（优质课件）肿瘤化疗的基本原则和临床应用

恶性肿瘤化疗的基本原则和临床应用 1 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 2 肿瘤学概况 肿瘤的发病现状肿瘤学的研究范畴肿瘤内科治疗的历史 抗肿瘤药物的发展史 肿瘤内科治疗现状 3 肿瘤发病现状 恶性肿瘤人类死亡原因第一位2002年全球新发1000万 年死亡700万 年我国新发170万 年死亡140万 年城市每死亡4位其中有一位是肿瘤死亡率逐年上升70年代84 58 10万90年代94 36 10万上升11 56 4 肿瘤发病现状 2014年2月3日WHO发表 全球癌症报告 显示 2012年全球新发癌症1410万中国肿瘤登记中心2013年4月1日发布年报显示 每年新发350万死亡250万平均每天8649人每分钟6 4人新确诊同时有5人死于癌症未来20年全球新发2200万中国癌症 井喷 5 WHO控制癌症战略 三分之一可预防三分之一可以借助早诊达到治愈三分之一通过治疗改善症状提高生活质量延长生命 6 肿瘤学的研究范畴 流行病学病因学预防学分子生物学细胞生物学诊断学治疗学 外科 放射学 内科治疗学 7 肿瘤内科学研究的范畴 1972年美国肿瘤内科培训指南1989年欧洲肿瘤内科协会 ESMO 首次专科证书考试学科范畴 1 肿瘤诊断2 肿瘤药物治疗 化疗 内分泌治疗 诱导分化 分子靶向和血管生成抑制剂等 3 肿瘤生物治疗 免疫及基因治疗学 4 肿瘤预防5 肿瘤的流行病学和随访6 肿瘤患者的关怀治疗 癌痛心理和支持治疗 7 肿瘤内科急症和并发症8 肿瘤的微创治疗 射频 高频聚焦超声等 8 肿瘤内科治疗的历史 近60年来肿瘤内科的治疗五个里程碑 1946年 使用氮芥治疗淋巴瘤并产生效果1957年 合成CTX 5 FU治疗实体瘤1970年 顺铂 阿霉素姑息 根治睾丸肿瘤 滋养叶细胞肿瘤 儿童白血病1990年以来 紫杉醇吉西他滨等新药新世纪 分子靶向药血管生成抑制剂总结 从某种程度上而言 肿瘤内科治疗的历史与新药发现的历史相关 9 肿瘤内科治疗现状 可以根治的肿瘤 治愈率大于30 睾丸肿瘤 神经母细胞瘤 淋巴瘤 儿童白血病等可延长生存时间 治愈率小于30 小细胞肺癌 胃癌 骨肉瘤 急性粒细胞白血病姑息治疗 乳腺癌 肺癌膀胱癌 大肠癌 多发性骨髓瘤 肾癌 黑色素瘤等综合治疗可以提高疗效的肿瘤 乳腺癌 肺癌 睾丸肿瘤 软组织肿瘤 卵巢癌等 10 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 11 肿瘤化疗的理论基础 增生细胞群 对抗肿瘤药物敏感 细胞增生周期 G1 S G2 M非增生细胞群 对抗肿瘤药物不敏感 包括静止期 无增生力细胞或已分化细胞 死亡细胞 12 化学治疗与肿瘤细胞增生动力学 肿瘤细胞的增生除个别肿瘤外 一个肿瘤细胞经30次倍增 细胞数可以达到109 形成1克 直径1公分 的肿瘤 临床可以诊断 可以数月至数年 视倍增时间而定 如再经10次倍增 肿瘤负荷达1012 相当于1公斤重肿瘤 多数患者可致命 13 化疗药物剂量与肿瘤细胞数量关系 多数化疗药物剂量与肿瘤细胞的存活呈线性关系 抗癌药物杀灭肿瘤细胞遵循 一级动力学 的规律 即 一定量的药物杀灭一定比率而非固定数量的恶性细胞 这意味着每次化疗只能杀伤一定比例而不是相同数量的肿瘤细胞 需多疗程才能尽可能杀灭肿瘤 化疗药物的高低与肿瘤细胞残存的数目也密切相关 足够剂量和疗程的化疗药物疗效的保证 14 剂量强度的概念与临床应用 概念 是指在一定时间内抗肿瘤的剂量 不论给药途径 用药方案及疗程中单位时间内所给药物的剂量如何 均以mg m2 w表示相对剂量强度 指实际给药剂量强度及标准剂量强度之比 剂量强度系整个疗程中平均每周所接受的剂量 在化疗期间 减低每次给药剂量或延长间隔时间 剂量强度均有降低 15 剂量强度与疗效关系 对药物敏感的肿瘤 限制化疗疗效的因素是合适的药物剂量 化疗药物的剂量 疗效曲线多呈陡峭直线状 部分开始是直线 后变成平台型 动物实验证实 按常规剂量80 给药 CR明显下降 巩固治疗中将剂量降低20 复发率也增高 临床中 剂量降低 化疗间隙延长 疗效降低 辅助治疗中接受足量化疗者 复发机率低 16 剂量强度概念在临床中的应用 对有治愈可能者 尽可能使用可耐受的最大剂量强度的化疗 