补充__抑郁症

抑郁症的识别抑郁症的诊断抑郁症的临床处理抑郁症与抑郁障碍 第八章抑郁症 障碍 Depression 案例 我不能一个人走 不能丢下她不管 叶某男 24岁 大学生 武汉某大学学生 曾被评为 优秀学生干部 三等奖学金 社会实践活动积极分子 企业家 杯足球赛冠军 企业家 杯篮球赛冠军 2004年2月20日清晨2 3点把女朋友朱某掐死 女朋友朱某写的日记 2003年8月24日 他回来了 我认为不可以象从前曾经那样的展望未来 做做美丽的梦 可是恶梦并未结束 也是发展到了高潮 我尽了我一切努力去挽留他 让他放弃轻生的念头 可是收效甚微 他觉得活着的每一分每一秒都是煎熬 是痛苦 我依然苦苦地支撑着他 在他最低迷的时候 也让我近距离体验了死亡的滋味 那天是2003年6月22日 他脑中依然时刻想着如何了结自己 我的劝说是很无奈 我们俩都躺在床上 他从后面用右胳膊扼住我的脖子 用右手按住我的双手 双腿压住我的腿 我以为他要抱我 没警觉起来 谁知他环我的右臂开始用力 我感觉喉咙很不舒服 才注意到他的意图 我认为他的思维一时糊涂了 于是大声叫他的名字 并开始挣扎 可他又加劲了 等我想说 求求你 时已经发不出声了 我只觉得周围一片安静 我的喉管已被压得前壁贴后壁了 我直觉得血一个劲儿的往脑门上冲 当他松手的一刹那 我 哇 的一声哭出了声 2004年1月28日 2004年1月14日下午四点 叶吞了120粒安眠药 抱着我与他的合影 卷在我从医院搬回来的箱子里 打算离开我 离开亲朋 离开这个世界一死了之 逃避一切责任与义务 但老天有眼 他没死成 倒是撞得满脸伤 昏睡了三天 接下来的日子他每天都下决心要死 每次都生离死别 每次都被我劝回来了 19日晚上那天 我和朱聊天 我又聊到我想一个人走 一个自杀死 我说一个人活着太累 太痛苦 这个社会太黑暗 太复杂 人与人之间太虚伪等等 她说 我无论如何都不能死 否则伤害那些关心着我的家人 朋友 亲戚 同学 她为了我把她自己逼到了绝路 为了我的病情好转 她一直照顾我 背着家人与我同居 经常关心我 照顾我等等 我对我的病 对我自己已没有信心了 我怕一直拖累着她 然后我讲我前几天看了她的日记 看到里面写的尽是悲凉 这一年多来 她都没有开心过 一天到晚担心着我 感到压力很大 活的很艰苦等 当时 她非常愤怒 与我吵了几句 之后我就跑到厨房开了煤气 一个躺在里面 过了没多久她闻到气味 就进来把煤气关了 抽走了我身上的被子 然后指着我 说我不争气 没用 说我是一个骗子 流氓 说我若走了的话 她会不知道怎么办 她会放纵自己 会随波逐流 对她是一个非常严重的打击 对她一辈子是一个永远抹不去的阴影与痛苦 她会在阴影与痛苦中活一辈子 甚至可能会疯 我一个人呆在那里想着想着 就想到了两个一起走 于是等她过来时 我就把她按到地下 用被子捂她鼻子 后她挣扎 于是两个人发生了打斗 没多久 停了下来 之后我们坐到小床上聊了会 聊着聊着 我越发觉得我不能一个人走 不能丢下她不管 她太单纯 看人看事太简单 易受人欺负 她在以后的日子里会受很多苦很多苦的 于是就卡住她的脖子 不知过了多久 我放手了 我又呆坐了很长一段时间就把煤气坛搬到卫生间 打开煤气 把自己关在里面 当时先吃了几十颗安眠药 之后躺在地上了 天亮时我又醒了 我摇煤气 没有气了 我就在外边转了一会 就回到家里又坐了半天 想外出玩几天 就到银行取了2000元钱 2月20号中午买的机票 下午在天河机场上飞机到了成都 后被抓 1 医学结论 心境障碍 抑郁症扩大性自杀 2 责任能力评定 部分责任能力 