（优质课件）高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则

高血压病诊断 鉴别诊断 防治原则 1 高血压定义 高血压是指在未用抗高血压药的情况下收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg列为单纯収缩期高血压 将120 139 80 89mmHg列为正常高值目前正在应用抗高血压药 血压虽然低于140 90mmHg 亦应诊断为高血压 2 血压水平的定义和分类 1999 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 3 血压水平的定义和分类 2004年 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果 血压处在此范围内者 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 4 血压与心血管病危险 高血压的危险分层一 血压水平二 其他因素 1 有无其它危险因素 2 有无靶器官损害 3 有无并存的临床情况如心 脑 肾脏病变及糖尿病三 根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案 5 用于危险性分层的危险因素 2004 心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常TC 5 7mmol l 220mg dl 或LDL C 3 6mmol l 140mg dl 或HDL C 1 0mmol l 40mg dl 早发心血管病家族史一级亲属 发病年龄 50岁腹型肥胖或肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm肥胖 BMI 28kg m2C反应蛋白 10mg L或高敏C反应蛋白3mg Ll缺乏体力活动TC 总胆固醇LDL C 低密度脂蛋白HDL C 高密度脂蛋白BMI 体重指数WC 腰围 6 用于危险性分层的危险因素 2004 靶器官损害 TOD 左心室肥厚 心电图 超声心动图 LVMI或X线 超声显示有动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0 9mm或超声发现有动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿30 300mg 24h 白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol LVMI 左室质量指数 IMT 内膜中层厚度 7 并存的临床情况 ACC 2004 脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作 TIA 史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 肾功能衰竭 血肌酐 177 mol L或2 0mg dL 重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖 7 0mmol l 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol l 200mg dl 8 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注 此表仍用1999年指南 量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 若按低危病人30 作为中国人的标准 将估计我国人群的危险 尚待对上述标准进行评议 以最终确定适合我国的低 中 高危标准 9 高血压诊断模式 高血压分级危险分层靶器官损害及临床情况 10 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 怀疑外周血管病 首次就诊时应测量四肢血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准 BHS和AAMI 的电子血压计和大小合适的袖带 11 诊所血压测量规范 测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 相隔1 2分钟重复测量 取2次血压读数的平均值记录 12 高血压病的诊断 非同日休息15分钟后测血压3次 均达到或超过成人高血压标准 且能排除继发性高血压者 可诊断为原发性高血压 13 高血压病的鉴别诊断 肾性高血压 1 肾实质性高血压 见于急慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病 2 肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾素分泌血管紧张素 血压查体 上腹部或背部可闻及血管杂音 肾动脉造影可明确 14 高血压病的鉴别诊断 大动脉炎常见为腹主动脉缩窄 腹部可闻及血管杂音 双下肢血压血管造影可确诊 测量四肢血压 15 高血压病的鉴别诊断 内分泌代谢病高血压 1 原发性醛固酮增高症基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生或腺瘤 分泌醛固酮肾超常潴钠排钾血压升高 特点 高血压伴低血钾 重者为重度高血压伴周期性肌无力或麻痹 肾上腺B超 CT可明确诊断 16 高血压病的鉴别诊断 2 皮质醇增多症 库兴氏综合症 基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生或腺瘤 糖皮质激素分泌水钠潴留血压升高 特点 血糖向心性肥胖 满月脸 皮肤细薄 中等度高血压 肾上腺B超 CT可明确诊断 17 高血压病的鉴别诊断 3 嗜铬细胞瘤 基本病理多为肾上腺髓质肿瘤 少数可位于交感神经节 瘤体为为成熟的嗜铬细胞 可持续或间断地释放大量儿茶酚胺持续性或阵发性高血压 特点 多为阵发性血压骤升 伴头痛 面色苍白 出汗 心动过速等儿茶酚胺增多的表现 严重可有心绞痛 心律失常甚至急性左心衰或脑血管意外 血中儿茶酚胺增高 B超或CT可发现肾上腺肿瘤 结合临床可明确诊断 18 高血压的治疗 远期治疗目标 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标 收缩压 舒张压 140 90mmHg 老年患者的收缩压 150mmHg 糖尿病或肾病血压 130 80mmHg 19 降压治疗的策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 观察数周 如果血压仍然升高开始药物治疗低危 观察数月 如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 20 治疗策略启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察3 12月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素3 6个月由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 21 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 22 高血压的药物治疗 治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平 以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险 23 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害 最好使用长效降压药 每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗 24 降压药物的种类 利尿剂适应症 轻 中度高血压老年人高血压 收缩期高血压 心力衰竭禁用 痛风限制 血脂异常 糖尿病 妊娠小剂量可避免低血钾 糖耐量降低和心律失常等不良反应 中国高血压防治指南编写专家组 25 降压药物的种类 阻滞剂适应症 轻 中度高血压劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 周围血管病II III度心脏传导障碍限制 型糖尿病 重体力劳动者 中国高血压防治指南编写专家组 26 降压药物的种类 钙拮抗剂 CCB 适应症 各种程度的高血压 老年高血压 收缩期高血压 稳定型心绞痛 周围血管病 禁用 妊娠限制 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞 心力衰竭短效二氢吡啶类 不稳定心绞痛 AMI 以上不适用于长效二氢吡啶类 中国高血压防治指南编写专家组 27 降压药物的种类 a 阻滞剂适应症 各种程度的高血压 前列腺肥大 限制 体位性低血压 中国高血压防治指南编写专家组 28 降压药物的种类 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应症 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH禁用 妊娠 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl 高血钾 中国高血压防治指南编写专家组 29 降压药物的种类 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 适应及禁忌与ACEI相同 尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者 中国高血压防治指南编写专家组 30 抗高血压药物的发展 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂ARB 降压药物 31 抗高血压药物的联合治疗 ARB 或ACEI 阻滞剂ARB 或ACEI 钙拮抗剂ARB 或ACEI 利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂a 阻滞剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂利尿剂 钙拮抗剂 中国高血压防治指南编写专家组 32 特殊人群的降压治疗 老年人降压治疗同样受益 应逐步降压 尤其是体质较弱者 冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或 阻滞剂急性冠脉综合征时用 阻滞剂和ACEI 心梗后用 阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂 心衰症状轻者用ACEI和 阻滞剂 症状重的可将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 33 特殊人群的降压治疗 糖尿病高血压要求降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ACEI对1型糖尿病 ARB对2型糖尿病防止肾损害有益 慢性肾病ACEI ARB有利于防止肾病进展 重病人须合用袢利尿剂 脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史 非急性期 者 不论血压是否增高均应进行降压治疗 34 高血压危象 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症 BP 180 120mmHg并发进行性靶器官功能不全 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定心绞痛 主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症 血压严重升高但不伴靶器官损害 35 高血压危象处理 降压目标是尽快静注降压药 1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25 在以后2 6小时内血压降至约160 10