（优质课件）宋康-肺癌中医治疗慨况

肺癌中医治疗概况 1 原发性支气管肺癌 primarybronchialcancer 简称肺癌 canceroflung 是临床最常见的恶性肿瘤之一 其发病率和病死率逐年增高 1985年起肺癌成为全球年发病数最多的恶性肿瘤 虽然西医在肺癌的治疗中占主导地位 但是中医药在治疗上对改善临床症状 延长带瘤生存时间 提高生存质量及配合放 化疗的增效减毒方面有明显的疗效 2 1 病因病机 肺癌属于中医学肺积 痞癖 咳嗽 咯血 胸痛等范畴 中医各医家对肺癌病因病机的认识 多从气阴两虚 阳虚 痰瘀论 癌毒论 伏气学说 络病学6个方面展开论述 3 许多学者认同正虚邪实是肺癌的基本病机 认为正气不足是发生肿瘤的内在根本因素 肺癌患者之 正虚 是其病机基础 肺癌发生多由正气不足 气血阴阳失衡 脏腑功能紊乱 使机体抗病能力下降 邪气乘虚而入所致 邪气入内 留滞不去 阻于胸中 肺气郁滞 宣降失常 气机不畅 气滞血瘀 阻塞脉络 津液输布不利 壅而为痰 痰瘀胶结 毒邪积聚 从而形成肿块 此乃因虚而得病 因虚而致实 因虚而患癌 虚是病之本 正虚是肺癌发生的基础 正如 医宗必读 所言 积之成也 正气不足 而后邪气踞之 以及 外证医案 所云 正气虚则成岩 另一方面 肿块既成 更易阻滞气机 损耗正气 其虚益甚 因此 从本质上来说 肺癌是因虚致实 因虚而致病 是全身属虚 局部属实 是本虚标实之病 4 2 辨证分型 目前关于中医辨证分型的标准尚未统一 诸医家多根据个人对肺癌病因病机的分析 结合临床经验而定 5 如冯月娟等将肺癌分为阴虚毒热 痰湿蕴肺 气滞血瘀和气阴两虚4型 刘嘉湘分为阴虚内热 气阴两虚 脾虚痰湿 气滞血瘀及阴阳两虚5型 马纯政等采用复合证型将肺癌分为痰湿蕴结 肺脾气虚 气阴两虚 痰瘀内蕴 阴阳两虚 痰浊结聚 阴虚热结 气滞血瘀 6 尽管目前肺癌中医证型较为复杂 并无统一的标准 但综合分析还是存在一定共性的 不外乎正气虚损和邪毒内积两个方面 虚证以气虚 气阴两虚 阴虚 阴阳两虚为主实证则以气滞 痰浊 瘀血 热毒多见临床多为本虚标实 虚实错杂 7 2 1证型与临床分期 随着对肺癌的深入研究 许多学者注意到辨证分型与临床分期存在一定联系 8 施志明观察368例肺癌患者 发现中医证型在西医分期的各期分布中有极显著性差异 P 0 05 气虚型以 期病人为多见 气阴两虚型以 期病人为多见 阴虚及阴阳两虚以 期病人为多见 左明焕等采用回顾性与前瞻性相结合的方法对85例期肺癌进行临床观察 结果经 2检验 晚期肺癌以血瘀证 气虚证 痰证 阴虚证最为多见 提示在治疗时 应更多地注意到瘀证 痰证和虚证给疾病带来的影响 申维玺等将211例肺癌患者分为伴有虚证和无虚证组 结果有40 3 伴有不同程度的虚证表现 其虚证组比无虚证组患者的原发肿瘤分级高 淋巴结转移率较高 差异有显著性 P 0 05 而且随着肺癌肿瘤淋巴结转移 TNM 分期的逐渐增高 虚证发生率也逐渐升高 这说明肺癌病人如伴有虚证表现 常提示病人的病期较晚 预后相对较差 9 2 2证型与不同病理类型 肺癌的组织学类型不同 