抑郁症女孩23楼飘逝揭青岛才女自杀之谜妈妈捧着爱女的遗照 患抑郁症 美华裔女作家张纯如饮弹自杀 华裔作家张纯如 11月9日被路人发现以手枪自杀于车内 得年36岁 这帧照片是张纯如生前相当喜爱的照片 收在她所写的诸多著作中 来源美国世界新闻网 世界卫生组织预测 抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手 全世界患有抑郁症的人数在不断增长 而抑郁症患者中有10 15 面临自杀的危险 一级医疗机构中每10名患者就有1位患有抑郁症 但只有1 3得到正确诊断和治疗 为一级医疗机构就诊第二位原因 仅次于高血压 15 的人一生中会发生一次严重抑郁症 世界致残第四大原因 抑郁障碍的流行病学调查 普通人群的抑郁障碍患病率 不按性别分 患病率5 8 终身患病率17 1 男性终身患病率7 12 女性终身患病率20 25 按性别分 AHCPR 1993 综合性医院抑郁障碍的患病率概况 门诊病人9 20 住院病人22 33 抑郁障碍的流行病学调查 WPA PTD 1997 综合性医院不同疾病患者伴发抑郁的比例 脑血管意外20 40 帕金森病40 冠心病40 心肌梗塞45 高血压20 恶性肿瘤住院病人42 恶性肿瘤门诊病人33 类风湿性关节炎42 肾病透析18 53 糖尿病33 甲状腺功能减退12 45 柯兴氏综合症19 36 功能性胃肠道障碍50 外科手术后22 32 老年住院病人36 老年门诊病人24 抑郁障碍的流行病学 WPA PTD 1997 在不同病人中的抑郁障碍的患病率 这里研究的百分比范围 抑郁障碍的自杀率 2 3的抑郁症病人表现有自杀观念 10 15 的抑郁症病人自杀致死 Kaplan和Sadock 1991 美国 抑郁障碍每年花费 437亿美元 Greenberg等 1993 抑郁症对中国造成的经济负担 抑郁症将使我们不堪重负 估计每年至少为600亿元人民币 仅次于美国 超过2600万 不足10 接受相关药物治疗 直接经济负担 141亿元 间接损失 481亿元 看护者每年花费其年收入的17 25 用于照顾抑郁症患者 且每周约有17个小时 每年有60天 无法工作 可归咎于抑郁症的自杀代价每年约为50亿元人民币 其治疗代价约占中国卫生总费用的3 中国抑郁症经济代价 是世界卫生组织 降低抑郁症社会经济负担组织 SEBoD 2004年10月完成的研究报告 研究者与国内8个精神病医院合作 对北京 长沙 成都等5大城市的500例确诊抑郁症患者进行调查 分析其直接治疗代价 生产力损失 看护者负担等 季建林 中国医学论坛报1997 24 41 14 抑郁已成为综合性医院的常见病 1 住 院 患 者 中 多 达 四 分 之 一 到 三 分 之 一 的 患 者 伴 发 抑 郁 其它 8 0 多 达 四 分 之 一 到 三 分 之 一 门 诊 患 者 中 具 有 抑 郁 的 比 例 达 到 9 20 抑郁 9 20 冰山 现象 精神病学家所见的抑郁症病人 抑郁症一般分为两大类 外源性抑郁通常是指由外部环境事件所引起 如挫折 压力事件 内源性抑郁则是由躯体 内部 因素 带有明显的生物学特点 引起的抑郁症 抑郁症的三大主要症状 情绪低落思维迟缓运动抑制 精神运动性抑制 症状昼重夜轻 抑郁发作的临床表现 临床表现为 1 情绪症状2 思维症状3 行为症状4 躯体症状 情绪症状 主要特点为情绪低落 可从轻度的心情不佳到忧伤 压抑 苦闷 甚至悲观 绝望 患者常感到心情沉重 失去对生活和工作的热忱和乐趣 对前途悲观失望 找不到生命的价值和意义 觉得 