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此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除 结肠癌化疗临床路径（2012年版）一、结肠癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006），符合以下情形：1.II期III期需行术后辅助化疗患者。2.结肠癌肝转移和/或肺转移，可切除及潜在可切除的患者可行围手术期化疗。3.晚期/转移性结肠癌需行化疗患者。（二）诊断依据。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）和NCCN结肠癌临床实践指南中国版（2011年）等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；3.实验室检查：粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。（三）选择化疗方案。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）。（四）临床路径标准住院日为5-8天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006结肠癌疾病编码。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。（六）化疗前准备需 3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规及粪便潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125）。 （3）心电图2.根据情况可选择的检查项目：（1）结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。（2）B超检查。（3）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI。（4）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。3.签署化疗及其他相关同意书。 （七）化疗方案。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年），结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数。1.mFOLFOX6方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂85 IV dripd1 Q14d醛氢叶酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d2.FOLFIRI方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)伊立替康180 IV dripd1 Q14d醛氢叶酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d3.CapeOX方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂130 IV dripd1 Q21d卡培他滨850-1000 PO Bidd1-14 Q21d4.卡培他滨方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)卡培他滨1000-1250 PO Bidd1-14 Q21d5.简化的双周静脉用5-Fu/LV方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)醛氢叶酸400mg IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400mg IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200mg CIVd1-2 Q14d6.FOLFOXIRI方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氢叶酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d（八）化疗后必须复查的检查项目。 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.监测CEA等肿瘤标志物。3.脏器功能评估。（九）化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF支持等。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.治疗晚期或转移性结肠癌可能使用靶向药物等，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者），导致费用增加。4.医师认可的变异原因分析。5.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。1000-20000元，针对不同治疗方案。此文档仅供学习与交流二、结肠癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化疗日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检、结肠镜、CT检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及化疗后注意事项重点医嘱长期医嘱： 内科2级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规及便潜血 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物 心电图、病理检查 必要时胸、腹、盆CT长期医嘱： 患者既往基础用药n 防治尿酸肾病（别嘌呤醇）n 抗菌药物（必要时）n 补液治疗（水化、碱化）n 止泻药（必要时）n 其他医嘱（化疗期间一级护理）临时医嘱： 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 化疗前准备 宣教 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第7-11天住院第12天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 上级医师进行评估，决定出院日期 向患者及家属交代病情 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写 向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱： 3级护理 普通饮食临时医嘱： 定期复查血常规 监测CEA等肿瘤标志物 脏器功能评估出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名乳腺癌化疗临床路径（2012年版）一、乳腺癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）期III期需行术后辅助化疗患者。（二）选择放射治疗方案的依据。 根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）等。（三）临床路径标准住院日为10-15天。 （四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病编码。2.符合化疗适应症，无化疗禁忌症。若接受化疗患者受益可能大于风险，可行术后辅助化疗。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）入院后常规检查需3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖； （2）胸部X线平片、心电图、病理检查，明确肿瘤ER、PR和HER2状况。2.根据情况可选择的检查项目：（1）ECT全身骨扫描；（2）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（3）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（六）化疗前准备。1.确认ER、PR、HER2状态。2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备等。3.无化疗禁忌。（七）化疗方案。根据卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），结合患者的疾病状态选择化疗方案。1.CMF方案。药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mg iv1,8 q28d*6甲氨蝶呤40mg iv1,8 q28d*6氟尿嘧啶500mg iv 1,8 q28d*62.AC方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期阿霉素60mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*43.EC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期表阿霉素80-100mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*44.TC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期多西他赛75mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*45.FAC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期氟尿嘧啶500mg iv drip1 q21d*6阿霉素50mg iv1 q21d*6环磷酰胺500 mg iv1 q21d*66.ACT方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序阿霉素50-60mg iv1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*4紧接个周期后输紫杉醇80mg iv drip 1h1 qW*127.ACT(剂量密度疗法)方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期阿霉素50-60 iv1 q14d*4环磷酰胺600 mg iv1 q14d*4紧接个周期后输紫杉醇175mg ivdrip 3h1 q14d*48.ACD方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期阿霉素50-60 iv1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv1 q21d*4紧接个周期后输多西他赛75-100mg ivdrip 1 q21d*49.ECD方案。