（优质课件）精神科药物副作用

药物不良反应及处理 1 主要内容 一 常用抗精神病药物二 抗精神病药物不良反应及处理三 碳酸锂中毒四 医院常用药物副作用 2 相关概念 1 抗精神病药 又称强安定药或神经阻滞剂 是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物 2 药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防 诊断 治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的或与用药目的无关的反应 3 一 常用抗精神病药物 1 1 第一代抗精神病药 氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 舒必利 2 第二代抗精神病药氯氮平 奥氮平 富马酸喹硫平 利培酮 阿立派唑 齐拉西酮 4 2 抗抑郁药 丙咪嗪 阿米替林 氯米帕明 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 文拉法辛 米氮平等 3 抗躁狂药 心境稳定剂 碳酸锂 卡马西平 丙戊酸盐 锂盐是躁狂症的首选药 4 抗焦虑药 地西泮 阿普唑仑 氯硝西泮 丁螺环酮等 5 二 抗精神病药物不良反应及处理 如何发现药物不良反应1通过访谈和观察了解患者的不良反应 2询问患者 服药后有哪些反应 大小便情况 是否存在视力模糊 检查肌力情况 观察患者的行为是否存在坐卧不安等 6 二 抗精神病药物不良反应及处理 抗精神病药常见的不良反应锥体外系反应迟发性运动障碍镇静作用抽搐 药源性癫痫 恶性综合征药源性精神症状 精神矛盾反应 自主神经系统失调 循环系统副作用 心血管副作用 心脏毒性反应 自主神经系统失调 胃肠道反应 眼 泌尿系统 排汗减少 体重增加肝脏影响血液系统代谢和内分泌系统皮炎流涎血清素综合征急性高血压 7 二常见不良反应的表现和处理1 锥体外系反应锥体外系反应 EPS 是应用APD时最常见的副作用之一 其发生率达20 80 EPS的急性类型有三种临床形式 1 急性肌张力障碍 是最常见的早期症状 为一组肌群的急性或持续性痉挛 短暂的或固定的姿势异常 涉及眼 舌 颈 肢体和躯干 典型表现 1 动眼危象 表现眼球向上凝视 2 面部肌肉痉挛 表现为说话和吞咽困难 3 扭转痉挛 角弓反张 痉挛性斜颈 表现头向一侧扭转 颈部前倾或后仰 出现全身扭转 脊柱前凸 后凸 侧弯 骨盆倾斜 呈现奇异姿势和步态 导致行走困难 8 1 锥体外系反应 1 急性肌张力障碍常伴有紧张 恐惧等心理症状 可有瞳孔散大 出汗等自主神经症状多发生于APD治疗初期 尤其是剂量递增过快时 男性青少年患者较易发生 9 处理 遵医嘱用药 抗胆碱能药 肌注东莨菪碱 最有效 10 1 锥体外系反应 2 静坐不能 约50 其中以氟哌啶醇发生率最高 主要表现心神不安 焦虑烦躁等心理症状明显 临床表现为不能静止 坐立不安 举步不止 踱步摇摆等运动症状 少数严重者有激越 冲动性自杀企图 发生于APD治疗的早期 多见于女性病人 11 1 锥体外系反应 3 类帕金森综合征 主要表现震颤 最先出现于肢体远端 以上肢多见 呈静止性震颤 肌张力增高 出现肌肉僵直 呈面具样脸 呆板表情 拖行步态 严重者可出现吞咽困难 勾音困难 全身肌僵直 运动不能 自发活动减少 