人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工髋关节置换技术常见并发症和意外的人工髋关节置换技术常见并发症和意外的 处理预案处理预案 一 髋关节置换术后感染一 髋关节置换术后感染 感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一 可导致手术的 彻底失败 并造成患者的残疾 多数感染病例最终需要再次手术去 除假体和骨水泥 严重患者甚至死亡 常被称为 灾难性的并发症 对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用 防止感染 发生 一旦发生感染 及早的诊断与治疗 1 1 临床表现临床表现 人工关节感染的临床表现常是多样化的 一些人工关节置换术早 期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样 急性炎症的体征明 显 术后体温持续性增高 患肢疼痛 尤其被动活动关节时疼痛更 剧 有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年 少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出 早期急性感染的症状多出现于术后 3 4 周内 晚期血源性人工 关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年 常见的感染源 可来自齿部感染 泌尿系感染 皮肤感染等 病人可出现数天感染 症状 而后发生晚期人工关节感染 晚期深部感染其临床表现特殊 一般局部急性炎症不明显 常无红 肿 热等表现 体温和白细 胞可以不高 但血沉较高 一般可达 40 500mm h 甚至 100mm h 人工关节慢性感染属低毒性细菌感染 一般患者由术后开始即出 现关节疼痛 常有休息时或夜间疼痛 有时术后早期有伤口愈合不 良 浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史 病人无全身或局 部感染症状 有时血沉增快 影像学检査 人工关节早期急性感染 X 线片除可见软组织肿胀外 无其他特殊表现 在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并 迅速发展扩大 在假体柄周围骨有明显骨膜反应 应高度怀疑有感 染存在 2 2 实验室检查实验室检查 对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者 应行血沉及 C 反应蛋 白检验 当血沉增快 C 反应蛋白增髙 而临床表现疑有感染者 应行关节穿刺抽液进行细菌学检查 穿刺液行常规检查 革兰染色及细菌培养加药敏试验 应抽取三 个标本 如三者均为阴性则可除外感染 如三者均为阳性则可确定 有感染存在 如有一标本为阳性 则应再行第二次穿刺 以确定诊 断 为避免假阴性 穿刺前应停用抗生素 4 周 诊断人工关节感染的程序可确定如下 1 病史 发热 疼痛 2 体征 关节渗液 红肿 关节积液等 3 血液化验检查 白细胞计数 血沉 C 反应蛋白 4 关节穿刺 革兰染色 细菌培养 细胞 计数 如为阳性则行手 术处理 如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌 或行关节 翻修术 3 3 治疗治疗 人工关节假体感染一旦确定后 应立即开始治疗 治疗方案的确 定应依据 细菌种类 抗生素敏感试验 患者的年龄以及身体状态 感染时间 1 单纯抗生素治疗 经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后 对 老年 疾病中晚 期 身体差以及不愿意接受手术治疗的患者 单纯 选用敏感抗生素进行治疗 但效果较差 2 切开清创引流 适用于早期感染患者 一般不超过 24 48h 最晚也应在术后 3 周以内 此手术方法 不适用慢性感染者 