生物学行为也有所不同 这似乎与肺癌的中医证型具有一定的共性 因此探讨辨证分型与不同病理类型的联系 具有重要意义 10 瞿漱芬等观察了420例肺癌患者 在阴虚内热型中鳞癌所占比例最高 与气滞血瘀型 气阴两虚型 脾虚痰湿型有显著性差异 P 0 05 气滞血瘀型以腺癌较多见 与阴虚内热型 气阴两虚型有显著差异 P 0 01 冯月娟等对112例肺癌患者的病理类型进行对比分析 结果鳞癌的中医证型以痰湿蕴肺为主 小细胞肺癌以气滞血瘀多见 腺癌则以阴虚毒热为主 结节型者多以气阴两虚多见 各医家学研究结果不尽相同 与辨证分型的标准不统一有关 11 3 治则治法 既然正虚是肺癌发病的基础 痰瘀毒结又是其主要的病理表现 因此扶正祛邪是主要治则 扶正 祛痰 化瘀 解毒是肺癌的主要治法 12 王燕等通过整理近十年来中医药治疗肺癌的相关文献 总结肺癌治疗中的用药规律 经统计和筛选 在130篇治疗肺癌的文章中 组成方剂的各类中药出现的频率如下 首先出现频次最高的也是处方中使用最多的是补益药 为115次 即88 46 的肺癌中医处方中有补益药 其中补气 补阴 补血和补阳单味药出现的频率分别为40 59 36 88 14 74 和7 79 最常用的补气药按出现频率由高到低依次为黄芪 白术 党参 甘草 太子参 人参等补阴药最常用为沙参 麦冬 女贞子 百合 五味子 天冬 鳖甲 枸杞子等补血药为当归 生地黄 熟地黄 白芍补阳药则很少使用 主要为冬虫夏草 补骨脂 淫羊藿 13 其次是行气止咳化痰药 为106次 出现频率为81 54 其中清热化痰药出现频率最高 常用者依次为川贝 瓜蒌 浙贝 桔梗等 然后是止咳平喘药 依次为苦杏仁 百部 枇杷叶 桑白皮等其次是燥湿化痰和软坚化痰药 常用者为半夏 天南星和海藻 牡蛎 昆布最后是行气药 以陈皮 枳壳 郁金为常用 14 清热解毒药为94次 出现频率72 30 常用药为白花蛇舌草 半枝莲 鱼腥草 夏枯草 蚤休 黄芩 玄参 山慈菇 龙葵 石见穿 猫爪草等活血化瘀药为76次 即58 46 最常用为莪术 桃仁 丹参 赤芍 川芎 三棱 穿山甲片 红花有毒药为39次 出现频率30 最常用为蜈蚣 全蝎 蟾酥 朱砂 蜂房 干蟾皮 马钱子等淡渗利湿药为32次 即24 62 最常用者为茯苓 薏苡仁 砂仁 止血药用三七 仙鹤草居多而收涩药 消食药 攻下药出现频次很低 15 肺癌不同治疗阶段的中医治疗要强调辨证施治 中医配合手术 放化疗可使患者远期疗效明显提高在不同治疗阶段 有不同的临床特征 病机特点和相应的治疗方药 16 3 1放疗期间 患者多表现为咳嗽 咳痰 干咳 咯血 胸痛 心慌 咽干 舌红苔薄黄 脉细数 属痰热夹瘀伏肺 放疗后伤阴表现治疗宜化痰化瘀散结 兼益气养阴 可选参芪二陈汤 参麦二陈汤 清金化痰汤 参芪温胆汤 参用太子参加上抗肿瘤中药 以干咳 胸痛 咯血为主者选参芪玉竹饮 沙参麦冬汤加凉血止血之品 放疗期间患者多少均有伤阴表现 治疗时注意照顾阴伤有燥的情况 17 3 2化疗期间 患者以咳嗽 咳痰 纳差 乏力 出汗 恶心欲呕 舌胖大 苔腻 脉细为主症 此期以化疗反应为主 痰浊困脾 胃气上逆 