活着不如死了好 并伴有强烈的自责 内疚 无用感 以消极的态度来看待自己的过去 现在和未来 思维症状 主要特点为思维迟缓 感到思考问题困难 常诉 脑子变笨了 不会想问题了 说话声低微 缓慢 语量少 对过去和将来存有歪曲的认知 过分贬低自己 总把自己说得一无是处 随着症状加重 有的会在自责 内疚观念的基础上逐渐发展成自罪妄想 认为自己罪孽深重 将受到惩罚 也可有贫穷 疑病和虚无妄想 行为症状 主要特点为活动减少 少量运动性不安 主观感到精力不足 疲乏无力 日常活动虽然继续进行 但机械被动 生活中的他们多远离热闹场景 喜欢安静独处 严重者可不语不动 拒绝进食 无法完成日常生活 躯体症状 多数患者伴有睡眠障碍 食欲减退 消化功能不良 体重减轻 口干 便秘 性欲减退 心慌 胸闷 憋气 恶心等及各种各样的躯体不适感 隐匿性抑郁症是指有明显的躯体症状的抑郁症 隐匿性抑郁症占抑郁症的10 30 75例 仅17例 22 被医生诊断 识别的障碍 综合性医院抑郁症患者常见的躯体不适主诉 睡眠障碍 失眠 早醒 入睡困难或睡眠过多疲劳 持续性易疲劳 休息也不能缓解 每天早晨自我感觉最差疼痛 头痛 背痛或其它肌肉骨骼疼痛 Stokes 1991 心血管症状 胸闷 胸痛 心悸 早搏 心动过缓 心前区疼痛胃肠道功能失调 腹部不适 便秘 腹泻食欲紊乱 通常显著减退 也可能过度增加体重改变 明显减轻或增加 肖泽萍等 中华医学杂志1999 79 5 329 31 综合性医院医生对抑郁的识别率相当低 WHO 多 中 心 合 作 资 料 显 示 55 6 21 中 国 上 海 的 内 科 医 生 对 抑 郁 的 识 别 率 15 个 国 家 或 地 区 的 内 科 医 生 对 抑 郁 的 识 别 率 抑郁症的诊断标准 CCMD 3 以情绪低落为主征 持续至少2周 且社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 排除其他躯体或精神疾病 伴有下列症状中的4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 精神运动性迟缓或不安 4 自我评价过低或自责 或有内疚感 5 联想困难 或自觉思考能力显著下降 6 失眠或早醒 或睡眠过多 7 性欲明显减退 8 反复出现想死念头 或有自杀行为 抑郁障碍病因和发病机理 遗传及神经生物因素1家族研究2孪生子研究3寄养子研究4神经递质及受体功能异常研究发育因素社会心理因素本病的病因目前还不十分清楚 可能错综复杂 抑郁障碍的治疗 治疗 抗抑郁剂心理治疗电休克治疗 抑郁障碍的治疗 续 单用心理治疗 轻度抑郁 慢性心理社会问题 外源性抑郁 抑郁障碍的治疗 续 正规心理治疗合用抗抑郁剂对抗抑郁剂仅有部分反应人格问题存在心理社会问题预防复发 抑郁与抑郁症 情绪抑郁并不都是抑郁症 抑郁是一种精神病理性的悲愁心境 常以心境恶劣为主要特征 可以出现在很多疾病的病程之中 有抑郁情绪和抑郁症可以统称为 抑郁障碍 但并不是所有的具有抑郁表现的患者都可以诊断为抑郁症 如果抑郁症状不是伴随其他疾病或原因出现 同时又符合抑郁症的诊断标准 一般可诊断为抑郁症 哪些抑郁不能诊断为抑郁症呢 1 由生理疾病导致的抑郁不能诊断为抑郁症 躯体疾病导致 躯体感染 内脏器官疾病 内分泌障碍 营养代谢疾病等 神经系统疾病导致 甲状腺机能 帕金森氏病 出现率达50 70 痴呆性疾病 癫痫 脑血管病和脑肿瘤 2 由药物使用导致的抑郁 药源性抑郁 不能诊断为抑郁症 可能导致抑郁症状的药物有下列几类 如治疗心脏病和抗高血压的药物 