感染时间超过 4 周 手术后急性感染者可由原手术切口进人 如为血源性感染者则可用后外侧切口 不要切开大粗隆 取标本送 细菌培养 并由静脉输入抗生素 将所有失活或炎性组织彻底清除 将人工髋关节脱位 如股骨头为组合式 取下股骨头及髋臼内衬塑 料杯 彻底清除炎性组织 特别注意边缘及死角 并用大量生理盐 水冲洗 清创后创面应无可见的感染组织 然后重新安装上新的股 骨头及髋臼杯 安装灌注负压引流管 术后抗生素生理盐水 灌注冲洗 5 7 天 并静脉滴注抗生素 6 周 本方法的关键在于早期彻底清创 发现感染后越早手术效果越好 4 周以内的感染清除成功率在 70 非骨水泥型人工关节置换较难 清除 可以在尚未骨长入固定前将假体拔除 二期再置换 3 关节切除成形术 适用于年老体弱不能耐受大手术 既使行 翻修手术后仍然不能行动者 再翻修手术后再次感染机会很大者 如免疫功能低下 类风湿或糖尿病患者 长期使用激素者 同时伴 有髋臼 股骨近端骨缺损者 重建术后又发生感染者 以及预期寿 命不长者等 关节切除成形术在去除髋假体后 即不重新植入假体 将股骨颈 切除至小粗隆处 在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥 在股骨髓内填 入抗生素骨水泥珠链 也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤 口 术后用抗生素溶液灌注冲洗 5 7 天并静脉滴注抗生素 6 周 关节成形术对感染的控制率在 95 左右 其缺点是下肢缺损较多 下肢短缩 行走时跛行 但髋部伸屈功能活动尚好 4 一期假体去除 清创后再置换 一期再置换术是在仔细彻底清 除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换 只 适用于低毒性细菌的慢性感染病例 而在急性感染时不宜采用 革 兰阴性及链球菌感染也不适用 如伤口有窦道常有混合感染存在则 为禁忌证 应无严重骨缺损 不需植骨 术中用抗生素骨水泥固定 术后静脉灌注抗生素 6 周 一期再置换的一般成功率在 70 80 略低于二期再置换术 5 二期假体去除清创后再植术 是目前治疗假体感染最常用的方 法 彻底清创清除坏死物质和异物后 然后全身应用敏感抗生素 6 周 在感染控制的基础上 再次植人假体 凡不适用一期再置换术 者 均可应用二期再置换 二期再置换术中去除人工关节 彻底淸除病灶的手术方法与一 期再置换术相同 在旷置期间 应控制空腔感染及保持空腔间隙 可在髋臼内植入带抗生素骨水泥 在股骨髓腔内放入带抗生素骨水 泥链珠 也可以用带抗生素骨水泥制成的模拟股骨头抦 以保持空 腔间隙 术后静脉滴注抗生素 6 周 依据患者情况 如血沉正常 关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换 不论是一期还是二期置换术 再次使用骨水泥植入假体时 应 在骨水泥中加入抗生素 如庆大霉素或第二代头孢菌素 万古霉素 等 每袋骨水泥粉剂 20g 加人第二代头孢 1 2 1 8g 或万古霉 素 0 5 0 7g 无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗 术后 进行持续灌注负压吸引 4 4 预防措施预防措施 人工关节置换术后感染来源于伤口细菌 手术过程中的污染或是 其他部位的感染灶通过血源扩散所致 虽然原因不同 但与其他感 染一样具备三个条件 感染源 有利于细菌的繁殖环境以及全身或 局部机体抵抗力的下降 所以在预防上应针对这几个方面 1 手术区域备皮问题 1 备皮的方法 术前采用脱毛剂或者是不去毛 进行皮肤清 洁 降低切口感染率 2 备皮的时间 术前 30 分钟备皮 尽量接近手术的时间 3 清洁皮肤 术前让病人用抗菌的皂液洗澡 清洁皮肤 2 住院时间 缩短术前住院天数 降低感染的几率 预防手术部位感染 3 氧分压和手术部位感染 手术过程中 保证病人的血氧和给高浓度的氧气 降低手术感 染 4 体温和手术部位的感染 