姿势少变 行走时上肢的摆动减少 自主神经功能紊乱 流涎 多汗及皮脂溢出 12 吞咽困难 由于药物可以引起咽喉肌肉共济失调 会厌不能关闭 因此可导致吞咽困难 进而致噎食 食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处 甚至被吸入呼吸道窒息 临床上可见到病人在进食过程中 突然呼吸困难 紫绀 瞪眼 两手乱抓 进而意识丧失 瞳孔散大 随即死亡 有的病人死亡后口腔内还塞满食物 尸解后发现呼吸道内有食物残渣护理 1 有轻度吞咽困难副反应时 病人在进食 饮水时常会出现呛咳现象 如有这种现象发生时 嘱病人要细嚼慢咽 喂饭时小心缓慢喂食 并报告医生 给海俄辛 安坦 2 当吞咽困难的副反应较显著时 应绝对禁止喂饭 可采取鼻饲和静脉输液保证入量 以免发生意外 13 处理 1 注意鉴别 必要时减用抗精神病药物或加用对抗药来治疗观察 2 药物治疗 抗帕金森征药 口服或肌注抗胆硷药苯海索 benzhexol Artane 安坦 苯甲托品 benztropine Cogentin 东莨菪碱 scopolamine Hyocine 海俄辛 丙环啶 procyclidine Kemadrin 开马君 其他 安定类药物 普奈洛尔 propranolol 心得安 赛庚啶 cyproheptadine Periactin 5 HT2拮抗剂 14 二 常见不良反应的表现和处理 2 迟发性运动障碍 TD 长期使用抗精神病药物后 出现异常不自主运动的综合征 口 舌 颊三联症 BLMsynd 表现为口唇吸吮 舌部蠕动 伸舌动作 鼓腮 咂咀动作 下颌咀嚼样动作肢体不自主运动躯体不协调运动肌张力低下 麻痹 15 处理 以预防为主氯氮平诱发TD的风险低 并能抑制TD 地西泮 氯硝西泮 vitE 异丙嗪 硝苯地平对TD有治疗作用 16 二 常见不良反应的表现和处理 3 镇静作用大多数精神药物有镇静作用发生于药物治疗的早期 通常在1 2周后会产生耐受性 17 二 常见不良反应的表现和处理 4 抽搐发作 药源性癫痫 引起癫痫样的抽搐发作 以氯氮平 氯丙嗪较多见 吩噻嗪类 丁酰苯类 硫杂蒽类均可致 临床表现 肌阵挛抽搐 myoclonicjerk 大发作 grandmalseizures 局限性发作 癫痫持续状态 阈下发作 脑电图异常 18 处理 有抽搐易感素质者 应避免应用易致抽搐的药物 肌阵挛发作可发展为癫痫大发作 应及时处理 有抽搐发作者 宜换用药物或降低剂量 密切观察病情 及早发现前驱症状 如意识欠清晰 发呆 但时间很短 不易察觉 抗癫痫药物如 丙戊酸 卡马西平 苯妥英钠 但卡马西平不宜与Cloz 合用 因两者都可引起白减 19 二 常见不良反应的表现和处理 5 恶性综合征 o 1 1 是抗精神病药物引起最严重的合并症 多见于兴奋 拒食 营养状态欠佳 既往患过脑病及高龄病人 20 5 恶性综合征 表现 1 出现表情淡漠 少动 缄默类似木僵 或出现兴奋躁动 2 不明原因的发热 连续12小时热度在38 以上 可达40 高热时可伴谵妄错乱 3 锥体外系症状 如肌强直 运动不能 震颤 吞咽困难 动眼危象等 4 自主神经症状 如颜面潮红 心动过速 大汗淋漓 流涎 皮脂溢出 排尿困难及迅速的褥疮等神经营养障碍 5 严重者有意识障碍 周围循环衰竭 血压波动 呼吸困难 脱水和营养失调 不及时处理可致死亡 21 5 恶性综合征 处理 1 预防 