（优质课件）复杂腹腔感染诊断与治疗策略

复杂腹腔感染诊断与治疗策略 腹腔感染定义 Intra abdominalInfections 狭义 腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿广义 腹腔感染 Intra abdominalInfections 包括了腹膜腔感染 腹腔脓肿 相对少见的腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病 如阑尾炎 胆囊炎 胰腺炎 肝脓肿 腹膜炎最常见 因此文献中及临床工作中 常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用 但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的 有些腹膜炎 例如化学性腹膜炎 并不存在细菌或真菌感染 而局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染 称为腹膜炎是不妥当的 腹膜炎原发性自发性细菌性腹膜炎继发性肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起第三型原发或继发48h治疗后持续发展的重症腹膜炎 按感染发生范围可分为 局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎 按感染发生地点可分为 社区获得性腹腔感染 多数腹腔感染是在社区环境下获得的医院获得性腹腔感染 腹部手术后发生或其他医源性因素引起的腹腔感染 社区获得性腹腔感染 感染发生于社区 如化脓性阑尾炎 结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌 厌氧菌 较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全 免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染 医院获得性腹腔感染 多为术后感染 如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克 脏器功能损害 多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌 肠球菌或条件致病菌 多为耐药菌 如产ESBL的大肠杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 按感染的性质可分为 细菌性腹膜炎 临床上见到的腹膜炎几乎都是细菌性的非细菌性腹膜炎 少见 例如急性胰腺炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹膜炎 脾破裂 宫外孕输卵管破裂或腹膜后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎 新生儿 进食前 的胎粪性腹膜炎等 按疾病的严重程度可分为 轻度腹腔感染 腹腔炎症较局限 发病在12h以内 中度腹腔感染 弥漫性腹腔感染 发病12 48h 有一般的脓毒症状 重度腹腔感染 弥漫性腹腔感染 发病 48h 有明显脓毒症状和 或合并有器官功能障碍 亦可用APACHE 来评价腹腔感染的严重程度 根据术后是否需要使用抗菌药物分为 单纯腹腔感染 病灶可完全切除 仅需预防性使用抗菌药物 手术后不需要进一步使用抗菌药物 如化脓性阑尾炎 复杂腹腔感染 感染源经外科处理后 仍残留细菌 需使用抗感染药物治疗残余感染 如阑尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染 腹腔感染 IAI 中的新概念 第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染 第三型腹膜炎 在某些患者 尤其是一般状况比较差 伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者 主要是继发性腹膜炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发作 形成顽固性腹腔感染 称为第三型腹膜炎 tertiaryperitonitis 通常表现为腹部蜂窝织炎和散在性多发小脓肿 特点 医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位 复杂腹腔感染 cIAI 的定义 复杂腹腔感染 ComplicatedIntra abdominalInfections 属于继发性腹腔感染范畴 是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔 如空腔脏器穿孔或破裂后 感染源侵入腹腔和腹膜后致腹膜炎或腹腔脓肿 此类感染单靠手术不能治愈 必须辅以恰当的抗菌药物治疗范畴腹腔中空脏器穿孔 损伤脓肿形成 严重腹腔感染 伴有脓毒症 重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 cIAI死亡率较高 与感染部位密切相关 WEIGELTJAetal ClevelandclinicjournalofMedicine 2007 74 4 S29 S37 腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同 消化道不同部位常见菌群 腹腔感染的治疗原则 复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控 腹腔感染的外科处理 切除或引流感染源消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法 