治疗以和胃降逆 化痰化湿为主多选用藿曲平胃散 藿曲二陈汤 二妙散 四妙散 加豆蔻 枳实 槟榔等 18 3 3放化疗间歇期 患者因不同体质 年龄及并发症不同 治疗亦各不相同 但总为虚实错杂 而纯属实属虚的较少 因肺癌合并感染一直贯穿在整个病变的始末 时轻时重 故清肺化痰药一直是必备的药品 不过是用量的多少而已 此期间治疗原则为化痰散结 调补脾胃 攻补兼施 方选六君汤 二陈汤 苇茎汤 酌情选用攻药 19 3 4病变晚期 晚期失去手术及不耐受放化疗者 多属于邪盛正虚之证 肺癌与其他脏器癌变相比邪盛尤为明显 其他癌变多表现为脏器衰竭 精血亏损 肺癌则以合并感染加重 胸水加重难以控制为主要死亡原因 神衰形成 虚弱已极 然而毒邪深陷 喘促难平 非纯虚可比 治疗困难 对此多采用中药生脉针 参芪针静滴加大扶正力度 只要能口服 则可给清肺化痰 平喘 健脾中药治疗 可选用苇茎汤 泻白散 清金化痰汤 黛蛤散等 协同给予西药抗生素 平喘药等 减轻感染对延长存活时间有着积极的意义 20 中成药中有肯定疗效的药物有 复方苦参注射液 鸦胆子油 康莱特注射液 西黄胶囊 华蟾素片 安康欣胶囊 参莲胶囊及康力欣胶囊等 外治法 杨葆康等将灵仙丹 麝香 牛黄 珍珠 雄黄 洋金花 蟾蜍等 制成药片放于蒸吸器上蒸吸治疗16例中晚期肺癌 结果显效4例 有效10例 无效2例 延长生存期8 38个月 杨爱光等又以安肺膏 黄芪 半枝莲 生晒参 干蟾皮 乳香 没药等 外贴治疗晚期肺癌10例 结果临床症状基本得到改善或减轻 针灸疗法 21 4 中医治疗肺癌的可能机制 直接杀伤肿瘤细胞调节机体免疫功能 改善微循环及血流变 逆转肿瘤多药耐药诱导肿瘤细胞凋亡抗肿瘤血管生成影响细胞增殖周期影响癌基因表达 22 直接杀伤肿瘤细胞 高俊峰等发现中药白山片 含白鲜皮 获苓等 对小鼠移植瘤lewis肺癌的抑制率为40 61 6 超微观察发现白山片可以破坏癌细胞的膜系统 诱导癌细胞内产生大量溶酶体 另外 该制剂还可激活淋巴细胞增生 诱导自然杀伤性淋巴细胞对癌细胞进行攻击 张海青等用康莱特注射液 薏苡仁提取物 治疗原发性肺癌并进行病理观察 镜下可见康莱特组多数病例的肿瘤细胞不同程度变性 表现为细胞核浓缩 深染 个别病例的癌细胞核呈木炭样改变 重者出现核破裂 碎片 实际上许多中草药及有效成分通过抑制细胞增殖的物质基础 如DNA微管和其相关的酶 影响肿瘤细胞分裂和DNA复制 直接杀伤癌细胞 冬凌草甲素 苦参碱 巴豆碱 农吉力 雷公藤 山豆根 鸦胆子油 榄香烯 斑鳌素 华蟾素等中药的抗癌作用基于上述机制 23 调节机体免疫功能 中药能增强机体抗肿瘤免疫反应 通过增强免疫功能 调节机体内部平衡 及时杀伤具有转移潜能的瘤细胞 发挥抑癌及抗转移作用 如程晓东等用中药扶正方 生黄芪 生白术 北沙参 天门冬 治疗lewis小鼠肺癌 结果表明 扶正方能抑制肿瘤生长 稳定病灶 提高红细胞免疫粘附肿瘤细胞能力 消除循环免疫复合物对T细胞免疫功能的抑制 增强血清红细胞免疫粘附促进因子活性 降低抑制因子活性 中药还能保护机体免疫系统不被化疗药物抑制 发挥增效减毒作用 黄晋生等证实白龙冲剂 