（优质课件）胰岛素的精细调节

糖尿病患者的胰岛素治疗 1 糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病 而是没有控制好糖尿病 2 如果我们改变不了结局 我们应该努力改变进程 3 最有效的控糖手段 五驾马车 教育 运动 饮食 监测 药物 4 为什么要使用胰岛素 5 2型糖尿病是一种进展性的疾病 Slowdeclinephase 1 7 year Rapiddeclinephase 18 2 year 6 适用对象 基于胰岛B细胞功能 时间 年 诊断 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素强化治疗 7 胰岛素 优势 降糖疗效强局限低血糖体重增加皮下注射 使用不便 8 如何正确使用胰岛素 9 胰岛素的种类 速效胰岛素 Aspart 诺和锐 Lispro 优泌乐 短效胰岛素 Regular 普通胰岛素 中长效胰岛素 NPH Lente Ultralente Glargine 来得时 10 胰岛素制剂的持续改进 11 12 非糖尿病者血糖及胰岛素的变化 9 0 6 0 3 0 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mmo L TimeofDay 13 正常人的血糖变化曲线 BloodGlucose mmol L 10 8 6 4 2 0 8amnoon6pm2am4am8am Time ContinuousInfusion BloodGlucose mmol L 8amnoon6pm2am4am8am Time 10 8 6 4 2 0 14 10 9020 8030 7040 6050 50 Post prandialhyperglycemia Pre prandialhyperglycemia 15 16 17 相对方便不同的预混比例 25 75 30 70 50 50 常见午餐后高血糖 18 Cause LackofinsulinLuncheffectafternoonsnacksEffect Pre mealhyperglycemia HbA1cby1 7 19 Treatbyaddingregulardosepre lunch 20 Treatbyaddingregulardosepre mealsandsmallonebeforesleep 21 HypoglycemiaWindowCause NPHeveningdose LatesleepEffect Somogyieffect WeekendornightshiftworkProblem 22 23 24 胰岛素可能的使用方法 Manydifferentpotentialregimens Oral hsinsulin basal Oral AMinsulin basal Pre mixedinsulinwithbreakfastandsupperShort actingwithmeals bedtimebasalPre mixedwithbreakfastandsupper R Hwithlunch NPHwithbreakfastandsupper R Hwithbreakfastandlunchandsupper Pre mixedinsulinwithbreakfastorlunchorsupperPre mixedinsulinwithbreakfast R HwithsupperR Hinsulinwithbreakfastandlunchandsupper 25 如何精细调节胰岛素的用量 26 确定血糖控制目标 为每个病人确定其最适宜的血糖控制目标 成年病人的一般控制目标 餐前 4 4 6 1mmol L 餐后2小时 5 0mmol L若反复出现低血糖 适当提高控制目标 餐前 5 6 8 9mmol L若怀孕 则应适当减低目标血糖值 餐后 6 7mmol L注意餐前后两次血糖的差值 2 8mmol L 50法则 27 估算每日胰岛素剂量 TDD 根据体重计算 尚未使用胰岛素 一日总量 体重 0 3 0 5 根据用泵前的用量计算 血糖控制尚可 一日总量 用泵前胰岛素用量 75 80 28 合理分配剂量 基础量 根据胰岛素总量计算 起始基础量 一日总量 50 根据体重计算 起始基础量 体重X0 22如果是使用胰岛素泵治疗 临床上一般分三至六段 0 00 3 00 7 00 12 00 17 00 22 00 0 00分段胰岛素量的设定 用基础用量除以24得出X 再分段给出实际胰岛素用量 即 0 6X 0 3 1 2X 3 7 X 7 17 1 1X 17 22 0 8X 22 0 29 合理分配剂量 餐前大剂量 总餐前大剂量 一日总量 50 分配方案方法A 再根据每餐的进餐量进行分配 早餐前大剂量 一日总量 20 中餐前大剂量 一日总量 15 晚餐前大剂量 一日总量 15 方法B 根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同 大约每12 15克碳水化合物需要1单位胰岛素 体重大的人需要量大 30 精细调节 如何精细匹配 应考虑哪些因素 应掌握哪些概念 怎样正确应用计算公式 31 精细调节 我们应考虑什么 基础胰岛素剂量是否恰当 餐前胰岛素大剂量是否合适 胰岛素碳水化合物比值 ICR 如何校正血糖的过高或过低 根据 胰岛素敏感指数 InsulinSensitivityFactor ISF 进行调整 32 什么是 ICR 含义 1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为1 10 15 超重或肥胖可达1 5 消瘦者为1 20 目的是为了计算餐前胰岛素大剂量 根据此比例 按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量 33 碳水化合物系数 500 450法则 34 计算公式 敏感系数 ISF 1800 1500 TDD 定义 每注射1单位胰岛素 2 5小时后血糖降低的数值 mg dlormmol L 影响因素 DKA 肾功能衰竭 使用糖皮质激素 体重的显著变化 体力活动等 目的是为了计算校正胰岛素的剂量 以当前血糖值减目标血糖值的差值除以胰岛素敏感系数 得出校正胰岛素的剂量 什么是胰岛素敏感系数 ISF SkylerJSet DiabetesCare1982 35 胰岛素敏感系数 1800 1500法则 36 胰岛素补充剂量计算 补充量 实测血糖 理想血糖 胰岛素敏感系数ISF 1800 1500 TDD 37 补充剂量的使用 防止矫枉过正 餐前测得高血糖 可将该补充剂量100 加入餐前量餐后测得高血糖 可80 给予 防止低血糖 睡前测得高血糖 可50 80 给予 防止低血糖 38 计算大剂量 进餐或血糖不达标 大剂量进餐 零食 1 10 如何纠正高 低血糖 早餐60gms 6 0units 午餐48gms 4 8units 血糖监测 14mmol L 14 5 6 18 3u50 血糖监测 3 9mmol L 3 9 5 6 18 0 6u50 BG 100 UnitsISF 1 50 6 0u meal 3 0u highBG 9 0u 4 8u