《医嘱查对流程》PPT课件

医嘱查对流程 医嘱准确及时的执行 直接关系到病人的治疗效果和生命安全 查对医嘱是最重要 最根本的护理工作之一 是临床工作必不可少的重要步骤 为保障病人安全 规避护理风险 应认真执行医嘱查对流程 1 查对医嘱环境安全 安静 尽量避免干扰 查对医嘱者必须思想集中 态度严肃认真 一丝不苟 2 查对医嘱者必须有护士执照 需由相对有经验的护士口诵医嘱内容 如总管班 责任组长或护士长 能及时发现不规范医嘱 检查各项医嘱是否落实到位 口诵医嘱者不能只是机械地复述 要审核医嘱内容 如糖尿病饮食者不能输注葡萄糖 术后病人不能用活血药物 鼻饲管者应有口腔护理等 3 每日必须总查对医嘱一次 核对时必须由2人以上进行 文字或电子医嘱都必须查对 包括电脑医嘱 各类执行卡 各种标识 饮食 护理级别 过敏 隔离等 核对完医嘱需到床边核对相应标识牌 4 护士应严格执行医嘱 但对有疑问的医嘱 应核对清楚 无误方可执行 如果发生争议 必须报告主任和护士长 主任和护士长认定后执行 5 各科设有医嘱查对登记本 每次查对后应在登记本及时记录日期 时间 姓名和查对结果 医嘱单 机内医嘱 医嘱执行单是否准确 一致 有无遗漏执行或签名 未签名的医嘱应查明是否执行 如执行督促执行者及时签字 6 护士应立即纠正查出的问题 并及时登记 反馈给护士长 7 护士长每周至少主持一次医嘱查对工作 8 护士长或总管班应及时就医嘱中出现的问题与相应的护士医生沟通解决 避免下次出现 对出现的失误及时补救 查对医嘱工作至关重要 不能只是走过场 流于形式 医嘱查对制度 1 医生开出医嘱后 护士应及时 准确输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上 2 每天查对医嘱2次 由1人口诵医嘱内容 1 2人核对 并有记录 核对者签名 3 执行医嘱应严格 三查七对 治疗前 治疗中 治疗后查 核对床号 姓名 药品 浓度 剂量 方法 时间 查对无误 方可执行 发现问题及时补救 4 下一班护士负责查对上一班新入院 转入 转床 术后病人医嘱的处理情况 5 转抄或重整医嘱时 须经2人核对无误后 方可执行 6 护士执行临时医嘱时 应由执行者在医嘱单上认真填写执行时间并签名 7 在一般情况下护士不执行口头医嘱 如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时 需口诵医嘱2次 并保留安瓿至抢救结束 做好记录 抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字 医嘱内容及顺序 1 长期医嘱 第一项护理常规 如内科护理 儿科护理第二项护理级别 如一级护理 二级护理第三项饮食 如普食 半流食 糖尿病饮食第四项病重病危 如一般疾病不用写第五项写各种特殊卧位 如半卧位 绝对卧床第六项特殊处理 如测Bp R P半小时一次 记出入量 雾化吸入第七项各种药物 如静脉 肌肉 口服顺序书药 2 临时医嘱 按处理的时间顺序书写 医嘱单书写要求 1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 为病人制定各种诊疗的具体措施 医嘱单必须经治医师亲自填写 如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效 2 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写 取消 字样并签名 3 医嘱应紧靠日期线书写 不得空格 各行对齐 一行不够另起一行时 前面应空一格 若只余下剂量和时间 则与未尾排齐写于第二行 同一患者若有数条医嘱 且时间相同 只需第一行及最后一行写明时间 余项用直线连接 4 同一患者若有数条医嘱 且时间相同 签名者只需第一行及最后一行采用封头 封尾签名 余项用直线连接 临时医嘱执行后 执行者必须签名并注明执行时间 医嘱单书写要求 5 长期医嘱 有效时间24小时以上 医师注明停止时间后即失效 一般宜在上午10时前可开出 然后集中处理 如转科 手术 出院 死亡 其医嘱则自动停止 6 临时医嘱 有效时间24小时以内 临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱 包括出院带药 临时医嘱只限执行一次 包括内服药 注射剂 术前用药 特殊治疗 检查和皮试等 7 备用医嘱 又叫 预测医嘱 依病情需要 分长期备用医嘱 prn医嘱 和临时备用医嘱 sos医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上 需由医师注明停止时间后方为失效 临时备用医嘱 12小时内有效 过期尚未执行则失效 8 药名用英文 中文 不许用化学分子式 可用全药名或规定的缩写药名 不可用自编药名缩写 并标明剂型 液体必须写浓度 合剂不用写浓度 液体必须写浓度 合剂不用写浓度 液体以毫升 ml 表示 固体以克 g 或毫克 mg 微克 ug 表示 以克为单位时 单位克可以省略 医嘱单书写要求 9 药物名称 剂量 单位 用法的字体要一致 即用英文都用英文 用中文都用中文 不能中英文混合应用 10 静脉给药数药并用时 先写溶药的溶剂名 后按主次顺序排写药名 用法另起一行 并注明滴数 11 凡试敏药物 应记录在临时医嘱单上 医生在药物后画以蓝色括号 试敏后由操作者等两人判定结果结果 用红色 号记录在 中 表示 过敏 不过敏 两人笔签全名 表示方法 协助判断者 操作者 12 取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记 取消 字样 13 手术 分娩 转科医嘱时 应在最后一项医嘱下面用红笔划线