预防病人的低体温的发生 预防手术部位感染 低体温的预防 方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间 提前 30 分钟的 手术室预热 手术室的温度控制 尽量减少暴露部位 尽量使用不 脱尘且能保暖的毯子 从而让患者的身体处在一个最佳状态 所有感染病灶均应及时诊治 如牙龈炎 生殖泌尿系感染 皮 肤溃疡 脚癣等 仔细检查手术区域 对手术区域有牛皮癣史 局部手术史 感染史 及手术瘢痕严重者 应作出正确的评估 以 指导手术入路和操作的选择 5 病人术前准备 对长期吸烟的病人 手术前 30 天开始戒烟 糖尿病适当控制血 糖 使空腹血糖达到 11 2mmol L 以下 6 合适的消毒剂进行皮肤消毒 用碘酒 酒精分别从中心向外周进行消毒 范围要足够大 足 够大的目标是超过切口 而且在必要时保证新的手术切口或引流需 要 7 外科预防用药 1 正确选择抗生素 手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌 因为 它是皮肤上的一个常驻菌 因而预防手术切口感染 首先选择的就 是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物 2 正确的使用时间 在术前半小时到 1 个小时之内给药 使得切皮的时候 局部组 织浓度达到有效的杀菌浓度 如果手术超过了 3 个小时 术中应再 追加一次 8 人工关节置换术的无菌原则 1 所有手术人员均常规刷手 洗手后再用消毒液或碘酒 酒精 擦手至肘关节上 10cm 穿背遮盖式手术衣 戴双层手套 2 铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术 中滑动 3 使用皮肤保护膜 不能遗留裸露部分 特别是会阴部皮肤 4 正确使用置换器械 手术中尽量达到无接触技术 5 规范手术技术 术中轻柔操作 减少组织创伤 尽量缩短手术 时间 彻底止血防止术后血肿形成 术者使用双层手套 术中不断冲 洗伤口 用脉冲冲洗器效果更佳 彻底止血 严密缝合 尽量缩短 手术时间 术后置负压引流管 6 手术室严格管理 减少人员流动 采用百级层流手术室 7 不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理 9 术后预防 术后注意体位护理 防止发生褥疮 预防血肿形成 对迅速增 大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流 如伤口愈合不良 持续 渗液者 应警惕有否感染的可能 必要时也需切开引流 防止血源 途径感染 对术后任何部位的感染 都应及时处理 二 神经损伤二 神经损伤 全髋关节置换术引起的神经损伤较少见 神经损伤多由手术操作 不当所致 具体机制有 直接损伤 如电凝灼伤 骨水泥的热烧 伤 压迫损伤 如局部血肿挤压 牵拉损伤 1 1 坐骨神经和腓总神经损伤坐骨神经和腓总神经损伤 在人工髋关节置换中造成坐骨神经和腓 总神经损伤的因素依次是 牵拉损伤 直接损伤 血肿形成和术后髋脱位 1 1 处理处理 1 保守治疗 患肢石膏托固定 防止足 下垂或马蹄畸形 若为股 骨头脱位直接压迫 损伤应及早复位 可应用神经营养药物 大多数 病人神经功能会有较满意的恢复 2 手术探查 若为臀下血肿压迫所致坐 骨神经损伤 应行早期切 开减压术 如果伤后 6 周仍没有神经恢复迹象或神经损伤系骨水泥 螺钉压迫所致 应及时手术探査 2 2 预防预防 1 一般情况下术中不必常规显露坐骨神经 但在髋臼内凸畸形 股 骨极度外旋 股骨头颈严重短缺和返修术 特别是先天性髋臼发育 不良的病例 手术中分离出坐骨神经 并加以保护 2 在神经附近尽量少用电凝止血 3 切除后关节囊时要非常小心 勿伤及距此部甚近的坐骨神经 4 用骨水泥固定髋臼时 钻孔不得过深 以防穿透内外侧皮质 一旦穿透应在骨孔内塞入骨块 防止骨水泥烧伤或挤压神经 5 术后制动和肢体锻炼时 勿压迫腓骨小头 以免腓总神经受损 2 2 股神经损伤股神经损伤 