络膜丛也可以双侧很不对称 图3 或者仅单侧出现钙化 两侧侧脑室脉络膜丛钙化明显或很不对称时 不可认为脉络膜丛乳头状瘤 脉络膜丛钙化一般没有临床意义 但通过观察侧脑室三角区钙化的脉络膜丛有无移位及根据移位的方向对脑内等密度占位性性病变的出现和定位很有帮助 17 图2 双侧钙化的脉络丛呈球状 18 图3 脉络丛两侧钙化不对称 19 3 大脑镰钙化 大脑镰钙化亦较常见 多呈沿大脑镰走行的线状 也可局部钙化较显著 呈梭形或球形 图4 少数可呈多发结节状钙化 图5 20 图4 大脑镰前部生理性钙化 21 图5 大脑镰呈多发结节状不规则生理性钙化 22 4 基底节钙化 40岁以上正常人中 颅脑CT扫描时发现基底节钙化也很常见 常双侧比较对称 图6 但也可不对称 以苍白球钙化最为常见 苍白球的一部分钙化或整个苍白球完全钙化 钙化也可同时见于尾状核及丘脑 若无有关临床症状多属于生理性钙化 如果基底节钙化出现在30岁以下时 应警惕病理性钙化 病理性基底节区钙化主要为代谢性或内分泌性疾病所致 应仔细询问有无癫痫等相关临床症状或进行有关钙磷代谢和内分泌方面的生化检查 23 图6 双侧基底节区生理性钙化 24 基底节区钙化 25 5 小脑齿状核钙化 小脑齿状核钙化比基底节区钙化少见 其意义同基底节钙化 小脑其他基底核可为生理性或病理性 图7 26 图7 双侧小脑齿状核生理性钙化 27 6 其他部位硬脑膜钙化 小脑幕 鞍隔 岩锥后床突韧带等均可发生钙化 CT扫描可成条状 线状 点状很高密度影 境界清楚 钙化明显时可压迫周围结构产生相应的临床症状 28 二 病理性钙化 颅内病理性钙化可以是颅内病变的一种主要表现或伴随征象 也可以是颅内病变转归和痊愈的结果 发现颅内钙化通常比较容易 但确定钙化的病变性质 尤其是确定病理钙化的原因有时比较困难 根据钙化的形态和分布特点 在分析钙化原因时可将其分为五种情况来考虑 1 脑实质内多发 散在 结节样钙化是颅内感染性病变钙化的特点 除感染性病变外 还应该考虑到结节性硬化 2 脑实质内双侧片状 弥漫性钙化是代谢疾病和内分泌疾病颅内钙化的特点 诊断时还需考虑生理性钙化和家族性疾病引起的钙化 29 3 条样 脑回样 铁轨样 圆点状钙化是血管样病变钙化的特点 包括A V畸形 脑三叉神经血管瘤病等 4 脑肿瘤钙化 绝大多数表现为肿瘤内部分钙化 其特点为在异常密度或信号的肿瘤背景下有各种形态 程度和范围的钙化存在 少数肿瘤可完全钙化 完全钙化主要见于脑膜瘤 5 其他没有特点的钙化 有些病变钙化没有特点 需要结合临床病史和参考钙化周围病变的影像学表现 30 1 感染性病变 很多感染性疾病可以出现钙化或痊愈后表现为钙化 特点为脑实质内多发 散在 结节样钙化 但也可以出现其他形态的钙化 仅仅根据钙化的形态 数目 大小分布确定是哪一种颅内感染常常比较困难 但有些感染性疾病颅内是有特点的 根据钙化的特点可以确定或提示诊断 31 1 TORCH综合征 TORCH综合征 TORCHsyndrome 实际上是病毒或原虫感染脑组织引起的脑炎 主要发生于胚胎期或分娩过程中 故又称先天性宫内感染或先天性TORCH感染 TORCH一词是几种引起脑组织感染致病源英文字头的缩写 包括弓形体原虫和其他感染因素如风疹病毒 巨细胞病毒和疱疹病毒 其中疱疹病毒是胎儿期脑炎最常见的原因 TORCH感染脑组织主要引起坏死性脑炎 尤其容易侵犯脑室周围白质 坏死灶最终产生局限性的钙化 32 CT表现 脑实质内多发 散在的结节样钙化 8 9图8 同时可累及脑血管 引起脑血管炎症及内皮增生 血管闭塞后引起脑梗死 脑软化 脑穿通畸形囊肿等 其他表现包括脑小畸形 普遍性脑萎缩 脑白质髓鞘形成不良等 