利血平 洋地黄 可乐定等 镇静催眠药 激素类药 兴奋剂和食欲抑制剂 抗精神病药与治疗神经系统疾病药 止痛和抗炎药 非那西汀 镇痛新等 某些抗真菌药及抗癌药等 3 精神分裂症的早期或急性期也可带有抑郁色彩 但不能诊断为抑郁症 患者会有幻觉 妄想等精神病性症状 4 在受到强烈的精神刺激后出现情绪低落 兴趣丧失等抑郁表现 不能诊断为抑郁症 其情绪低落类似悲伤反应 不像抑郁症那样晨重夕轻 这些人常不由自主地追忆往事 怨天尤人多于自责 运动抑制不明显 他们愿意诉说自己的不幸遭遇和痛苦心情 而且在情感疏泄之后自觉心情有好转 应激相关障碍 5 抑郁性人格障碍不能诊断为抑郁症 有的人自童年起就抑郁寡欢 持续情绪低落 成年后往往加重 使其感到痛苦或造成社会适应不良 且不符合任何一种抑郁类型的症状标准 同时没有躁狂症状 这种表现一般可诊断为抑郁性人格障碍 补充 躯体症状与抑郁的关系 躯体症状与精神障碍有着密切的联系 精神障碍患者常常会报告一些躯体症状 Kroenke等对1000例成年患者进行研究 发现每增加任何的一种躯体症状 患者患有情感或焦虑障碍的可能性就增加2 3倍 在没有躯体症状或仅有一项躯体症状主诉的就诊者 被确诊患有情感障碍的患者只占2 而在有9种或以上躯体症状的患者 符合抑郁诊断标准的患者占到60 以上 Gerber等研究发现对抑郁有很高的阳性预测值 PPV 的主诉包括 睡眠紊乱 PPV 61 疲劳 PPV 60 同时有3种或以上的躯体主诉 PPV 56 非特异的肌肉骨骼主诉 PPV 43 背痛 PPV 39 气短 PPV 39 对症状夸大的主诉 PPV 39 和描述不清的主诉 PPV 37 躯体症状不仅可能是早期症状 也预示很高的复发风险 典型病例 男性 49岁 某公司总经理 患者自2002年底出现心悸心慌症状 严重时伴有胸闷气短 胸前区难受不适 及颈背部肌肉紧张 咽喉通气不畅等 患者担心自己是患了心脏病 即到心内科就诊 心电图等一般检查却未发现异常 此后的2年多时间里 患者的心悸等躯体症状时轻时重 但始终没有完全消失 为寻找 病因 患者先后到数家大型综合医院或心血管专科医院就诊 接受了几乎所有与心血管疾病有关的实验室和辅助检查 并曾住院治疗20余天 前后共花费两万余元 结果是各项检查均无异常发现 针对心血管疾病的治疗也无效 直到2005年3月份 患者在一位有类似病情经历 后来在精神科治疗好转的朋友的建议下 才到精神科就诊 在医生询问下 患者诉患病2年来很少有高兴 愉快的时候 对日常生活工作的兴趣很低 有时甚至失去任何兴趣 经常感到乏力 精力差 处理工作时感觉反应迟钝 自信心不足 以致不敢面对面接受下级的工作汇报 患者诉虽然自己一直坚持工作 但常常感到困难重重 难以应付 这些情绪 心理症状与心悸等躯体症状的严重程度相平行 在对患者详细讲解所患病情的性质 治疗原则后 患者接受了系统的抗抑郁治疗 4周后躯体和情绪症状均有明显减轻 10周复诊时 除偶尔出现短暂轻微的心慌感外 工作能力 自觉健康状况等均恢复正常 并继续接受抗抑郁剂巩固治疗 补充 A 医生 抑郁发作快速识别 指导语 请你谈谈 你在最近两周内是否天天 且每天大部分时间中都存在下列情况 在询问症状时需重复此指导语 A 核心症状询问法 1 心境抑郁你是否每天大部分时间内总是感到不开心或闷闷不乐 甚至感到痛苦 2 兴趣及愉快感减退或丧失 必要时提示所谓兴趣的项目 通常作如下提示 你对平时所爱好的 有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意