龙葵 蛇舌草 半枝莲 白术 对la795肺癌荷鼠NK细胞活性 淋巴细胞转化及中性粒细胞吞噬功能无明显影响 与环磷酰胺合用 可明显对抗环磷酰胺对荷瘤鼠的NK细胞活性 淋巴细胞转化及中性粒细胞吞噬功能的抑制 24 改善微循环及血流变 微循环障碍及血粘度增高是肺癌患者发生转移的重要条件 也是导致肿瘤细胞对放疗不敏感的重要因素 胡素坤等的实验表明 赤芍801通过降低lewis肺癌荷瘤小鼠血小板聚集率 改善荷瘤小鼠高血粘度 增强机体免疫功能而起到抑制小鼠自发性血行肺转移的作用 张青等通过实验发现 具有行气活血 改善血液循环作用的固本抑瘤II号能减轻小鼠肺腺癌荷瘤小鼠的血液高凝状态 防止血小板和纤维蛋白聚集 从而达到抑瘤和抗转移的作用 25 逆转肿瘤多药耐药 MDR 肿瘤细胞对多种作用机制不同的化疗药物产生交叉耐药性称为MDR 它是造成肿瘤化疗失败的主要原因 其机制除经典的P糖蛋白途径外 还包括拓扑异构酶II 谷胱甘肽一S转移酶活性异常等 许多中药单体及复方被证实能够逆转肿瘤细胞多药耐药 潘启超等证实汉防己碱 TTD 轮环藤碱 CCN 蝙蝠葛碱 DRC 和小聚胺等可逆转肿瘤多药耐药 26 诱导肿瘤细胞凋亡 许多抗肿瘤药物通过诱导凋亡达到抑制肿瘤的目的 杨哗等证实榄香烯能阻滞HL 60细胞从s期进人G2期及M期 诱发细胞凋亡 DNA凝胶电泳及透射电镜超微结构观察发现细胞凋亡的特征性生化与形态学改变 此改变与榄香烯成剂量依赖关系 计磊等采用原位末端标记术检测晚期非小细胞肺癌患者治疗前后癌组织中细胞凋亡指数 结果发现益元健中汤能够使肺癌细胞内的核酸内切酶活化 降解染色体DNA分子 进而促进肺癌细胞凋亡 同时中药组癌细胞凋亡指数明显高于单纯化疗组 27 抗肿瘤血管生成 研究表明 恶性肿瘤组织的血管密度较良性肿瘤组织及正常粘膜组织为高 肿瘤血管生成是肿瘤细胞生长和转移的基础 没有营养血管的支持 肿瘤直径一般不会超过2cm 抑制肿瘤血管的生成已成为肿瘤治疗的新靶点 潘子民等发现经人参皂甙Rg3处理后 荷卵巢癌的SCID小鼠体内无腹腔积液产生 腹腔中肿块播散较少 实验组肿瘤组织VEGFmRNA表达量及微血管密度 MVD 显著低于空白组和对照组 实验组血中VEGF蛋白表达量显著低于空白组和对照组 从而认为人参皂甙Rg3通过下调肿瘤VEGF蛋白及mRNA的表达量 阻滞肿瘤血管生成 进而抑制肿瘤生长和转移 28 影响细胞增殖周期 韩明权等发现人参 北沙参 太子参 绞股蓝可以作用于人肺腺癌SPCA1细胞S期 降低S期细胞比例 北沙参 女贞子 绞股蓝主要作用于SPCA1细胞G2 M期 阻滞癌细胞进行有丝分裂 同时作用于S期和G2 M期的药物有绞股蓝和北沙参 可见 这些扶正中药是通过改变癌细胞DNA和蛋白质的代谢状况 降低S G2 M期细胞的比例来影响肺癌细胞分化与增殖的 29 影响癌基因表达 肺癌主要涉及的癌基因有ras myc erbB 抑癌基因有Rb P53 nm一23等 这些基因的异常改变 除了与肺癌的发生有关外 还与肿瘤的浸润 转移 复发有关 陈孝银等观察了琼玉膏 朱丹溪 人参茯苓琥珀沉香生地白蜜