（优质课件）泌尿系统疾病

泌尿系统疾病 1 泌尿系统疾病范畴 原发性肾小球疾病肾小管间质疾病继发性肾脏疾病泌尿系统感染泌尿系统结石和梗阻性疾病遗传性肾脏疾病急慢性肾衰竭 2 慢性肾脏病 定义 3个月以上 肾损害肾小球滤过率下降流行病学患病率10 以上呈迅速上升趋势沉重的社会负担 3 泌尿系统疾病的特点 起病隐匿 多难以早期发现合并症多且严重 远期预后差早期发现 合理治疗明显改善预后 4 肾脏疾病的主要症状及实验室检查 水肿高血压血尿肉眼 镜下肾小球源性 非肾小球源性蛋白尿功能性 病理性微量 显性 大量肾小球性 肾小管性 溢出性 5 泌尿系统疾病的诊断治疗原则 诊断病因 病理 功能 合并症临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂治疗目标减少死亡 减少ESRD保护肾功能的主要措施降压 减少蛋白尿低蛋白饮食 6 常见泌尿系统疾病诊断治疗 肾病综合征高血压肾损害糖尿病肾病尿路感染泌尿系统结石 7 肾病综合征的诊断与治疗要点 8 是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是 大量蛋白尿 超过3 5g d 低蛋白血症 血浆白蛋白低于30g L 水肿 高脂血症其中 两项为诊断所必需 9 原发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜 HSP 系统性红斑狼疮 SLE 乙型肝炎相关性肾炎糖尿病 淀粉样变性多发性骨髓瘤肾损害等先天 遗传性肾病综合征 10 微小病变型肾病 MCD 膜性肾病 MN 局灶节段性肾小球硬化 FSGS IgA肾病膜增生型肾小球肾炎 MPGN 系膜毛细血管性肾小球肾炎 11 12 诊断标准病因诊断病理诊断并发症诊断治疗反应判断预后判断 13 感染易发展为重症感染血栓栓塞下肢 肾静脉 肺 中枢急性肾衰竭特发性 药物性 血管性 病变本身营养不良电解质紊乱 14 一般治疗对症治疗免疫抑制治疗不同病理类型的治疗特点 15 严重水肿 低蛋白血症者应卧床休息饮食正常量优质蛋白 1 0g kg d热量30 35kcal kg d低盐 3 0g d注意预防感染 16 利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血液超滤脱水减少尿蛋白 17 襻利尿剂 呋塞米 托拉塞米 布美他尼噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 吲达帕胺保钾利尿剂 螺内酯 氨苯蝶啶渗透性利尿剂 甘露醇 18 强效 可排出肾小球滤过钠的20 30 肾功能衰竭时亦有效易发生电解质紊乱 低钾血症 有低钾血症倾向者 尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用 19 呋塞米口服20 40mg 日 可加至60 120mg 日静脉20 40mg 次 1 2次 日静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果托拉塞米口服5mg 日 可加至20mg 日 20 个体差异大 应从小剂量开始呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释 不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果与剂量有关 但每天总剂量不应超过1g少尿或无尿患者应用最大剂量24小时仍无效应停药大剂量注射时 速度不应超过4mg min 耳聋注意监测血钾 必要时补充钾盐 21 口服 一日25 100mg 分1 3次服用从小剂量开始可见低钠 低氯血症 低钾血症最常见无尿或严重肾功能减退者 效果差 应用大剂量时可致药物蓄积 毒性增加 22 单独应用效果差 宜和噻嗪类合用适用于低钾血症者肾功能不全者慎用 23 甘露醇 低分子右旋糖酐少尿时慎用白蛋白非必要一般不用严重水肿且药物治疗效果不佳时 可考虑血液净化方式清除水分 24 持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管 间质损伤促进肾小球硬化常用减少尿蛋白的药物 ACEI ARB 25 血管紧张素系统的组成 26 作用机制降低系统血压独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护 1 有效的降低肾小球内高压 2 改善肾小球滤过膜选择通透性 3 减少肾小球内细胞外基质 ECM 蓄积 27 减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展 减低肾小球内 三高 改善肾小球滤过膜择通透性减少细胞外基质蓄积 28 咳嗽SCr 3mg dl时可用ACEI治疗 需注意监测副作用 