致股神经损伤的原因依次为 髋臼前板拉钩使用不当过度牵拉 骨水泥螺钉和 血肿压迫 拉钩和行关节囊切除时的直接损伤 1 处理 对骨水泥 血肿及螺钉所致 压迫应早期手术探査 解 除压迫 对无持续 性机械压迫者 可保守治疗 如果伤及 6 周仍 无恢复者 应手术探查 2 预防 髋臼前放置拉钩时 勿用力过大 以减轻对髂腰肌腱的牵拉 在股神经附近慎用电刀切开或止血 彻底止血 以防在股三角形成血肿 前关节囊切除时 将关节囊前的肌肉剥开 牵向内侧保护 三 血管损伤三 血管损伤 在人工髋关节置换中大血管损伤多见于肌肉萎缩 有严重屈曲挛 缩的病人和翻修术中 被损伤的血管以髂外血管 股血管为多 1 1 血管损伤的机制血管损伤的机制 直接损伤 髋臼处理不当 研磨过深或臼 底骨水泥固定孔钻的过深 骨水泥过量使用或髋臼前方骨质缺陷 造 成骨水泥挤人骨盆 骨水泥侵蚀 热损伤 螺钉使用不当刺伤髂外 静脉 导致腹膜后大血肿 压迫损伤 如拉钩压迫 肢体延长 或 反复脱位易造成髂外动 静脉及其分支的损伤 2 2 处理处理 术中损伤血管导致大出血 时 应显露血管 暂时阻断以减少致 命性的大出血 然后修复血管损伤 偶见术后骨盆内出血可通过使用血管造影确诊 经导管内栓塞 得到控制者 后期怀疑有血管栓塞 动静脉瘘 假性动脉瘤等 并发症者 也可应用 DSA 査清部位和性质 进行处理 3 3 预防预防 术中安置髋臼前扳拉钩时 应放在髋臼前柱的上方 利用较多的腰大肌 纤维保护血管 术中操作要准确 尽量减少反 复使髋关节脱位的动作 髋白研磨不得过深 固定髋臼螺钉放在 髋臼后方 长度适中 肢体或髋关节屈曲挛缩严重者 不宜一次 暴力矫正过多 对翻修术病人术前应常规拍骨盆正侧位片 双斜 正位片 并行 CT 及血管造影等 以明确髋臼周围主要血管与返 修 髋臼假体 骨水泥的对应位置关系 防止术中血管意外损伤 四 血肿形成四 血肿形成 全髋关节置换术后血肿形成常影响骨质愈合 并增加感染的机会 1 1 处理处理 较小的血肿宜保守治疗 局部制动 使用预防性抗生 素 如果血肿较大 或进行性增大 张力髙 局部剧痛 甚至出 现坐骨神经麻痹者 应尽快在无菌条件下 行切开血肿清除 结扎 血管 闭合伤口 放置引 流 对血肿自发引流者 用无菌纱布换药 待伤口愈合 I 如血肿表面皮肤坏死者 及时淸除 闭合伤口 必要 时植皮 2 2 预防预防 术中仔细止血 伤口中常规 放置引流管 术前停用 非留体类镇痛消炎 药物 激素等 减少术中及术后出血 五 脱位和半脱位五 脱位和半脱位 脱位与半脱位是人工髋关节置换术后常见的并发症之一 术后 5 周内发生的脱位称为早期脱位 6 周以后的脱位 称为晚期脱位 术后 2 3 年后发生的脱位多因外伤所致 1 1 脱位和半脱位发生的主要原因脱位和半脱位发生的主要原因 假体位置不当 增加了脱位 与半脱位的倾 向 股骨与髋臼缘的撞击 置人髋臼假体后 髋臼 周围骨赘或溢出的骨水泥 会起到杠杆的支点作用 造成关节脱位 I 有效股骨颈缩短 如果髋臼置人太高或太偏内 或者股骨颈长度 过短 股骨柄假体置入呈内翻位 股骨近端骨质去除过多 都可造成 髋关节周围的软组织张力减低 容易脱位 髋关节周围肌力差 关 节囊松弛 以往多次手术造成髋关节 周围大量瘢痕组织 或手术引 起髋关节广泛软组织松弛 术后肢体长度恢复不当 术后麻醉 作用尚未消退 肌力未恢复时搬动病人时姿势不当 屈曲内收牵引 患肢 术后 6 周内过度的屈曲 内收和内旋髋关节或伸直位过度 内收和外旋患髋 可分别引起后脱位或前脱位 2 2 治疗治疗 早期脱位 一经发现髋关节脱位 应立即在麻醉下或 不需麻醉 行手法整复 经 X 线检查证实确已复位后 用髋人字石 膏固定在屈曲 20 度 外展 20 度 轻度旋转位 前脱位为轻度内旋 位 后脱位为轻度外旋位 6 周 手术切开复位 对于整复失败 者 复位后仍反复脱位者 假体置入位置有明显错误者 应针对其 原因 施行手术 加强防止再脱位的措施 如 改变假体的不当 位置 清除髋臼周围有损髋关节稳定性的骨水泥 骨赘等 更 换不合适的假体 增加髋关节外展肌力 保留假关节囊 