（优质课件）高级别脑胶质瘤放射治疗

高级别脑胶质瘤放射治疗 1 成人最常见的颅内原发肿瘤 约占脑肿瘤的35 60 近年发病率呈逐渐上升趋势 脑胶质瘤的发病概况 2 脑胶质瘤的病理分类 共分为四大类 星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤 3 脑胶质瘤的WHO分级 根据细胞异型性 核分裂 血管增生及坏死程度分 级低级别胶质瘤 Low gradeglioma LGG WHO 级高级别胶质瘤 High gradeglioma HGG WHOIII 级 4 高级别脑胶质瘤治疗总体原则 手术为主 辅助放疗 化疗等综合治疗 5 目录 1 1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐 2015版 1 2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较 2016版 1 3ESTRO ACROP指南 2016版 恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要 1 4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐 6 一 放射靶区确定 1 1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐 2015版 目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议 争议的焦点主要是最初的临床靶区 CTV1 是否需要包瘤周的水肿区 美国肿瘤放射治疗组 RTOG 推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域 给予46Gy 缩野的CTV2需在GTV外扩2cm 剂量至60Gy 欧洲癌症研究和治疗组织 EORTC 推荐的CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区 最新的III期临床试验RTOG0525 EORTC26052 22053的结果经COX分析显示 总生存时间 OS 与所采用的两种放疗靶区设定方法 EORTC RTOG 无关 7 一 放射靶区确定 1 1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐 2015版 综合多项研究推荐术后GBM放疗靶区设定如下 GTV为术后可见病灶和T2 FLAIR术后异常信号区 CTV为GTV外扩1 2cm 由放疗医师据解剖结构修改后产生CTVs PTV为CTVs外扩0 3 0 5cm 推荐GTV的剂量60Gy CTV的剂量40 50Gy 8 目录 1 1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐 2015版 1 2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较 2016版 1 3ESTRO ACROP指南 2016版 恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要 1 4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐 9 1 2 1EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南 22981 22961研究允许外扩边界最多达3cm 26981 22981研究外扩1 5cm 10 1 2 2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较 PFS和OS无差别两程治疗技术的靶区大脑受量高 认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便 11 目录 1 1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐 2015版 1 2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较 2016版 1 3ESTRO ACROP指南 2016版 恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要 1 4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐 12 1 3 12016ESTRO ACROP指南 恶性胶质瘤靶区勾画要点 对于肉眼切除肿瘤 GTV应包括手术后残腔 如果有 加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤 不包括瘤周水肿 通常GTV应该包括所有术后增强区域 但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强 对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像 DWI 有助于区分术后血管改变与残存肿瘤 继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份 这种情况下 GTV应该包括增强的肿瘤及T2 FLAIR中的高信号区 CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究 推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少 如脑室 5mm 大脑镰 5mm 小脑幕 5mm 视路 视交叉和脑干 0mm 颅骨 骨窗上0mm 虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2 FLAIRMRI区域 但无确切数据支持会影响疗效 13 1 3 22016ESTRO ACROP指南结论 热塑膜固定 定位 层厚1 3mm两周内做的术后 术后72小时内做的 有助于评估切除范围 术前 有助于解释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息GTV定义为 1增强肿瘤 仅做活检的患者 和 或手术腔加上残存增强肿瘤 如果有 GTV周围外扩20mm形成 考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改 不推荐常规包括异常T2 FLAIR 继发性恶性胶质瘤患者 非增强区可能包含肿瘤 这种情况下 应该考虑包括T2 FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并修改 缩小 外扩边界形成的 根据靶体积和邻近重要 s的复杂程度选择3D CRT IMRT VMAT 行为能力好的成年患者标准剂量是60Gy每次2Gy 联合 老年患者低分割方案应该作为当前的标准 采用相同的CTV PTV定义 14 目录 1 1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐 2015版 1 2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较 2016版 1 3ESTRO ACROP指南 2016版 恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要 1 4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐 15 1 4 1中科院肿瘤医院放疗靶区推荐 16 1 4 2中科院肿瘤医院计量推荐 附 罗京伟教授第2版 头颈部肿瘤放疗图谱 推荐PGTV PGTVtb剂量 66Gy 2 2Gy 30 17 二 同步放化疗中国指南 2015版 高级别胶质瘤强烈推荐术后尽早开始放化疗 建议采用3D CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗 以总剂量54 60Gy 常规剂量分割的方式进行 强烈推荐TMZ75mg m2化疗同步放疗 继6个周期的TMZ辅助化疗 在放疗中和放疗后应用 显著延长了患者生存 这一协同作用在 基因启动子甲基化的患者中最明显 18 三 假性进展 胶质瘤经放 化疗后 可出现多种影像学变化 如无进展 早期进展 假性进展 复发和放射性坏死等 在联合 同步治疗的患者中 常见假性进展 发生率有 常发生于治疗结束后 个月左右 且多无临床症状和体征 假性进展是与治疗相关的反应 与肿瘤进展无关 其发生率与放疗剂量有关 MGMT启动子甲基化患者假性进展发生率明显高于非甲基化患者 由于胶质瘤放化疗后假性进展 复发和坏死等多种反应的并存 影像学检查仅作参考 必要时需活检证实 假性进展如无症状 一般不需要治疗 对早期无临床症状的影像学进展的病变 原则上应继续使用 辅助化疗 并密切随访脑 如患者有明显临床症状 或增强病灶短期快速增大 需对症治疗改善症状 必要时考虑手术干预 19 三 复发后再放疗 目前复发 的再放疗尚缺乏有力证据 高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗手段 用于 评分较高和复发病灶较小患者 20 四 放疗时机及剂量选择