引起高钾血症 血清肌酐 SCr 上升 SCr升高幅度 30 50 提示肾脏缺血 SCr升高幅度 30 为正常反应 常发生用药头2月内 29 过度利尿 腹泻呕吐 脱水严重低白蛋白血症 有效血容量不足严重左心衰竭 心搏出量减少非甾类消炎药 入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化 肾血流灌注减少 30 卡托普利口服一次12 5 25mg 每日2 3次 按需要1 2周内增至50mg 每日2 3次依那普利口服10mg 日 可加至40mg 日减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量 31 糖皮质激素 激素 环磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤 32 原理抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌注影响肾小球基底膜通透性 使用原则起始足量缓慢减量长期维持 33 34 起始足量1mg kg d口服8 12周 一般40 60mg d慢减足量治疗后每2周左右减10 20mg d后更慢长期以最小有效剂量 10mg d 维持半年左右 35 激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效 12周 16周 36 感染类固醇性糖尿病骨质疏松其它高血压消化道出血股骨头坏死 37 烷化剂 体外无活性 经肝脏P450酶代谢为活性物 4 羟环磷酰胺 磷酰胺氮芥 丙烯醛 与出血性膀胱炎 膀胱肿瘤有关 双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物 与DNA发生交叉联结 可干扰DNA及RNA功能免疫抑制作用表现为抑制T B细胞增殖抑制抗体合成 低剂量可促进抗体合成 抑制炎症因子合成 38 用法 用量 1 口服 1 2mg kg d 2 静脉 每月一次800 1000mg 隔日一次200mg溶媒 生理盐水滴注时间 不小于1小时应用前后鼓励患者多饮水 可预防出血性膀胱炎疗效与总剂量有关 39 性腺抑制骨髓抑制 白细胞减少较血小板减少为常见 最低值出现在用药后1 2周 多在2 3周后恢复胃肠道反应 包括食欲减退 恶心及呕吐 一般停药1 3天即可消失泌尿道反应 出血性膀胱炎 膀胱肿瘤对肝功有影响 可加重病毒性肝炎其他 脱发 口腔炎 中毒性肝炎 皮肤色素沉着及肺纤维化等 40 抗炎作用 拮抗和抑制炎症介质的释放免疫抑制作用 抑制体液免疫和细胞免疫反应口服 每日30 120mg 分3次饭后服一般首次应给足量 控制症状后减量 41 主要为胃肠反应 一般可耐受偶可见血小板减少 停药后可恢复可致月经紊乱及精子活力降低 42 作用机制 6 硫基嘌呤的咪唑衍生物通过烷基化作用阻断SH组群 抑制核酸的生物合成 抑制T细胞 B细胞的增生 用法用量 口服 开始剂量为1 3mg kg体重 日维持量从1 2mg kg 日 43 过敏反应 如全身不适 头晕 恶心 呕吐 腹泻 发热 寒战 肌痛 关节痛 肝功能异常和低血压造血功能 可能产生剂量相关性 可逆性骨髓抑制 常见白细胞减少症 偶见贫血及血小板减少性紫癜感染 增加患者对病毒 真菌和细菌感染的易感性胃肠道反应 偶有恶心 餐后服药可缓解 罕见胰腺炎 44 对激素敏感初治可单用激素复发 疗效差 有合并症可并用细胞毒药物治疗目标 肾病综合征完全缓解 微小病变肾病 45 约1 4可自行缓解激素联合细胞毒药物治疗目标 保护肾功能 疗程完成则果断撤药早期膜性肾病约60 可经治疗缓解易发生血栓 栓塞并发症 应积极治疗 膜性肾病 46 多对激素不敏感成人可于激素 40 60mg d 治疗16周后缓解建议联合应用细胞毒药物可同时使用抗凝药及抗血小板药治疗目标 保护肾功能 力争缓解肾病综合征 局灶节段性肾小球硬化症 47 较快发生肾功能不全 预后差已发生肾功能不全者 不予激素和细胞毒药物 按肾功能不全处理 根据肾功能情况 应用ACEI无肾功能不全者 可应用激素联合细胞毒药物可同时加用抗凝药及抗血小板药疗程完成后及时减撤药治疗目标 延缓肾功能进展 系膜毛细血管性性肾小球肾炎 48 肾病综合征治疗小结 免疫抑制治疗的原则增强疗效减少副作用免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别年龄肾活检病理类型蛋白尿肾功能 49 高血压肾损害诊断治疗要点 50 高血压性肾损害发病机理 高血压 早 小动脉收缩 肾血管阻力 RVR 自身调节 自身代偿 肾血流量不变 RBF 小动脉结构改变 RVR进一步增加 自身调节 减退 障碍 RBF 肾单位缺血性变化 中 后 肾单位进一步减少 激活肾局部RAS PGs 活化细胞生长因子 TGF PDGFIL 1等 肾脏细胞成分改变 