重新 缝合 髂腰肌止点外移 防止外旋 术后用髋人宇石膏固定 6 12 周 3 3 预防预防 术中正确掌握关节的位置 特别是髋白 应外翻 40 度 若股 骨假体颈干角较大者 应增大至 55 度 60 度 前倾 15 度 股骨假 体置入要靠近大粗隆 与股骨干平行 尽量恢复原颈干角 头前倾 角 5 度 10 度 彻底清除髋臼周围骨赘或溢出的骨水泥 股骨 颈截骨要维持适当的长度 以维持髋关节周围软组织张力 尽量 保留关节周围 软组织 避免不必要的损伤 加强缝合 对大转子 截骨实行置换者 大转子固定要牢固 对软组织松弛 张力低的 患者应选用长颈型人工股骨头 术后搬动病人要采用正确姿势 保 持髋关节伸直 外展 旋转中立位 术后 6 周内避免过度屈髋 内收 穿防外旋鞋 置患肢于外展中立位 六 假体无菌性松动六 假体无菌性松动 假体松动是人工髖关节置换术后最常见的并发症 一旦发生松 动 轻者可无任何症状 重者常引起疼痛 关节功能障碍 可直接影 响假体的使用寿命 严重者需行返修术 假体松动可发生在髋臼侧 也可发生在股骨柄侧 前者多发生在置入 10 年以后 股骨柄的松动 多发生在术后 5 10 年 为降低假体的松动率 应努力提高假体的设计 假体固定技术 包括骨床的准备 骨水泥技术及假体的插入技术 骨水泥技术的改 进 对减少股骨柄松动率的效果较为明显 但对髋臼假体的松动率 作用不大 1 1 假体松动的诊断假体松动的诊断 1 临床表现 如果出现假体移位或下 沉 固定螵钉断裂 股 骨柄变形断裂 多孔层脱落等情况 诊断假体松动并不困难 但多 数情况下诊断十分困难 可通过对病人的随访 观察 X线片假体周 围透亮带的进展过程及病人临床症状的变化情况 发现病人常诉髋 关节疼痛 如果仅为股骨假体松动 则疼痛多发生在大腿 而单纯 髋臼松动则疼痛多为臀部 疼痛多多为逐渐发生 行走时加重 特别 与一定姿势有关 临床约有一半病人在活动 中髋关节有不同程度的 弹响 且常出现在体 位改变时 弹响过后部分病人疼痛可减轻 体格检査中可见关节周围压痛 髋关节活动受限 髋关节旋转时疼 痛 患侧髋关节不稳定 肢体短缩等 2 X线诊断 当假体周围透亮带宽度 超过 2mm 病人表现有 下肢疼痛症状 休息时缓解 负重时加重 单足站立征阳性 即可 诊断假体松动 假体松动患者并不都有临床症状 通过假体柄和骨 水泥在髓腔内的位移 有些可重新获得稳定 而变得不再松动 因 而可无临床症状 但对这些没有临床症状 X 线却明确提示假体松 动的患者必须严密观察 以免延误手术时机 3 预防 严格手术适应证的选择 注意全身情况 术前积 极治疗原发病与合并症 作好充分的术前准备 2 2 假体配伍不当 假体配伍不当 人工关节配伍不当会直接影响人工关节的功 能与松动率 预防 采用金属对聚乙烯 陶瓷对陶瓷的配伍 摩擦力小 是目 前公认效果较好的配伍方法 3 3 骨水泥固定型假体松动的因素骨水泥固定型假体松动的因素 1 骨水泥准备不当 骨水泥填塞过迟 失去流动性能 无法渗 入到骨小梁间隙中 骨水泥量不足 骨水泥与骨床之间有许多血 液 破碎组织 阻止骨水泥与骨床的接触 搅拌骨水泥时 混入 大量气泡 血块或碎屑 等 这些因素势必不同程度的影响骨水泥的 固定强度 承载应力时 容易发生界面松动及骨水泥断裂现象 2 骨水泥固定股骨柄假体松动的技术原因 在假体插入股骨髓腔 过程中 股骨柄于内翻位插入 柄端穿透股骨皮质 骨水泥聚合过 程中假体的来回晃动 柄体未能完全插人 近段裸露范围过大 缺 乏骨组织支撑等 3 骨水泥固定髋白假体松动的技术原因 髋臼加深研磨时不 够或髋白后上壁有缺损 使髋臼假体后上方缺乏必要的骨组织支撑 或在植入过程中发生髋臼假体的旋转 髋臼磨钻角度不当髋髋臼后 上缘磨削过多 使髋白假体外上缘支持不牢易发生松动 髋臼磨削 过深 磨掉了软骨下骨 使松质骨裸露 髋臼假体易向内侧移位 甚至穿破臼底突入骨盆 对骨水泥的加压不足 使用骨水泥固定 髋臼时加压不足 骨水泥与骨之间不能产生良好镶嵌作用 达不到 骨水泥与骨组织之间紧密结合的效果 或加压过大 容易使骨水泥从 髋臼缘处外溢 