腹腔感染应用抗菌药物的目的 清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI 20 表1推荐强度和证据质量等级证据类型推荐强度A级良好的证据支持推荐B级中度的证据支持推荐C级微弱的证据支持推荐证据质量 级证据源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果 级证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验 队列研究或病例对照研究 最好多于1个中心 多时间序列研究 或非对照研究的戏剧性结果 级证据源于专家的临床经验 描述性研究 或专家委员会的报告 指南根据感染的严重程度分别对治疗提出建议 严重程度主要根据患者的年龄 生理状况和基础情况进行评分 但是 对于每例患者 临床的判断与评分系统同样可靠 高危患者 感染可能更严重 治疗失败的可能性更大 表2腹腔内感染灶治疗失败的原因 初始干预延迟 24h 病情严重 APACHE评分 15分 高龄存在合并症及器官功能不全低白蛋白水平营养状况差累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤 一 初步诊断二 补液支持治疗三 开始抗感染治疗的时间四 适当的干预措施五 病原学检测 六 抗菌药治疗1 成人轻中度社区获得性感染2 高危成人社区获得性感染3 成人医疗保健相关感染4 抗真菌治疗5 抗肠球菌治疗6 抗MRSA治疗7 成人胆囊炎和胆道感染8 药动学建议9 用微生物学结果指导治疗10 成人复杂性腹腔内感染的疗程11 疑似治疗失败的处理12 疑似急性阑尾炎患者的诊治路径 一 初步诊断 1 根据病史 体格检查 实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断 A 2 对于体格检查结果不可靠的患者 如精神状态迟钝 脊髓损伤 治疗或疾病所致免疫抑制状态 如果怀疑感染但部位不明确 需怀疑腹腔内感染 B 3 有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患者 无需进行诊断性影像学检查 B 4 不能立即进行剖腹探查的成人患者 应作CT扫描以明确是否有腹腔内感染及其来源 A 二 补液支持治疗 1 迅速补充患者的血容量 并采取其他措施保持生命体征稳定 A 2 对于感染性休克的患者 一旦发现低血压 立刻补充血容量 A 3 无血容量不足的患者 如果首先考虑腹腔内感染 也需开始补液治疗 B 三 开始抗感染治疗的时间 1 一旦患者诊断或疑为腹腔内感染 应开始抗感染治疗 感染性休克的患者 应立即给予抗感染治疗 A 2 无感染性休克的患者 应在急诊开始抗感染治疗 B 3 对感染病灶进行外科干预的同时 最好在开始之前 给予足够的抗感染治疗 A 时机 临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后 以避免有些药物的毒性作用 如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前 四 适当的干预措施 1 建议对于所有的腹腔内感染患者 采取恰当的措施引流感染灶 以防止感染在腹腔扩散 最大程度的恢复患者的解剖及生理功能 B 2 弥漫性腹膜炎的患者 即使生命体征不稳定 也应在稳定生命体征治疗的同时 尽快外科急诊手术 B 3 如果可行 推荐通过经皮穿刺引流感染灶 而非外科手术 B 4 血流动力学稳定 无急性器官功能衰竭的患者 应紧急处理 在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下 最长可以推迟24h再进行外科干预 B 5 重症腹膜炎的患者 如无肠不连贯 intestinaliscontinuity 腹壁筋膜缺失无法关腹 abominalfasciallossthatpreventsabominalwallclosure 或腹腔内高压 intraabominalhypertension 不推荐急诊或择期再次剖腹探查 A 6 一般情况很好 感染部位局限的患者 如阑尾或结肠周围蜂窝织炎 可仅予抗感染治疗 而不进行外科干预 但必须密切监测病情变化 B 五 病原学检测 1 社区获得性腹腔感染的患者 不推荐常规作血培养 B 2 如果患者有中毒症状 或存在免疫抑制 菌血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程 B 3 社区获得性感染 没有必要常规对感染组织进行革兰染色涂片检查 C 4 医疗保健相关感染 healthcareassociateinfections 革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助 C 5 社区获得性感染的低危患者不需常规进行需氧和厌氧培养 但对于了解社区获得性腹腔内感染病原学及耐药性的变迁 以及对序贯口服治疗药物的选择有帮助 B 6 如果社区感染的常见菌株 如大肠埃希菌 对当地常用的抗菌药耐药率较高 如10 20 临床分离菌耐药 阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内感染 需要常规进行培养和药敏试验 B 7 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌 社区获得性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养 B 8 对于高危患者 应常规对感染部位进行培养 尤其是先前使用过抗菌药的患者 发生耐药菌感染的可能性更大 A 9 腹腔内感染灶留取的标本 可以代表临床感染相关的组织 B 10 应留取标本进行培养 标本量至少1mL液体或1g组织 或更多 并正确的转运到实验室 接种1 