剩余肾单位扩大 ESRD 过度修复 51 高血压与肾病互相促进 形成恶性循环 加重 5 10年后 5 10年后 促进 肾供血减少 肾小球动脉硬化 肾小球内高压高灌注高滤过 健存肾单位代偿性肥大 肾实质及间质损害 肾萎缩 肾功能不全 尿毒症 移植 透析 高血压 52 高血压肾损害临床表现 较长期 10 15年 高血压早期出现肾小管浓缩功能差 轻度蛋白尿夜尿多 尿渗透压及比重低晚期出现肾小球功能减退常伴视网膜动脉硬化 及心 脑并发症 53 有效保护肾脏的降压药物 ACEIARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂钙拮抗剂利尿剂 54 2007ESC ESH指南推荐联合用药 Source ESH ESCtaskforce 2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension EurHeartJ 2007 55 ARB 噻嗪利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEinhibitors 2009ESC ESH指南修改 56 给药原则 较小剂量开始联合用药不宜频繁换药长效 经济 方便据依血肌酐 血钾水平 遵循个体化给药原则 57 利尿剂尤其适用于 老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖 58 ACEI尤其适用于 伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病 59 ACEI禁忌症 绝对 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 60 ARB 缬沙坦80mg 一日1次按需要1 2周内增至160mg 61 ARB尤其适用于 伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所导致咳嗽 62 受体阻断剂 美托洛尔25 50mg 每日2次阿替洛尔25 50mg 每日2次普萘洛尔10 20mg 每日2 3次 63 受体阻断剂尤其适用于 较年轻的患者心率较快患者合并心绞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠 64 禁忌症 绝对 AVN 哮喘 COPD相对 周围血管神经病变 糖耐量减低 运动员或经常运动者 65 CCB 硝苯地平5 10mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2 5 5mg一日1次 66 CCB尤其适用于 老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠 67 高血压伴肾脏病降压策略 目标值130 80mmHg老年 透析患者多需要联合降压方案降压同时关注蛋白尿减少 心血管事件减少 肾功能进展延缓 68 糖尿病肾病诊断治疗要点 69 中国有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30 40 糖尿病肾病以逐渐成为ESRD的重要原因 流行病学 70 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病 存在大量蛋白尿或以下情况存在微量蛋白尿 存在糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程超过10年 糖尿病肾病诊断 71 以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致无糖尿病视网膜病变GFR较低或迅速下降蛋白尿急剧增多或肾病综合征顽固性高血压尿沉渣活动表现其它系统性疾病的症状或体征ACEI或ARB开始治疗后2 3个月内GFR下降超过30 糖尿病肾病诊断 72 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因 强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生 延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD 糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7 0 糖尿病肾病治疗1 控制血糖 73 大多糖尿病并发CKD患者存在高血压 降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD1 4期患者 目标血压 130 80mmHg应使用ACEI或ARB治疗 常需联合治疗 糖尿病肾病治疗2 控制血压 