（优质课件）外科补液与TPN配制

外科补液与TPN配制 1 一 水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外 1 肾排尿 一般每日尿量约1000 1500mL 每日尿量至少为500mL 因人体每日代谢产生固体废物35 40g 每15mL尿能排出1g固体废物 补液 2 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 这种蒸发的水份是比较恒定的 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 3 3 肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 这种水份的丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 4 4 消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部分重吸收 只有100mL左右从粪排出 5 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 其中皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水一般是看不到的 叫不显性失水 6 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的 人体每日排出的水量就是需要的水量 约2000 2500mL 这些水份主要来自饮水1000 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份 体内氧化过程生成的水份 内生水 约200 400mL 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失 减去内生水 2000mL就是最低生理需要量 7 二 电解质 1 钠离子 Na 细胞外液主要阳离子 维持细胞外液渗透压和容量 肾对钠的排泄是多钠多排 少钠少排 没钠不排 正常成人每日需钠约4 5 6g 8 需补充的钠量 mmol L 血钠的正常值 mmol L 血钠的测得 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 17mmol L钠相当于1g钠当日补充量 生理需要量 需要补充量的一半 剩下的在第二天补充 9 2 钾离子 K 细胞内液主要阳离子 具有 参与维持细胞的正常代谢 维持神经肌肉组织的兴奋性 以及维持心肌的正常功能 正常成人每日排出钾约3 5g 正常需要量也是此数值 13 4mmol L钾相当于1g钾 10 3 钙离子 体内的钙99 储存于骨骼中 细胞外科的钙仅是总钙量的0 1 血清钙浓度为2 25 2 75mmol L 相当稳定 当血清钙低于2mmol L时 可发生手足抽搐 口周及指 趾 尖麻木等神经肌肉兴奋性增强等症状 11 4 镁离子 镁是体内占第四位的阳离子 约有一半镁存在于骨骼内 其余几乎都存在于细胞内 仅1 存在于细胞外液中 镁具有对神经活动的控制 神经肌肉兴奋性的传递 肌肉收缩 心脏激动及血管张力等重要生理功能 12 5 磷 在能量代谢中有重要作用 是核酸 磷脂的基本成分 肠外营养磷制剂无机磷常与钙发生沉淀反应而基本不用 临床上常用有机磷甘油磷酸钠10ml d 13 短期补液可不补充钙 镁 长期TPN供给时每日需补充钙 镁20 30mmol L 约为10 葡萄糖酸钙及25 硫酸镁10 20ml 14 全肠外营养 TPN 全胃肠外营养 TPN 是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中 起到营养支持作用 营养物质由氨基酸 糖 脂肪 维生素 微量元素等组成 近年来 随着医疗技术的发展 TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用 实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡 加速创口愈合 提高抵抗力的方面有重要作用 在临床治疗中取得了良好效果 已成为外科治疗中不可缺少的一部分 15 肠外营养成分的组成 水 人体的重要组成部分补液量 生理需要量 额外损失量要作到较为精确的补液 根据实验室所查血清钠量计算 所需补液量 ml K 现有体重 所测血清钠值 血清钠正常值 mmol L 男性K 4女性K 3 16 根据HCT计算 补液量 毫升 所测HCT 正常HCT 正常HCT 体重 200生理需要量约为50 60ml kg 17 补充量 1 根据体重调整2 根据体温 大于37摄氏度 每升高一度 多补3 5ml kg 3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 18 渗透压 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水 平衡盐溶液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐 羟乙基淀粉等 晶体液 胶体液 3 1 19 三 安全补液的监护指标 1 中心静脉压 CVP 正常为5 10cm水柱 CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加快补液 CVP增高 血压降低表示心功能不全 应减慢补液并给强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验 10min内静脉注入生理盐水250mL 若血压升高 CVP不变 为血容量不足 若血压不变 而CVP升高 为心功能不全 20 2 颈静脉充盈程度 平卧时颈静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补液过多 3 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快变弱 预示病情加重或发生心功能不全 4 尿量 尿量正常 每小时50mL以上 表示补液适当 5 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 21 热卡 葡萄糖重要的节省蛋白质燃料 特别依赖葡萄糖的组织 骨髓 红细胞 脑组织 组织愈合每天至少提供约100 150g碳水化合物 才能抑制糖异生和防止酮症碳水化合物提供占非蛋白热卡的70 85 22 静脉营养的主要底物 4kcal g每天最大利用率为750g 实际用量每天以200 300g为宜应激时机体对糖利用率下降 及时监测血糖调整血糖维持在80 110mg dl 4 4 6 1mmol L 血糖 150mg dl 8 3mmol L 23 脂肪乳剂 提供能量 9kcal g 和必需脂肪酸 减轻高血糖和利尿 减轻脂肪肝 保护肝功能 减轻呼吸负荷 24 20 中长链脂肪乳 250ml产热卡490Kcal20 脂肪乳 250ml产热卡500Kcal 25 氨基酸 提供蛋白质合成底物 是构成蛋白质的基本单元 也是合成机体内抗体 激素 酶类和其它组织的原料 在体内有特殊的生理功能 是维持生命的基本物质 人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸 半必需氨基酸 非必需氨基酸三类 供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡 即葡萄糖 脂肪乳 以防止输入的氨基酸代谢供给热量 造成浪费 26 复方氨基酸注射液 18AA 含氮 25 9g复方氨基酸注射液 9AA 含氮 13 98g氨基酸注射剂含氮 12 5g氨基酸需要量0 6 1 5g kg d 27 能量消耗的推算 体重法 BBE 25 30Kcal kgd W 体重 28 以患者60kg 术后第一天 腹腔引流管约400ml引流液 TPN计算 液体量 50ml kg 60kg 3000ml 400ml 3400ml热卡 30Kcal kg 60 1800Kcal 29 氨基酸 0 6g kg 60 36g 30 脂肪乳 500ml5 葡萄糖氯化钠注射剂 500ml氨基酸 750ml10 葡萄糖注射剂 1000ml50 葡萄糖注射剂 80ml10 氯化钾 30 50ml10 葡萄糖酸钙 20ml 31 微量元素 1支水溶性维生素 1 2支胰岛素 24u共液体 2900ml 32 术后PTN液输注与血糖检测 人体的血糖浓度取决于输入体内的葡萄糖量 人体的耐受量及排出量 一般正常人的葡萄糖摄取量约0 5g kg h 在一些病理情况下 机体对葡萄糖的耐受力明显下降 可出现高血糖或低血糖 33 对于术后患者 由于在手术应激下 机体儿茶酚胺 胰高血糖素等分解激素大量分泌 促进糖元异生 同时胰岛素在周围组织的效用低下 糖利用受限 导致血糖升高 而TPN营养液的使用又进一步影响患者的血糖稳定 营养液的输注过多或速度过快 突然停止TPN液输注或减慢输注速度 病情好转后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及低血糖的发生 34 高血糖不利于伤口愈合及组织修复 不利于感染控制 增加并发症的发生 加重器官及组织细胞损伤 严重可导致酮症酸中毒以及非高渗性糖尿病昏迷 低血糖可导致心率增快 血压下降 出冷汗 烦躁不安 严重者