10mL液体至需氧培养瓶 另外送0 5mL液体至实验室进行革兰染色涂片 如果真菌涂片阳性 进行真菌培养 如果需要厌氧培养 至少需要0 5mL液体或0 5g组织 用厌氧管转运 或接种1 10mL液体于厌氧培养瓶 A 11 如果培养结果示假单胞菌属 变形杆菌属 不动杆菌属 金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大量生长 需要进行药敏试验 因为这些细菌更易发生耐药 A 六 抗菌药治疗1 成人轻中度社区获得性感染 社区和医疗保健相关腹腔内感染的经验性抗菌治疗以及联合治疗方案见表3 5 1 社区获得性腹腔内感染的经验治疗 需要覆盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链球菌 A 2 小肠末端 阑尾和结肠感染 机械性或麻痹性肠梗阻所致胃肠道穿孔 需要覆盖专性厌氧菌 A 3 对于成人轻中度社区获得性感染 使用替卡西林克拉维酸 头孢西丁 厄他培南 莫西沙星 替加环素单药治疗 或甲硝唑联合头孢唑林 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 左氧氟沙星 环丙沙星的方案比具有抗假单胞菌作用的方案更好 A 见表3 4 不推荐使用氨苄西林舒巴坦 因为社区获得性感染的大肠埃希菌对其耐药率较高 B 5 不推荐使用头孢替坦和克林霉素 因为脆弱拟杆菌组细菌对其耐药率呈逐步上升趋势 B 6 由于有很多低毒性的抗菌药疗效与氨基糖苷类相同 所以成人社区获得性腹腔内感染不推荐常规使用氨基糖苷类抗生素 B 7 社区获得性腹腔内感染的经验性治疗无需覆盖肠球菌属 A 8 成人和儿童社区获得性腹腔内感染患者无需进行经验性抗念珠菌治疗 B 9 推荐将用于重症社区获得性感染及医疗保健相关感染的药物不宜用于轻中度社区获得性感染患者 因为这些药物毒性较大 并且易诱导病原菌耐药 B 10 对于轻中度腹腔内感染的患者 包括急性憩室炎和不同类型的阑尾炎 不需外科手术治疗 建议按轻中度感染方案治疗 并可考虑早期改为口服药 B 2 高危成人社区获得性感染 1 经验治疗建议使用广谱抗革兰阴性菌的药物 如美罗培南 亚胺培南西司他丁 多尼培南 哌拉西林他唑巴坦 环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑 头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑 高危成人社区获得性感染的定义为APACHE评分 15分或具有其他表2列出的因素 A 2 有些国家耐喹诺酮类药物大肠埃希菌常见 因此 这些地区不推荐使用喹诺酮类药物 除非医院细菌耐药监测提示 90 的大肠埃希菌对喹诺酮类药物敏感 A 3 氨曲南联合甲硝唑可以作为备选方案 但是必须再加用抗革兰阳性球菌的药物 B 4 成人患者如果没有耐药菌定植的证据 没有必要常规使用氨基糖苷类抗生素或加用另一种抗兼性厌氧和需氧革兰阴性杆菌的药物 A 5 建议经验性治疗覆盖肠球菌属 B 6 没有依据时 不推荐使用抗MRSA或抗真菌的药物 B 7 高危患者 需要根据培养和药敏结果 对抗菌治疗方案进行调整 以覆盖分离培养获得的优势病原菌 A 3 成人医疗保健相关感染 1 医疗保健相关腹腔内感染的经验治疗需要根据当地微生物学资料制订 A 2 为覆盖所有可能的病原菌 经验治疗选用广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合治疗 广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的药物有美罗培南 亚胺培南西司他丁 多尼培南 哌拉西林他唑巴坦 头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑 可能需要使用氨基糖苷类抗生素或黏菌素 见表4 B 3 获得培养和药敏结果后 调整抗菌治疗方案 减少抗菌药的数量或改用窄谱抗菌药 B 4 抗真菌治疗 1 如果腹腔内培养有念珠菌生长 重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者 需要使用抗真菌药物 B 2 如为白念珠菌 使用氟康唑 B 3 对氟康唑耐药的念珠菌属 使用棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 或阿尼芬净 B 4 对重症患者 可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗 B 5 由于两性霉素B不良反应较大 不推荐用于初始治疗 B 6 新生儿如果疑为念珠菌感染 需进行抗真菌治疗 白念珠菌可以选择氟康唑治疗 B 5 抗肠球菌治疗 1 医疗保健相关感染的患者 如曾感染肠球菌 经验治疗需覆盖肠球菌属 B 2 以下患者经验治疗均需要覆盖肠球菌 医疗保健相关感染患者 尤其是手术后感染 因为这些患者先前已接受过头孢菌素或其他药物 可能会选择出肠球菌 免疫抑制的患者 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者 3 初始的抗肠球菌经验治疗主要针对粪肠球菌 可以根据培养和药敏试验结果 选用氨苄西林 哌拉西林他唑巴坦 万古霉素 B 4 除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素 如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植 经验治疗无需针对万古霉素耐药屎肠球菌 B 6 抗MRSA治疗 1 医疗保健相关腹腔内感染的患者 如果已知有MRSA定植 或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者 经验治疗可以覆盖MRSA B 2 