同时使得髋臼假体底部与髋臼骨组织直接接触 髋 臼假体体外围骨水泥分布不均 影响应力分布 骨水泥在髋臼窝内分 布不匀或骨水泥过少 不能将假体固定在髋臼窝内 髋臼置人位置 错误 骨水泥在固化过程中假体移动 使交界面间有血流等渗入或 形成间隙 人工髋臼小 髋臼窝过大 特别是在返修术中常有髋臼 内骨质缺损 如单凭增多骨水泥填补骨缺损面而不修复髋臼本身 易松动 髋臼假体放置不当 常见于髖臼发育不良者行人工全髋置 换术时 不能找到真臼而在高而浅的假髋臼上固定髋臼假体 易于松 动 预防 骨水泥的单体加入粉剂后应用力搅拌或真空搅拌 使单 体和气泡尽可能排出 成面团状不粘手套时可以使用 使用先进 的骨水泥技术 内容包括 彻底清除髋臼窝软组织或股骨髓腔内的 骨 在股骨髓腔内相当于股骨假体远端处置入一骨栓 或骨水泥 栓 或在髋臼底部凿一个倒锥形孔 以使骨水泥充注其中 在插人假 体时使骨水泥与骨床之间保持一定压力 用骨水泥枪采用逆行注 入法注入骨水泥 使骨水泥在股骨髄腔内分布均匀 在髋臼部分则 应在臼窝内呈鼎足状分布垫三块 3mm 大小骨块 使 髋臼内骨水泥保 持一定厚度 为了减低骨 水泥填塞时骨髄腔的压力 减少脂肪栓 塞的发生率 填塞骨水泥时在骨髓腔内留置一长塑料管吸引 而且 能排出空气 可预防或减少空气栓塞 吸出血液 增加骨水泥的固 定作用 4 4 非骨水泥固定型假体松动的操作技术因素非骨水泥固定型假体松动的操作技术因素 器械不配套 器 械不全贸然进行手术 使用假体不当 手术操作未按非骨水泥固 定型全髋关节的要求 这都是引起松动的重要因素 预防 非骨水泥固定关节置换中 使用的假体应与器械严格配套 否则置入假体达不到紧密压配 生成骨质不能长人假体表面的孔中 手术者应事先熟悉器械的使用方法 为使术后关节稳定 关节活动良 好 步态接近正常 术中选择大小合适的人工关节是关键之一 这就 需要术前准备各种规格的试模及人工关节 消毒后以便术中选用 非骨水泥固定全部假体对制作工艺要求十分严格 如珍珠面假体 要求裸露在假体表面的小球应超过半球 否则固定不牢 假体尺寸应 齐全以适应不同病人 不同髓腔类型的需要 应用不合适的假体是 造成术后松动的重要原因 手术操作严格按非骨水泥固定全髋关 节的要求 达到紧密压配的要求 匹配的含义是假体与骨床之间的 间隙小于 1mm 或完全密贴 而骨床质量必需良好 使假体能座落 在健康的皮质骨或质量好的松质骨上 以获得置入后即可稳定的效 果 5 5 软组织松解不充分 软组织松解不充分 对陈旧性病例 由于患髋关节长期病废 内收肌有不同程度的挛缩 影响肢体的外展功能 术前未牵引改善 挛缩的软组织 未行必要的内收肌切断术 预防 作术前骨牵引 作内收肌切断术 使外展功能有明显好 转 并可减少术后脱位 6 6 股骨矩长度保留不足股骨矩长度保留不足 股骨矩是股骨上段内部负重结构的重要 组成部分 人工股骨头置人后 股骨头假体负重时 其柄部受到很 大的弯矩 而平衡这一弯矩的力 主要作用于抦根部内侧和柄尖部的 外侧 其中柄尖部在股骨干外侧皮质获得支撑 而柄根部的稳定有 赖于股骨矩的完整 若股骨矩长度不足 则易发生松动 预防 截除股骨头时应测量小粗隆与股骨颈截面的距离 股骨 颈的截骨面最好在小粗隆上 1 1 5cm 保留股骨矩的完整 可以 防止股骨头假体的下沉陷入股骨上段 对一些股骨头颈缩短的病 例 安放有困难时 应选用短颈的人工股骨头假体 而不应过多地将 股骨矩切除 以免发生人工股骨头下沉 七 疼痛七 疼痛 1 1 原因原因 疼痛是全髋关节置换术后最常见的症状 其原因有 早 期疼痛 多因手术创伤所致 术后两周后重新出现的下肢疼痛要 根据疼痛出现的时间 诱因 部位 性质 加重或减轻的因素 有 无放射性疼痛及实验室检査等 认真区别是由于假关节本身的因素 如松动 感染 异位骨化 假体失败和骨折等所致疼痛 还是由于 关节外病变 如脊柱疾患 神经性病变 滑囊炎和转子不连接而引 起的髋关节 腹股沟和稞区疼痛 此点对疼痛的处理至关重要 2 2 治疗 治疗 对早期疼痛 给予止痛剂 减轻关节活动强度 多可 缓解 对晚期疼痛 在弄清疼痛原因的基础上 