以保证疗效 大剂量用药 毒性反应大 在没有合适的预防治疗毒性反应的措施下 不用盲目提高剂量强度 17 化疗药物的分类以及特点 1 细胞周期非特异性药物 作用快 强 剂量 反应曲线呈直线 C 浓度 T 时间 C为主 宜静脉一次注射2 细胞周期特异性药物 作用慢 弱 剂量 反应曲线呈渐进线 C T T为主3 宜缓慢静滴4 特异性是相对的 18 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 19 肿瘤化疗的一般原则及说明 一般原则明确诊断明确治疗目标力求根治联合用药效果最大化与毒性可耐受个体化综合治疗 20 明确治疗目标 要根据不同的肿瘤明确治疗的效果 目的 选择合适的治疗策略根治性化疗 适用于化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤 睾丸肿瘤等 化疗要尽早 正规 足量 足疗程 目标 力求根治姑息性化疗 适用于晚期结肠癌 乳腺癌等 目标 减轻症状研究性化疗 要符合伦理学道德辅助性化疗 清除微小病灶局部治疗后的补充化疗新辅助化疗 降低转移率增加局部治疗效果 21 联合化疗方案组方原则 单药有效 最好包括完全缓解协同效应 作用机制 时相不同毒性不相加 毒性类型不同以提高剂量每种药物应具有最合适剂量及作用方式所有药物应具有最佳作用间隔所选药物具有不同耐药类型 22 疗效最大化与毒性可耐受 给药途径的选择 局部还是全身给药方法 间隔的选择解毒剂的应用骨髓抑制的防护胃肠反应的防护细胞保护剂的应用 23 个体化原则 根据病人的以下情况选择治疗方案 肿瘤药敏预测试验机体状况 心理状况肿瘤分化 分期肿瘤标志 预后指标经济承受能力患者意愿 24 化疗程序 时机 周期 化疗程序 明确诊断 病理 细胞学诊断 侵犯范围 化疗敏感程度患者耐受情况估计 KPS评分重要脏器功能 明确治疗目标了解治疗史化疗方案确定 制订出个体化治疗计划化疗方案实施 观察近期疗效 不良反应长期随访 观察远期效果及不良反应 25 化疗时机 诊断明确后尽早实施数量概念 肿瘤负荷越少 效果越好在局部治疗前 中 后合理安排 26 化疗周期时间确定 依据癌细胞的生物学特征 所用化疗药物的特点 机体恢复情况等确定起止 化疗用药第一天到下周期开始疗程 标准方案 是指已经过足够病例的临床研究 疗效已得到充分证实 且可以重复 得到普遍承认的方案 顺序 一线二线三线方案 27 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 28 合理使用抗肿瘤药物的基本原则 科学性原则循证原则个体化原则安全性原则 29 合理使用抗癌药物治疗的基本原则 科学性原则选用抗肿瘤药物以肿瘤药理学理论为指导 以临床实践经验为依据 根据不同肿瘤的特性 表现 病期 全身状况以及治疗条件等全面加以考虑和分析 制定合理的治疗计划 首先了解药物的性质 机理 剂量 30 合理使用抗癌药物治疗的基本原则 循证原则慎重 准确和明智地应用现有的最佳研究依据 同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验 考虑患者的权利 价值和期望 将三者完美的结合以制定出对患者的治疗措施 核心 医疗决策应建立在新近最佳的临床科学研究证据的基础上 31 合理使用抗癌药物治疗的基本原则 个体化原则 四个要素 根据疾病及危险因素决定诊疗措施 了解有影响疗效和安全性的因素 尊重病人意愿 加强健康教育使病人坚持治疗 困惑 药物作用于不同的个体会产生不同的反应 年龄 病理状态 个体差异 伴随疾病 肿瘤的异质性 32 合理使用抗癌药物治疗的基本原则 安全性原则 国药准字 GMP认证 肿瘤内科医师实施 培训防护 减少同时使用其他药物 不同抗肿瘤药物联合使用时 注意毒副反应的叠加 33 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 34 肿瘤化疗的方式 根治性化疗新辅助化疗辅助化疗姑息性化疗研究性化疗 35 根治性化疗 对化疗可能治愈的部分肿瘤如淋巴瘤睾丸肿瘤等 采取积极的全身化疗 近期目标 完全缓解 CR 观察指标 无复发生存率 RFS 长期无瘤生存 表示患者取得治愈的潜在可能性 根治化疗必须由作用机制不同 毒性各异而且单药有效的药物组成联合化疗方案 