疑似或确诊MRSA感染的患者 推荐使用万古霉素治疗 A 7 成人胆囊炎和胆道感染 1 疑似胆囊炎或胆道感染 应先进行B超检查 A 2 患者无论疑似胆囊炎或胆道感染 均需根据表4推荐使用抗菌药 除非有胆肠吻合 否则不推荐抗厌氧菌治疗 B 3 急性胆囊炎进行胆囊切除的患者 抗菌使用不超过24h 除非有胆囊壁外感染 B 4 社区获得性胆道感染 不需要覆盖肠球菌 因为其致病性尚不明确 对于免疫抑制的患者 尤其是肝移植的患者 需要抗肠球菌治疗 B 8 药动学建议 1 复杂性腹腔内感染的经验性治疗 要求选用最佳剂量 以期达到最大疗效及最小不良反应 并且减少耐药发生 见表7 B 2 氨基糖苷类抗生素的个体化给药剂量 建议根据患者的去脂体重和细胞外液容量计算 B 9 用微生物学结果指导治疗 1 对于低危社区获得性腹腔内感染患者 如果手术治疗和初始抗感染治疗的疗效满意 即使后期培养出现抗菌谱之外的病原菌也无需更改原抗菌治疗方案 B 2 如果初始治疗时获知病原菌耐药 并且感染情况持续 轻症患者也建议根据病原学结果调整治疗 B 3 重症社区获得性或医疗保健相关感染 是否根据病原学培养和药敏结果来指导抗菌治疗 由所获病原菌的数量和潜在的致病性决定 B 4 如果血培养细菌为病原菌 或2次血培养阳性 具有临床意义 A 如果引流液培养病原菌中到大量生长 亦具有临床意义 B 10 成人复杂性腹腔内感染的疗程 1 确诊感染的抗菌疗程应为4 7d 除非无法手术治疗 长疗程不能改善预后 B 2 急性胃和邻近空肠穿孔 无抑酸治疗且非恶性肿瘤 24h内施行手术治疗 仅需24h的抗需氧革兰阳性球菌的预防性治疗 B 3 急性胃和邻近空肠穿孔 手术治疗延迟 或为胃恶性肿瘤 或已进行抑酸治疗 选用的抗菌方案需要覆盖多种病原菌 参见复杂性结肠感染 B 4 锐器 钝器或医疗保健相关肠损伤 12h内手术修复 以及术中肠内容物污染手术野的情况 至少需要24h抗菌治疗 A 5 急性阑尾炎 没有穿孔 脓肿或局限性腹膜炎依据者 仅需预防性给予窄谱抗菌药 针对需氧菌 兼性厌氧菌和专性厌氧菌 疗程24h A 6 重症坏死性胰腺炎的患者 未诊断感染前 不推荐预防性抗菌治疗 A 11 疑似治疗失败的处理 1 治疗4 7d后 如果患者腹腔内感染的临床征象持续存在或再发 需进一步明确诊断 包括进行CT或超声检查 继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗 A 2 如果给予患者充分的抗菌治疗 覆盖了所有可能的病原菌 仍然无效 需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症 A 3 对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者 一份标本同时送需氧和厌氧培养 保证足够的量 至少1mL液体或1g组织 并采用厌氧转运系统运输标本 C 1 10mL的液体直接注入厌氧血培养瓶可以提高培养阳性率 怎样选择抗生素 感染部位病原学 医院科室耐药菌监测 患者感染严重程度 病人生理和病理生理状态 高龄 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 近期抗菌药物 侵袭性操作 晚发医院感染 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 疗程 单药和联合 药物经济学 危重病人的药代动力学与药效动力学 PK PD 血液净化时剂量调整等 评价抗菌药物治疗作用的主要参数 PD参数 Pharmacodynamicparameters 药效动力学参数PK参数 Pharmacokineticparameters 药代动力学参数抗菌药物PK PD相关参数浓度依赖性抗菌药物评价PK PD参数时间依赖性抗菌药物评价PK PD参数 抗菌药物的PK PD分类 评价抗菌药物治疗作用的PK参数 Peakmg L 血清 血浆 高峰浓度 简称血峰浓度 peakserum plasma concentration Cmaxmg L 最高血药浓度 maximumplasmaconcentration tmaxh 给药后达到最高血药浓度的时间 简称达峰时间 timeafterdoingatwhichmaximumplasmaconcentrationisreached T1 2 h 药物的消除半衰期 简称半衰期 eliminationhalflifeofdrug AUCmg h L 药时曲线下面积 areaundertheplasmaconcentration timecurve VdL 表观分布容积 apparentvolumeofdistributio58n 评价抗菌药物治疗作用的PD参数 MICmg L 最低抑菌浓度 minimalinhibitoryconcentration MIC50 MIC90 MICmode MICrangeMBCmg L 最低杀菌浓度 minimalbactericidalconcentration MBC50 MBC90 Killingeffect KillingCurveMPCmg L 防突变浓度 mutantpreventionconcentration MSW 突变选择窗 mutantselectionwindow 即MIC与MPC之间的浓度范围 评价抗菌药物PK PD相关参数 AUC MIC AUIC 药时曲线下面积与MIC90之比值Peak MIC 血峰浓度与MIC90之比值 包括PeakSconc MIC PeakTconc MICCmax MIC 最高血浓度与MIC90之比值Time MIC T MIC 1 timeaboveMIC h 超过MIC90的浓度维持时间 用小时表示 2 time MIC 超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率 时间 h 血峰浓度P