密切观察病情 及早发现前驱症状 如发现病人意识欠清晰 明显肌张力增高 吞咽困难 尿潴留 无原因的体温升高等症状时 应加强注意 告知医生 APD应低剂量用药2 治疗停药 支持疗法 补液 降温等 拮抗药物DA激动剂 如金刚烷胺 左旋多巴 Bromocriptine 溴隐亭 肌肉松弛剂Dentrolene 硝苯呋海因 3 护理 基础护理对症护理 22 二 常见不良反应的表现和处理 6 药源性精神症状 精神矛盾反应 在使用精神药物治疗的过程中 对于药物本身产生的精神障碍 常因缺乏正确认识 误认为是原有精神症状的加剧而进行处理 1 精神药物所致的精神障碍一般具有如下的特征 1 原有精神疾患的加剧 2 一般常伴有锥体外系的反应 3 有的可伴有程度不同的意识障碍 4 如停药 减药或加用安坦时 精神障碍可以获得缓解 23 6 药源性精神症状 精神矛盾反应 常见药源性精神症状有以下几种表现 1 过度镇静 临床常用抗精神药均可引起过度镇静 其中以氯氮平 氯丙嗪 奥氮平最显著 表现乏力 嗜睡 迟钝 注意力不易唤起 思维 行为迟缓 主动性降低 对周围环境缺乏关注 2 抑郁状态 典型药物以氯丙嗪 氟哌啶醇 奋乃静 三氟拉嗪常见 长效药物以葵氟奋乃静较多 表现情绪低落 缺乏自信和兴趣 悲观 伴有锥体外系反应的病人常有焦虑 烦燥 不安 易激怒 并有自杀观念 应注意早期识别 及时诊断 尽快处理 严防自杀 必要时减药 停药或加用抗抑郁药 并进行心理疏导 24 6 药源性精神症状 精神矛盾反应 3 精神运动性兴奋 常见于哌嗪类 奋乃静等 和丁酰苯类药物治疗的初期 少数病人表现兴奋 躁动 不安 敌意 冲动和攻击行为 可能是对药物过分敏感或不适应或是原有精神症状的加剧 25 6 药源性精神症状 精神矛盾反应 4 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征 多见于 1 服药的早期 药量剧增或骤停 更换药物时 2 联合应用多种抗精神病药或合并三环类抗抑郁药 抗胆碱能药 3 高龄 器质性脑病 酒或药物依赖 严重躯体疾病的病人 临床表现 定向力障碍 近记忆障碍 言语散漫 错觉 幻觉 刻板动作或冲动行为 呈意识模糊 瞻妄状态 错乱状态等 可伴有脉速 出汗 震颤 构音不清 扩瞳等症状 无发热 躯体病或癫痫 26 处理 1 根据药源性精神症状的不同特点 分别给以适当的护理及心理疏导 2 出现明显药源性精神症状时 应采取措施促进排泄 足量输液 给予维生素B C等治疗 3 给予抗抑郁剂 如多虑平25 75mg 给予金刚烷胺 意识障碍 应注意除外合并症 抗胆碱类药物引起者 可用0 1 毒扁豆碱0 5 1ml 肌注 可每小时重复应用 至症状改善 27 二 常见不良反应的表现和处理 7 循环系副作用 心血管作用 与药物的 受体阻断和抗Ch作用有关 引起低血压 心动过速 和体位性低血压 直接心脏作用 与奎尼丁样作用 心肌复极化障碍有关 引起EKG改变 心律紊乱 和心肌损害 28 7 循环系副作用 1 体位性低血压 直立性虚脱 表现 病人在变换体位时突然面色苍白 眩晕 冷汗 心悸 直立摔倒 神志不清 血压低于80 65mmHg 甚或测不到 脉速 29 处理在年老体弱或易感患者不宜使用易致OH的药物 或使用时宜缓慢增量 重点病人应密切观察血压情况 注意有否发生体位性低血压的趋势告诉病人不要突然快速由卧或坐位站立起来 站起有头晕时要即坐下 