可根据不同情况 予以相应的处理 3 3 预防预防 手术操作应认真仔细 减轻创伤 术后关节功能康 复要循序渐进 强度不宜过大 预防感染 异位骨化 骨折等引起 疼痛的手术并发症 向病人交待清楚术后可出现短时间疼痛 寻 求在心理上和行动上的合作 八 骨折八 骨折 在人工髋关节置换过程中或术后 均可发生骨折 骨折发生的部位 依次是股骨 髋臼和耻骨支 髋臼和耻骨支骨折发生率低 且多为 裂缝骨折 如用髋臼锉研磨髋臼 或骨凿修整时 可发生髋臼边缘 骨折 对骨质疏松病人 用髋臼锉时用力过大 可引起髋臼中央型骨 折 对这些骨折缺损的处理用骨水泥或植骨修复即可 如有髋臼后 上缘骨折 术后负重时间应延迟至 8 12 周 一一 术中股骨骨折术中股骨骨折 术中股骨骨折多发生在髋关节脱位时 股骨假体置人髓腔准备和 假体插人及髋关节复位的三个环节 1 1 原因原因 1 在髋关节脱位过程中 如股骨周围软组织松解不够 股骨颈 尚未暴露 暴力牵拉 旋转股骨近端 髋臼边缘的骨赘没切除 阻 碍脱位 骨赘较大 关节内粘连 或髋臼内突畸形等 造成髋关节 活动受限 在这些情况下强行脱位 均可引起骨折 2 在股骨髓腔准备和股骨假体抦插入过程中 如髓腔锉或假体较 大时易引起股骨骨折 特别是生物型固定的假体和返修术的患者 更易发生 这类大多从股骨颈残端向股骨近端延伸呈裂隙状 插入 股骨的髄腔锉或髄腔钻及股骨假体柄置人呈内翻位 可穿透骨外后 侧骨皮质 2 2 处理处理 术中一且发生骨折 应扩大手术野 暴露骨折部位 确 认骨折类型和程度 并采用相应的措施处理 近端假体周围骨折 若为无移位的裂隙骨折 稳定性好 不用特殊处理 卧床休息即可 病人可早期下地 扶拐不负重活动 8 12 周多自行愈合 对不稳 定的近端假体周围骨折 可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后 仍用 标准柄长的柄体或改用长柄假体 如果使用骨水泥固定假体 注意 防止骨水泥挤入骨折间隙 以免影响骨折愈合 I 远端假体周围骨 折 则应采用长柄柄体 结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固定 形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折 搡作简便 效果好 对髓腔准备过程中骨皮质穿透者 在骨水泥填塞 假体柄置入之前 先用一骨片填塞骨缺损孔隙 如在假体骨水泥固定之后 伤口闭合 之前发现 应去除髓外所有的骨水泥 以防由此引起假体松动和疼痛 有皮质穿透的病例 负重时间应推迟至术后 6 12 周 对假体远 处骨折 可采用钢板 螺钉内固定 为防止近端应力集中 近端可 改用金属环或钢丝捆绑 3 3 预防预防 对髋关节周围的软组织要彻底松解 关于脱位严禁在 股骨颈尚未暴露时 强行牵拉 扭转股骨近端 在作髋关节后脱位时 可部分切断阔筋膜张肌 臀大肌止点和臀中肌后缘的紧张部 髋臼 边缘的骨赘必须切除 如骨赘较大 或关节活动度较小 或髋臼内 突畸形的病人 可先截断股骨颈 再取出股骨头 假体长度要合 适 不能太长 股骨柄假体置入位置要正确 切勿在内外翻 位 插入 先由小而大的插入试模 满意后再置入假体 脱位复位 时术者与助手的动作协调一致 不能强扭患肢远端复位 二二 术后股骨骨折术后股骨骨折 晚期股骨干骨折 可发生在术后数月或数年内 1 1 原因原因 术后肢体活动量增多所致应力增髙 高速损伤 废用性骨质疏松 手术所致骨皮质缺损 广泛的异位骨化 2 2 治疗治疗 1 牵引治疗 对生物固定型 远端假体周围骨折 对假体稳定性 影响不大 可进行牵引治疗 假体远处骨折一般也可采用牵引治疗 2 切开复位内固定 对假体远处骨折必要时施行此法治疗 3 分期治疗 对术后假体周围骨折可分期治疗 先行牵引使骨 折愈合后 进一步检查假体有无松动 如有再行假体翻修术 3 3 预防预防 手术操作要严格按照要求进行 防止任何可造成骨缺 损的操作 术后 肢体活动量一定要限制 防止应力性骨折 避免任何的高速外伤 预防废用性骨质疏松 