药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mg iv1 q21d*3表阿霉素75-100 mg iv1 q21d*3氟尿嘧啶500mg iv drip1 q21d*3紧接3个周期后输多西他赛75-100mg iv 1 q21d*310.TAC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序多西他赛75 mg iv 1 q21d*6预处理：地塞米松8mg Bid连续天（-1,1,2）阿霉素50 mg iv1 q21d*6环磷酰胺500 mg iv1 q21d*6（八）化疗后必须复查的检查项目。 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.脏器功能评估。（九）化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.治疗全程有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.根据患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物（目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体）联合化疗方案，导致治疗费用增加。4.70岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。4000-8000元，针对不同治疗方案。二、乳腺癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化疗日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及化疗后注意事项重点医嘱长期医嘱： 内科二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血、肝肾全、胸片、心电图 感染性疾病筛查 超声心动、骨扫描（视患者情况而定）长期医嘱： 患者既往基础用药n 防治尿酸肾病（别嘌呤醇）n 抗菌药物（必要时）n 补液治疗（水化、碱化）n 其他医嘱（化疗期间一级护理）临时医嘱： 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第7-14天住院第15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 上级医师进行评估，决定出院日期 向患者及家属交代病情 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写 向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱： 3级护理 普通饮食临时医嘱： 定期复查血常规 监测肿瘤标志物 脏器功能评估出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名乳腺癌术后放射治疗临床路径（2012年版）一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性4个。（2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：年龄40岁；激素受体阴性；淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；Her-2/neu过表达等。3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（二）选择放射治疗方案的依据。 根据乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号），2011年乳腺癌临床实践指南（中国版），肿瘤放射治疗学（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。 1.保乳术后放疗照射靶区：（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；（2）腋窝淋巴结转移4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。（1）适应症：原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋淋巴结转移4个；T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。（2）照射靶区：胸壁+锁骨上/下淋巴引流区，腋窝不作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定，Her-2过表达的患者原则上不考虑预防性照射内乳引流区（考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响）。对于T3N0患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。（三）临床路径标准治疗日为49天。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）放射治疗前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能；（3）胸片、心电图、腹部和盆腔超声。2.根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等。（六）选择用药。放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反应。（七）实施放射治疗。患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90。 1.全乳照射。（1）放射源的选择：4-6MV X线。（2）射野：上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下1-2 cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。（3）照射剂量：全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物, 或总量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原发灶瘤床补量，一般可在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用适宜能量的电子线或X线缩小切线野。瘤床补量总剂量为DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。（1）胸壁照射：放射源的选择：4-6MV X线切线野；射野：上下界基本同全乳照射，因为大部分情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。照射剂量：使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量。全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照射，一般需要全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免产生放射性肺损伤。（2）锁骨上/下野照射：射野：上界为环状软骨水平，下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘，外界为肱骨头内侧。照射剂量：可采用高能X线和电子线混合以减少肺尖的剂量，总剂量 50Gy，锁上区剂量计算参考点为皮下3-3.5cm，其分割剂量为1.8-2.0Gy，所有治疗计划按每周5天安排。（3）其他淋巴引流区照射：腋窝照射野：和锁骨上/下野合并成为腋-锁联合野，一般通过6 MV-X线前野照射至DT 40Gy/5周/20次，锁骨上区深度以皮下3-3.5 cm计算，不足的剂量以电子线补充至50Gy/25次；腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量则采用腋后野6MV X线补量至DT 50Gy。腋后照射野：上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界至皮肤开放，内界沿胸廓内侧缘，外界为肱骨头内缘。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，在射野衔接、特殊解剖的患者中尤其可以体现其优势。即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。（八）放疗后的复查放疗结束时必须复查的检查项目为血常规，如治疗前存在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.I-II度皮肤反应。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）参考费用标准单纯乳腺照射2.5-3万元，合并区域淋巴结照射(无论保乳或乳房根治/改良根治术后)3.5-4万元。二、乳腺癌术后放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）行乳腺癌手术后，符合放射治疗指征患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：49 天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 完善各项检查 初步确定放射治疗靶区和剂量 上级医师查房和评估 完成放疗前准备 根据体检、彩超、钼靶、穿刺及手术后病理结果等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、输血同意书 向患者及家属交待放疗注意事项 放疗定位，可二维定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT 勾画靶区 物理师制定计划 模拟机及加速器计划确认和核对 住院医师完成必要病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点医嘱长期医嘱： 放疗科二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、胸片、心电图、腹部盆腔超声 电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等（视患者情况而定）长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱： 其它特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 放疗前准备 放疗前宣教（正常组织保护等） 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第8-44天（放疗过程）住院第45-49天主要诊疗工作 放疗 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度 上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院 住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案等 完善出院前检查重点医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱： 正常组织放疗保护剂 针对放疗急性反应的对症处理药物 其它特殊医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱： 血常规、肝肾功能 腹部盆腔超声检查出院医嘱： 出院带药：内分泌治疗/靶向治疗主要护理工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 指导患者放疗结束后注意事项 出院指导 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名食管癌放射治疗临床路径（2012年版）一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。