足够剂量和疗程 间歇期尽量缩短 以求完全杀灭体内癌细胞 需要综合治疗 36 新辅助化疗 局部肿瘤手术 放疗前先行化疗 使肿瘤缩小 减少局部损伤 提高治疗效果 清除或抑制可能存在的微转移灶 改善预后 预测肿瘤对化疗药物的敏感性 现已证实 新辅助化疗能减少多种肿瘤外科治疗的损伤 37 辅助化疗 有效的局部治疗后 针对可能存在的微转移灶 为防止肿瘤复发转移而采取的化疗 原发肿瘤切除后 残留的肿瘤生长加速 倍增比率高 对药物敏感性增加 且肿瘤体积小 更易杀灭 目前多用于乳腺癌 胃癌 大肠癌 肺癌等 并不是所有肿瘤都需要辅助化疗 要根据病期不同 高危因素各异决定其合适的方案 观察指标 无复发生存率 38 姑息性化疗 对癌症晚期病例 失去手术机会 化疗仅为姑息性 目的 减轻痛苦 提高生活质量 延长寿命 应避免因过分治疗使患者生活质量下降 除全身外 其他化疗途径 胸腔内 腹腔内 心包内灌注化疗 经肝动脉介入化疗等 39 研究性化疗 肿瘤化疗是一种发展中的科学 研究探索新的药物和治疗方案是很必要的 对一些目前尚无公认有效治疗方案的肿瘤可以进行研究性化疗 应该有明确的试验目的 完善的试验计划 观察和评价方法 符合公认的医疗道德标准 取得患者同意并保障受试者安全 符合临床试验的GCP原则 40 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗癌药物治疗的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 41 肿瘤化疗的临床应用 化疗前的准备和评估化疗计划和实施化疗疗效评价化疗毒副作用的观察和处理化疗失败原因化疗停止指征 42 化疗前的准备和评估 一 化疗开始前必须收集的资料 1 患者的既往史和现病史 症状 体重 既往治疗史2 进行全面体检 行为状态 ECOG 身高体重 肿瘤大小 范围 全面体格检查3 实验室检查 影象学检查 病理诊断二 分期 TNM分期机体行为状况与生活质量行为状况的评分类型 KPS ECOG行为状况评分在选择治疗上的作用KPS40 ECOG4级不宜化疗三 机体行为状况评价和生活质量生活质量 是独立的预测肿瘤对治疗疗效和生存率指标 43 化疗计划和实施 明确化疗的适应症和禁忌症适应症 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤 已无手术和放疗指征的晚期肿瘤 术后 放疗后复发转移病人 特殊给药途径 肝动脉灌注化疗 癌性胸 腹腔和心包积液 采用腔内给药或双路化疗方法 肿瘤急症 上腔静脉压迫颅压高等 先做化疗减轻症状 再进一步采用其他疗法 手术前后的辅助化疗 禁忌症 妊娠妇女 白细胞总数 血小板 血色素低 肝肾功能异常 心脏病 心功能障碍者 不选蒽环类药 一般状况差 衰竭 严重感染体温高 精神病人不能合作者 食道 胃肠有穿孔倾向的病人 过敏体质制定治疗策略的原则化疗方案的选择剂量的调整 44 化疗疗效评价 可测量病灶疗效标准 CR 病灶完全消失 持续4周以上 PR 肿瘤缩小 50 以上 持续4周 NC 肿瘤缩小不及50 或增大 25 PD 一个或多个病灶增大超过25 以上或出现新病灶 45 化疗毒副作用的观察和处理 过敏反应骨髓抑制消化道反应口腔炎恶心呕吐腹泻等肝肾功能损害心脏毒性神经系统毒性其他 46 化疗失败原因 病人方面 不能耐受肿瘤本身 耐药 瘤负荷大医生 治疗方案 计划不当 不规则化疗 47 化疗停药指标 无效严重胃肠反应 电解质失衡 腹泻5次以上 便血 2度以上骨髓抑制感染发热38度以上严重并发症或重要脏器功能损害完全缓解后并完成巩固化疗 48 病例分享 宋天荣 男 69岁 主因刺激性干咳6个月 加重伴胸憋气短15天收入院 既往有糖尿病病史 查体 一般情况可 浅表淋巴结未触及 右肺扣浊实音 呼吸音消失 左肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心界不大 心率80次 分 心律齐 未闻及早搏和杂音 腹软 肝脾未触及 双下肢无浮肿 辅助检查 胸CT 右肺上叶占位 右侧胸腔积液 纵隔淋巴结肿大 两肺散在小结节 治疗经过 入院后给予右侧胸腔穿刺置管术 引流出血性胸水 胸水中查到腺癌细胞 明确诊断为 右肺上叶中心型腺癌两肺转移右侧胸膜转移胸腔积液纵隔淋巴结转移 经家属