（优质课件）重新审识肾动脉狭窄的介入治疗

重新审识肾动脉狭窄的介入治疗 1 肾动脉狭窄支架植入标准 2 怎么办 肾动脉直径狭窄 70 支架 答案 不一定 3 肾动脉狭窄常见病因 4 90 肾动脉狭窄 RAS 临床表现 高血压 尤其30岁前发生高血压 大动脉炎或FMD 和55岁后发生重度高血压 或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等 另外 高血压患者使用血管紧张肽转化酶抑制剂 ACEI 或肾上腺素能受体结合剂 ARB 类降压药后新近出现氮质血症或肾功能恶化 难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超过15mm 难以解释突发肺水肿 尤其在肾功能不全 难以解释的肾功能不全 动脉造影发现冠状动脉多支病变 或下肢动脉广泛AS病变等 5 RAS的诊断方法 彩色多普勒超声判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值 180cm s和肾动脉 主动脉收缩期峰值比 3 5 1 符合率在80 以上 CTA与MRA是较传统血管造影更微创的血管成像方法 诊断符合率都在90 一95 CTA时注意造影剂对肾脏的损伤 MRA使用较少量含钆对比剂 对肾功能不会造成损伤 血管造影 DSA 仍然是诊断RAS和评价狭窄程度的 金标准 6 肾动脉造影方法 首先行标准腹主动脉造影 肾功能不全者可省略 选择性双侧肾动脉造影 肾功能不全患者可只做患侧 7 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议 2010 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 atheroscleroticrenalarterialstenosis ARAS 是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄 当局限性管腔狭窄程度 50 时 才是有临床意义的肾动脉狭窄 ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1 3部位 病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化 可出现缺血性肾病 8 介入治疗的适应症 一般认为 当血管直径狭窄 70 跨狭窄收缩压差 20mmHg时有血运重建指征 最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系 即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外 还需要伴有以下1项以上的临床情况 才考虑行介入治疗 9 介入治疗的适应症 血流动力学异常 以下一项情况行介入治疗高血压3级突发或进行性的肾功能恶化 无法用其他原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药 尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化伴有不稳定心绞痛反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配 10 肾动脉狭窄血运重建 目的解除狭窄 恢复血流目标主要改善高血压 保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应 包括充血性心力衰竭 反复发作的急性肺水肿及心绞痛等 次要减少降压药物的使用 保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物 11 介入方法的选择 12 下列情况不建议介入 患侧肾脏已明显萎缩 长径0 8患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史伴随严重疾病 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗 但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者 13 介入相对禁忌症 14 介入相关并发症 15 总并发症发生率 10 严重并发症发生率 3 肾血管狭窄介入双抗血小板 16 肾血管狭窄介入治疗再狭窄率 After1year16 17 有经验的医疗中心 再狭窄率可低于15 17 肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定 18 ARAS为进展性疾病 19 ARAS生存率 20 狭窄50 4年生存率70 75 95 68 48 临床疗效评价 高血压 高血压完全治愈 140 90mmHg以下 可能性较小 只有10 左右 大部分高血压患者获益表现在高血压不同程度的降低 和 或 降压药物数量和 或 剂量减少 文献报道肾动脉重建后高血压获益在70 左右 21 临床疗效评价 肾功能 RAS血流重建后肾功能不全获益可定义为 肾功能改善 即sCr降低20 以上 肾功能恶化 即sCr增加20 以上 两者之间可称为肾功能稳定 目前多数学者将肾动脉血流重建后肾功能改善和稳定都归为肾功能获益 据此定义 文献报道有80 左右肾动脉血流重建后肾功能获益 20 左右肾动脉血流重建后肾功能恶化 22 ASTRAL和STAR试验 两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验 ASTRAL 和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验 STAR 比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响 结果显示未能证明有显著的差异 但在ASTRAL试验中 介入治疗使每日的用药剂量减少 研究结果表明 尽管成功重建了肾动脉血运 但肾功能的恶化仍在进展 23 CORAL研究 最近发表的CORAL研究结果显示 服用两种及以上降压药物 血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中 与单纯药物治疗相比 药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件 心血管或肾脏原因导致的死亡 心肌梗塞 脑卒中 因充血性心力衰竭而住院 进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件 方面并不能提供额外的获益 在CORAL研究后时代 ARAS有中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益 而对于有适应症的患者 肾动脉支架术的作用并未因CORAL研究的结果而动摇 24 ESC2011关于肾动脉疾病的指南 25 26 Experimentalprotocol Afterrenalangiography a0 014 inchpressureguidewire RADIMedicalSystems Uppsala Sweden wasadvancedintotherenalarterythroughtheguidingcatheter Afterequalizationofpressures thepressuretransducerwasadvancedthroughthestenosisandRSGwasmeasured Next a30 mgbolusdoseofpapaverinewasadministereddirectlyintotherenalarterytoinducehyperemia aspreviouslyreported Afterpapaverineinjection theguidingcatheterwasretractedfromtheostiumoftherenalarterytopreventdampeningofpressures andthenHSG FFR andHMGweremeasured 压力阶差的测量方法 30mg罂粟碱 30mgpapaverine 注入肾动脉 27 From JAmCollCardiol 2009 53 25 2363 2371 Bloodpressureimprovementafterstentingofrenalarterystenosis 28 MedicationsandSerumCreatinineafterstentingofrenalarterystenosis 29 30 31 2014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识 32 Summary 个体化 针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案 在注重解剖指征直径狭窄70 的同时 应加强血流动力学的检测 跨狭窄收缩压差大于20mmHg 尤其是最大充血跨狭窄收缩压差 只有血流动力学意义的狭窄 临床症状 介入才能获益 从长远看 肾动脉狭窄介入治疗对血压和肾功能的改善并不像我们憧憬的理想 33 34 病例分享 病情概述 患者女性 57岁 反复胸闷 胸痛3年 劳累时加重 有高血压病史16年 最高血压220 90mmHg 住院期间服用雷米普利 美托洛尔 硝苯地平控释片 血压控制在140 90mmHg左右 心电图无明显异常 入院诊断 1 冠心病不稳定型心绞痛心功能 级2 高血压病3级极高危组 35 肾脏彩超 36 双肾大小正常 左肾动脉血流速度加快 实验室辅助检查 血清尿素氮4 6mmol L肌酐54 2mmol L尿常规正常 37 冠状动脉造影 38 冠状动脉造影 39 冠状动脉造影 40 冠状动脉造影 41 肾动脉造影 42 肾动脉造影 43 治疗策略 首先冠脉介入还是肾动脉介入 44 comment 45 高血压3级 不稳定型心绞痛 血管直径狭窄 70 本例80 依据 动脉