临床表现 智力发育障碍 脑积水及癫痫发作 33 鉴别诊断 TORCH综合征和结节性硬化区别 A 相似之处 临床均表现有智力障碍 CT均表现为脑实质内多发散在结节样钙化 钙化均可位于双侧侧脑室周围室管膜下 B 不同之处 结节性硬化患者多同时伴有皮肤皮脂腺瘤存在 或者其他部位同时有肿瘤存在 如视网膜错构瘤 肾错构瘤 肝脾血管瘤等 一般不合并脑发育畸形 34 图8 双侧侧脑室周围 脑实质内多发散在钙化斑点 脑白质密度降低 髓鞘形成不良 35 图9 双侧侧脑室周围多发散在钙化斑点 部分区域脑白质髓鞘形成不良 呈低密度 36 2 脑囊虫病 脑囊虫病慢性期 囊虫死亡以后 囊液逐渐被吸收 囊虫被机化 最后出现钙化 脑囊虫病引起的钙化 除符合颅内感染性疾病多发 散在 结节性钙化的一般特点外 钙化病灶通常较小 较圆 且大小均匀 数目视原囊虫病灶多少而异 少数单发或仅数个 图10 多者可弥漫性分布于全部脑实质 图11 少数钙化也可较大 呈不规则团块状 结合原病史或原影像学检查资料 一般不难诊断 37 图10 脑实质点状钙化 周围脑水肿呈片状低密度 38 图11 脑室内弥漫性小点状钙化 39 图12 脑室内弥漫性小点状钙化 40 3 脑结核病 结核性脑膜炎患者后期 约半数在靠近颅底部 鞍区附近出现散在钙化斑点 这种钙化灶的发现是其与其他细菌性脑膜炎区别的主要依据 脑内结核病早期 中心干酪性坏死区可以出现点状钙化 CT增强时周围呈环形强化 再加上中心点状高密度影钙化 构成典型结核病的靶征 是识别结核病的重要证据 图14 晚期整个结核瘤可以出现钙化 呈结节状 图13 也可仅其壁部分钙化 呈断续之环状或破碎的蛋壳状 41 图14 增强扫描示右侧顶后环形强化灶 环中央有高密度点 病灶周围水肿呈低密度 42 图13 右侧侧脑室三角区旁团块状钙化 透明膈及左侧基底节区结节样钙化 43 颅内结核 44 4 脑包虫病 脑包虫病以在脑实质里形成巨大囊肿为特征 囊壁可出现壳状钙化 完整或不完整 或囊壁出现结节状钙化 图15 囊壁钙化的出现 有助于与囊壁无钙化的颅内囊性病变区别 如神经上皮囊肿 蛛网膜囊肿等 45 图15 双侧半球脑实质内多发囊性病变 大小不等 囊内液体密度类似脑脊液 部分囊壁有钙化 46 2 代谢性疾病和内分泌性疾病 很多代谢性和内分泌性疾病可以引起钙磷代谢异常 所以表现有颅内钙化 其特点是双侧片状 弥漫性分布 确定是哪一种疾病 需要临床有关生化检查确定 值得注意的是 颅内生理性钙化也可以与代谢性和内分泌性疾病引起的颅内钙化表现类似 如果没有临床症状且钙磷代谢和相关内分泌生化检查均正常 可考虑为生理性钙化 47 甲状旁腺功能低下 绝大多数甲状旁腺功能低下发生在甲状腺或甲状旁腺手术后 少数也可为特发性 特发性甲状旁腺功能低下可为家族性或散在性 原因不明 可能为自身免疫性疾病 可单独发生或合并其他自身免疫性疾病 临床症状和体征与低血钙有关 临床表现为慢性手足抽搐 癫痫发作 注意力不集中 记忆和定向障碍 白内障 皮肤粗糙 指甲营养不良及椎体外系运动障碍 生化检查为血清钙降低 血清磷增高 90 以上的甲状旁腺功能低下患者表现有脑实质内钙化 48 CT表现 脑实质内多发钙化 常弥漫性分布于基底节 丘脑 小脑齿状核 大脑半球皮层下及皮髓交界区 双侧分布 通常比较对称 呈斑片状 条状 月牙状或点状等 图16 对代谢性疾病和内分泌性疾病而言 钙化部位及形态无特征性 确定是否为甲状旁腺功能低下需结合临床尤其是生化检查确定诊断 49 图16 双侧基底节 丘脑及额叶脑实质内对称性 弥漫性 斑片状钙化 50 图17 双侧基底节 丘脑及额叶脑实质内对称性 弥漫性 斑片状钙化 51 3 家族性疾病 结节性硬化 