3.不可切除的T4期肿瘤。4.需要术前/术后放射治疗。5.姑息性放疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）放射治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。（四）临床路径标准住院日为55天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：1.C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）放射治疗前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；（3）食管造影；（4）胸部增强CT扫描。2.根据患者情况，可选检查项目：（1）心电图、肺功能、超声心动图；（2）凝血功能、肿瘤标志物；（3）食管腔内超声检查；（4）颅脑MRI检查；（5）全身骨显像。（七）放射治疗方案。1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺V2020%并且V1040%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V2037%。一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。（八）治疗中的检查和其他治疗。1.至少每周一次体格检查。2.每周复查血常规。3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（1500千卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。（九）治疗后复查。1.血常规、肝功能、肾功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。（十）出院标准。1.完成全部放射治疗计划。2.无严重毒性反应需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。（十一）参考费用标准。1.二维外照射治疗：1.5-2.0万元。2.三维适形放射治疗:4-7万元。二、食管癌放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）的患者。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：55 天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具检查化验申请 初步诊断 上级医师查房和评估 完成放疗前检查、准备 根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗注意事项 放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位 医师勾画靶区 物理师初步制定计划 医师评估并确认计划 模拟机及加速器计划确认和核对 住院医师完成必要病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点医嘱长期医嘱： 放疗科 1-3级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 临时医嘱： 血、尿、便常规 肝肾功能 食道钡餐造影 胸部增强CT 根据病情：骨ECT 、头MRI、肺功能、心电图、超声心动、腹部增强CT扫描 其它 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 其它特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 放疗前准备 放疗前宣教（正常组织保护等） 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房病情变异记录有，原因：12有，原因：12有，原因：12护士签名医师签名日期住院第4-53天（放疗过程）住院第53-54天（出院日）主要诊疗工作 放疗开始 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度 上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院 住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案 完善出院前检查重点医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 同期化疗 正常组织放疗保护剂 针对放疗急性反应的对症处理药物 复查影像学检查 调整治疗计划/重新定位 其它特殊医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、肝肾功能 胸部CT检查 出院医嘱 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 指导患者放疗结束后注意事项 出院指导 协助办理出院手续病情变异记录有，原因：12有，原因：12护士签名医师签名食管癌化疗临床路径（2012年版）一、食管癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：C15/D00.1），需行新辅助、术后辅助、根治性化疗或姑息性化疗的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征。3.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。4.病理学诊断明确（组织病理学）。（三）治疗方案的选择。1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于B期、期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的、期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。（四）临床路径标准住院日为5-15天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1 食管鳞癌疾病编码。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查需3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胃镜、食管造影、心电图；（4）胸部CT，颈、腹部B超、2.根据情况可选择的检查项目：（1）ECT全身骨扫描；（2）必需检查的项目提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT、MRI；（3）合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等；（4）病理检查，明确肿瘤HER2状况（仅针对腺癌）。（七）化疗前准备。1.进行体力状况评分。2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备。3.无化疗禁忌。4.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。 （八）化疗方案。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。食管鳞癌化疗方案：1.DF方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期顺铂60-80mg IV 1 q21d 5-Fu600-1000mg IV infusion over 24hs1-4 q21d 2.TP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期紫杉醇135mg-175mg IV 1 q21d顺铂60-75mg IV2 q21d3.IP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期方案1伊立替康65mg IV 1,8 q21d顺铂30mg IV1,8 q21d方案2伊立替康120mg IV 1 q21d顺铂60-75mg IV1 q21d4.DP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期多西他赛60-75mg IV 1 q21d顺铂60-75mg IV1 q21d药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期吉西他滨800-1000mg IV 1,8 q21d顺铂60-75mg IV1,8 q21d（九）化疗后必须复查的检查项目。 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.脏器功能评估。（十）化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂等。（十一）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症。（十二）变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.根据腺癌患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物联合化疗方案。4.70岁以上的食管癌患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十三）参考费用标准。3000-18000元/周期，针对不同治疗方案。二、食管癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化疗日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检、彩超、胸部CT、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案 完成