74 第一步 首选ARB ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂 第二步 第三步 第四步 降压达标 糖尿病肾病抗高血压药物联合用药方法 75 早期中期终末期 高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病 延缓糖尿病肾病进展的关键 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 76 糖尿病并发CKD1 4期患者LDL C目标值为100mg dL应接受他汀药物治疗对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者 不推荐他汀药物治疗 糖尿病肾病治疗3 调节血脂 77 泌尿系感染的诊断治疗要点 78 尿路感染 尿路感染是临床最常见的感染之一 在女性中 20 40岁 发病率25 35 全球每年发病率在15千万左右 治疗费用高达16亿 79 尿路感染分类 根据感染部位分为上尿路感染 肾盂肾炎 下尿路感染 尿道炎和膀胱炎 根据有无尿路功能上或解剖上的异常分为复杂性尿路感染单纯性尿路感染 根据病史又分为初发和再发 后者又分为复发和再感染 80 急性膀胱炎 多见于女性 特别是生育期与老年女性感染以细菌为主 常见细菌有大肠埃希菌 葡萄球菌多因细菌经尿道上行感染症状主要为尿频 尿急 尿痛 耻骨上区不适以及血尿和尿液混浊 临床表现 81 实验室检查 血常规偶有WBC轻度增高 尿常规白细胞尿 5个 HP清洁中段尿细菌定量培养杆菌细菌数 105cfu ml球菌 103cfu ml非离心中段尿涂片找细菌油镜下找到1条细菌为阳性 82 诊断标准 尿频 尿急 尿痛的临床症状清洁离心中段尿沉渣WBC 10个 HP细菌学检查有真性细菌尿 尿培养示杆菌细菌数 105cfu ml 球菌 103cfu ml 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 83 治疗原则 一般治疗卧床休息 多饮水 勤排尿去除易感因素抗菌治疗 84 抗菌治疗 急性非复杂性膀胱炎初诊3天疗法 喹诺酮类药 氧氟沙星 0 2g 一日2次 诺氟沙星 0 2g 一日2次 环丙沙星 0 25g 一日2次 呋喃妥因 0 1g 一日3次 复方磺胺甲基异恶唑 2片 一日2次 85 再发性尿路感染抗菌治疗 再发性尿路感染 分为复发和再发感染 复发 经治疗症状消失 尿菌阴转后在6周内症状再现 尿细菌数 105 mL 且菌种与上次相同 菌种相同而且为同一血清型 或药敏谱相同 者 治疗 可用阿莫西林 克拉维酸钾 5 1 625mg 一日2次对于 3次 每年者应考虑长疗程低剂量抑菌治疗 86 再发性尿路感染抗菌治疗 再感 经治疗后症状消失 尿菌阴转后 症状再现 多在停药6周后 尿菌落数 105 mL 但菌种 株 与上次不同治疗3天疗法 87 临床表现 全身感染症状急性起病 畏寒 寒战 发热 头痛 恶心 呕吐等腰痛 尿频 尿急 尿痛和排尿困难体征 肾区有压痛和叩痛 输尿管点 膀胱区压痛 急性肾盂肾炎 88 实验室检查 血常规WBC和NEU增高尿常规白细胞尿 5个 HP 白细胞管型 红细胞管型可见清洁中段尿细菌定量培养杆菌细菌数 105cfu ml 球菌 103cfu ml尿NAG和 2 m升高特殊检查B超X线平片 IVP示肾脏无形态学改变 89 急性肾盂肾炎诊断标准 确定有尿路感染 实验室检查支持上尿路感染 短期疗程治疗失败 B超 X线平片 IVP检查肾脏无形态学改变 90 治疗原则 一般治疗卧床休息 多饮水 勤排尿去除易感因素抗菌治疗原则 有菌血症者选用较强广谱抗生素 待尿培养后再调整抗生素 无发热或治疗后退热72小时者 可改用口服制剂 91 轻型抗菌治疗 轻型急性肾盂肾炎 3天疗法失败的尿路感染 或有轻度发热或肾区有叩痛的患者 宜口服有效抗菌药物 以14天为一疗程 常用药如下 喹诺酮类药 氧氟沙星 0 2g 一日2次 诺氟沙星 0 2g 一日2次 环丙沙星 0 25g 一日2次 呋喃妥因 0 1g 一日3次 复方磺胺甲基异恶唑 2片 一日2次 92 较严重型抗菌治疗 较严重肾盂肾炎体温大于38 5 血白细胞升高 全身中毒症状明显者 宜静脉输注抗菌药物 如 左氧氟沙星0 2静脉注射12小时1次静脉用药至退热72小时后 可改用口服抗菌药物 完成2周疗程 93 重症型抗菌治疗 重症急性肾盂肾炎临床表现 严重全身感染症状低血压呼吸性碱中毒败血症 94 抗菌治疗 重症急性肾盂肾炎常用药物 半合成广谱青霉素哌拉西林 3g ivdripq6h 氨基糖甙类抗生素妥布霉素或庆大霉素 1mg kg ivdripq8h 头孢菌素头孢曲松钠 1g ivdripq12h 头孢哌酮钠 2g ivdripq8h 疑有合并革兰染色阳性球菌感染 可加用氨苄西林 30mg kg ivdr