皮质腺瘤 智力低下 癫痫特发性家族性脑血管钙质沉着征神经纤维瘤病基底细胞痣综合症 52 结节性硬化 它是一种先天性 家族性 遗传性疾病 临床表现以皮脂腺瘤 癫痫和智力低下三联征为特征 病理特点为错构瘤 可累及全身各个器官 脑部最易受累 所有病例均有脑部受累 而其他器官可有无 脑部受累最常见的部位为大脑半球 而小脑及间脑很少累及 病灶常位于脑脊液通路附近 尤其是室间孔附近的室管膜下 也可位于脑皮质 病灶呈2 3mm大小之结节状 位于室管膜下的病灶常发生钙化 位于皮质的结节虽也可发生钙化 但多数为部分钙化部分未钙化的混合病灶 53 CT表现 常以颅内多发钙化为主要表现 钙化常于2岁后出现 2岁前罕见 位于室管膜下或脑皮质 以室管膜下多发结节状钙化为其特点 图18 类似河边的石头 皮质未钙化的结节CT平扫呈等密度或稍高密度影 MR对于已钙化病灶的确定不如CT T1上为等信号或稍高信号 在T2上为高信号 54 图18 双侧室管膜下多发结节状钙化 临床表现有多发皮脂腺瘤和癫痫 55 图19 双侧室管膜下多发钙化 MRT1可见部分未钙化的结节呈稍高信号 T2钙化结节呈低信号 临床表现有癫痫 56 图20 双侧室管膜下多发结节状钙化 57 4 外伤后颅内钙化 外伤后致颅内钙化少见 主要见于外伤性硬膜下血肿后 钙化多呈长条状或环状 图21 分布于原血肿部位 结合病史一般容易诊断 58 图21 脑窗和骨窗见钙化呈不规则厚壁环状 59 图22 钙化呈条状 60 5 血管性疾病 A 颅内动脉瘤B A V畸形 脑内A V畸形发生钙化比较常见 钙化主要与血栓形成和反复出血有关 钙化可以呈小点状或不规则小片状 也可以呈团块状或许多血管条样钙化 C 脑梗死后出现钙化也很少见 此种钙化可能与原梗死区合并有出血 动脉硬化或血管炎有关 钙化可呈点状或不规则状 图23 D 脑三叉神经血管瘤病 颜面血管瘤病 位于顶枕皮质区脑回状 带状 波浪状钙化 伴有脑萎缩 61 图23 非特异性动脉内膜炎引起脑梗死 梗死灶内钙化 CT平扫钙化呈高密度 周围梗死区萎缩软化 62 图24 右侧大脑半球梗死区边缘出现钙化 63 图25 右侧大脑半球梗死区斑片状钙化 64 颜面部血管瘤 65 6 放射治疗后颅内钙化 放射治疗后患者颅内钙化 尤其容易出现在同时接受化疗的患者 钙化常位于基底节区 半球灰白质交界区 小脑齿状核等处 患者可同时有放射性脑部疾病的改变 66 7 肿瘤性钙化 脑肿瘤钙化分为两种类型 绝大多数表现肿瘤内部分钙化 其特点为在异常密度或信号的背景内有各种形态 程度和范围的钙化灶存在 这种情况容易确定为肿瘤钙化 少数肿瘤内可完全钙化 主要见于脑膜瘤 这种情况需要与颅骨骨瘤或其他钙化鉴别 尽管任何颅内肿瘤均可能出现钙化 但有些肿瘤钙化常见 有些肿瘤很少钙化 所以观察肿瘤有无钙化对特定部位脑肿瘤的定性很有帮助 如鞍内颅咽骨管瘤钙化常见 而鞍区垂体瘤几乎不会发生钙化 四脑室室管膜瘤钙化较常见 而四脑室髓母细胞瘤钙化罕见 确定肿瘤内钙化的另外一个意义在于判断肿瘤的良恶性 一般来说 良性肿瘤容易钙化 而恶性肿瘤钙化少见 但也有例外 如神经母细胞瘤为恶性 但钙化常见且明显 垂体瘤通常为良性肿瘤而不发生钙化 67 1 脑膜瘤 幕上脑膜瘤中约15 发生钙化 位于中心者常呈散在结节或斑片状 位于边缘者常呈弧线状 少数脑膜瘤可完全钙化 CT扫描时呈钙化团块 较少的脑膜瘤完全钙化时 需与向内生长的颅骨骨瘤区别 骨窗观察时 或者仍为致密骨影 而钙化的脑膜瘤呈不均匀高密度影 图26 68 脑膜瘤 69 2 转移瘤 转移瘤出现钙化罕见 主要于骨肉瘤脑转移和乳腺癌脑转移 图27 偶尔也可见于肺癌脑转移 图28 70 图2