meal 0 6u highBG 4 2u 1单位胰岛素 10gms碳水化合物 39 确认 调整碳水化合物系数 ICR 餐前与餐后2hr的血糖对比 40 餐后血糖 目标血糖降低ICR 11 2 I C1 15 3 00 6 8 7 00 60gms 5 0u 9 15 要确定是否正确计算碳水化合物系数 尝试I C1 12 确认 调整碳水化合物系数 ICR 5 5 6 9 比较餐前和餐后2hr血糖 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr7 00 0 6u hr 41 餐后血糖 目标血糖增加ICR ICR 1 15 3 00 6 7 7 00 5 5 60gms 3 3u 9 15 确认 调整碳水化合物系数 ICR 比较餐前和餐后2hr血糖 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr7 00 0 6u hr ICR 1 18 6 9 42 确定ICR 需要比较 餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段 应保持进食低脂肪餐和碳水化合物含量较为固定的食物ICR估算正确的表现 血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低 不超过2 8 3 9mmol L 请牢记 早 中 晚餐的ICR可能会有所不同 确认 调整碳水化合物系数 43 当患者纠正他的高血糖时 应在2hr内进行血糖监测 以确定血糖是否达标 75gm 1 8u 6 9 10 4 5 6 18 1 8u50 9 3u 当前BG 目标BG 100 UISF 50 13 9 5 6 1850 3 0units 补充大剂量 BasalRate 0 00 0 5u hr3 00 0 7u hr9 00 0 5u hr ICR 1 10ISF 50 胰岛素敏感系数 44 确定ISF 需要对比 输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖当符合下列条件时 ISF已被正确调整 调整后2hr血糖不超过目标值 5 6 6 7mmol L 1 7mmol L以上3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内 补充大剂量的计算 确定胰岛素敏感系数 ISF 45 影响血糖控制的非胰岛素因素举例 46 注射部位的选择 把好教育关 时常留心注射部位 血糖不随胰岛素量的变化而变化 47 预混胰岛素是否混匀 在使用之前 应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次 使瓶内药液充分混匀 直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体 比例改变的影响将一直持续至药量用完 KingL Subcutaneousinsulininjectiontechnique NursStand 2003 17 45 52 JehlePM MichelerC JehleDR BreitigD BoehmBO InadequatesuspensionofneutralprotamineHagendorn NPH insulininpens Lancet1999 354 1604 7 BrownA SteelJM DuncanC DuncunA McBainAM Anassessmentoftheadequacyofsuspensionofinsulininpeninjectors DiabetMed2004 21 604 608 NathC Mixinginsulin shake rattleorroll Nursing2002 32 10 SpringsMH Shake rattle orroll ChallengingtraditionalinsulininjectionpracticesAmJNurs1999 99 14 48 注射时间的灵活运用 以患者的血糖变化谱为基础 不要拘泥于是否餐前 并非总是提前半小时或10分钟 49 注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异 不同注射部位胰岛素吸收不同 分钟 研究显示 50 胰岛素吸收所需要的时间腹部最快 手臂中等 大腿和臀部较慢1 1 TheAmericanJournalofNursing Vol 98 No 7 pp 55 57 50 ClausonPG LindeB Absorptionofrapid actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients DiabetesCare1995 18 986 91 JamalR RossSA ParkesJL PardoS GinsbergBH Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens prospectiveevaluationofa31 gauge 8mminsulinpenneedle EndocrPract1999 5 245 50 BirkebaekN SolvigJ HansenB JorgensenC SmedegaardJ ChristiansenJ A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults DiabetesCare 2008Sep 22 9 e65 GibneyMA ArceCH ByronKJ HirschLJ Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections Implicationsforneedlelengthrecommendations CurrMedResOpin2010 26 1519 30 HirschL KlaffL BaileyT GibneyM AlbaneseJ QuS etal Comparativeglycemiccontrol safetyandpatientratingsforanew4mm 32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes CurrMedResOpin2010 26 1531 41 KreugelG KeersJC JongbloedA Verweij GjaltemaAH WolffenbuttelBHR Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients Diabetes2009 58 A117 KreugelG BeijerHJM KerstensMN terMaatenJC SluiterWJ BootBS InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance EuropDiabNursing2007 4 1 5 VanDoornLG AlberdaA LytzenL Insuli