九 下肢深静脉血栓形成九 下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓是人工髋关节置换术后严重的并发症之一 1 1 原因原因 下肢静脉血栓形成的因素 静脉血流滞缓 血流速 度减慢后 血液中的细胞成分停滞在血管壁上 最终形成血栓 术 前卧床时间长 术中病人制动 麻醉后周围静脉舒张 术后卧床 石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢 静脉壁损伤 扳拉钩对股静脉的挫伤 撕裂伤及术中过多的使用电烧 特别是电 烧尖端接触扳拉钩 易使血管壁烧伤而破坏 诱发深静脉血栓 血 液高凝状态 大手术本身 某些周身疾病 失血过多或输血过量均 可引起血液高凝状态 进而引起深静脉血栓 2 2 临床表现与诊断临床表现与诊断 大部分下发生 在术后 1 24 天之间 以前 4 天为多 先发生在小腿静脉丛 逐渐向上发展 绝大多数病人症 状较轻 当病人单纯感到不适 小腿部模糊的痛感或不适 或后期 有低热时应怀疑 DVT 的发生 并进行必要的辅助检测 静脉造影 具有较高的敏感性和特异性 但静脉造影是一种有创检査 会增加 病人痛苦 可出现一些并发症 不宜作为常规检查 多普勒超声检 查 是一种简便有效无创伤性检査 简便易行 对大静脉血栓形成 有特殊意义 但没有静脉造影敏感 核素静脉造影 可动态显示 DVT 形成扩展的全过程 克服了静脉造影的缺点 能同时完成周围 静脉检査和肺灌注造影 缺点是准确性稍差 放射性核素检查 为 一种无创检査 操作简单 灵敏度高 准确性好 能了解血栓的演 变过程 但具有不能发现陈旧性血栓 不适用于检査骨盆邻近部位 的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点 3 3 治疗治疗 抬高患肢 卧床休息 10 天左右 抗凝治疗 常用抗 凝药物为肝素和华法林 用法是先静脉给予肝素 100 150U kg 然后给予维持量 10 15U kg h 使部分凝血酶原时间 APTT 控制在正常值 2 2 5 倍以下水平 如果血栓不再扩延 改用华法林 持续 3 6 个月 溶栓治疗 常用药物有链激酶和尿激酶 疗效不 肯定 可引起伤口出血 静脉血栓取出术 适用于范围局限 病期 在 48h 以内的原发性髂股静脉血栓 下腔静脉网成形术 该手术 在于可预防致命的肺栓塞的发生 适用于 DVT 病人因某些原因不能 采用保守治疗 通过药物治疗无效 不能控制血栓蓃延 下肢深静 脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞 小型肺栓塞反复发作者 辅助方法 长期服用丹参 阿司匹林等 4 4 预防预防 术后早期抬髙小腿 鼓励病人作踝 膝关节屈伸活动 尽早下地 使用抗栓塞的袜子或弹力绷带 压迫下肢浅静脉 使用 下肢静脉泵 对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉 有使下肢血管 舒张 增加血流的作用 药物预防 可用的药物有低分子右旋糖 酐 华法林 低分子肝素等 肺栓塞的预防 肺栓塞是导致全髋关节置换术后猝死的主要原因 发生时间绝大多数在术后 2 3 周 肺栓塞的病人部分没有任何症 状 少数可有突发性呼吸短促 青紫 心动过速 低热 等 临床 诊断困难 动脉血气分析为一种筛选手段 对已确诊的肺栓塞 应即行气管切开 插管 大剂量应用抗凝 溶栓药物治疗 以及使用循环支持药物 并做好一切抢救准备 十 异位骨化十 异位骨化 人工髋关节置换术后异位骨化是指髋关节周围软组织中出现骨化 其发生率为 3 53 临床上有症状的如疼痛及功能明显受限的为 2 7 1 1 原因原因 髋关节置换术后异位骨化的主要因素有 创伤 术中 关节周围软组织长时间牵拉损伤 术中骨碎片未清除干净 进入 周围软组织中 有些并发症如感染及髋关节脱位可增加异位骨化 的发生率 个体素质和髋关节原发病变 如强直性脊柱炎和严 重的髋关节骨性关节炎 术后异位骨化发生率较高 髋做过