发生OH 后一般平卧即可恢复 30 7 循环系副作用 心脏副作用的临床表现 窦性心动过速 常见 心律失常偶见室性快速心律 所谓尖端扭转型室性心动过速 torsadedepointes 室颤 传导阻滞 心率减慢 阿 斯氏征 心脏停搏 ECG改变 T波改变 ST段下移 QT延长 QRS波增宽 与心肌缺血相似 室内和房室传导阻滞 心源性猝死 表现 晕厥 抽搐 发绀 心跳呼吸骤停 31 处理 心律失常处理 轻者用心得安10 20mg 3次 日 普鲁卡因酰胺用于室性早搏 0 5g 3次 日 出现阵发性心动过速 及时停药 酚噻嗪类药引起的房性心动过速 用西地兰0 4mg溶于25 葡萄糖液20ml内 缓慢静注 阵发性室性心动过速 用利多卡因50 l00mg加入25 葡萄糖20ml内 静脉缓注 32 二 常见不良反应的表现和处理 八 消化系统1 胃肠道副作用 常见有口干 恶心 呕吐 食欲缺乏 上腹饱满 腹泻 便秘和麻痹性肠梗阻 2 肝功能异常 多为一过性谷丙转氨酶升高 33 处理 护士应鼓励病人多活动 多饮水 多吃含纤维素丰富的蔬菜和水果 对三日以上无大便者 应协助病人排便 遵医嘱给甘油栓 开塞露或用肥皂水灌肠 必要时用手指掏出粪便 以解除病人痛苦 对经常便秘者 应帮助病人养成定时排便的规律 或于清晨空腹时饮淡盐水 同时可用缓泻剂 也可口服甘露醇 34 处理 麻痹性肠梗阻 禁食 胃肠减压 肛门排气 高压灌肠 应用肠蠕动剂 如新斯的明 0 5 1mg 肌注 2次 日 给予抗生素 预防感染 密切观察并发症 35 八 消化系统 肝功能异常处理 1 中毒性肝损害应立即停药 经常查肝功能 过敏性肝损害可先减药 2 应用肝乐 肝泰乐等解毒保肝药物 3 补给葡萄糖 高蛋白饮食 维生素类 4 应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理 5 有明显过敏或重症肝炎者 可用肾上腺皮质激素 36 二 常见不良反应的表现和处理 九 血液系统包括粒性白细胞减少症 粒细胞减少或缺乏症 血小板减少性紫斑 再障性贫血 少见 有些药物还可引起血液凝固性增加 易发生血管栓塞性疾患 37 九 血液系统 急性粒细胞缺乏症 以氯氮平为常见 临床表现为发热 咽喉炎 口腔糜烂 淋巴结肿大等防御机能减弱症状 严重者可因并发症而死亡 38 处理 1 血小板减少 适当休息 防止外伤出血 用促肾上腺皮质激素25 50单位 日 加入静滴 或强的松10mg 3次 日 重者可考虑输新鲜血 2 再生障碍性贫血 一经诊断 立即停用抗精神病药 用强的松30 40mg 日 加强护理 预防感染 3 白细胞减少 减药或停药观察 控制感染 应用促白细胞生成药 如利血生10 20mg 3次 日 维生素BB410 20mg 3次 日 39 处理 4 粒细胞缺乏 立即停药 控制或预防感染 应用促白细胞生成药 输新鲜血 用肾上腺皮质激素 如强的松10 20mg 3次 日 加强护理 加强营养 清洁环境 防止感染 40 二 常见不良反应的表现和处理 十 泌尿系统尿潴留 应用抗胆碱能作用强的抗精神病药 常引起排尿困难 尤其老年 前列腺肥大病人导致尿潴留多见 表现 病人烦躁不安 排尿困难 耻骨上不适感 甚至尿闭 处理 精神病人多缺乏主诉 对重点病人应注意观察排尿情况 对有排尿困难主诉的病人 应检查有无尿潴留的存在 不能予以忽视 当发现病人确有排尿困难时 应及时与医生联系做适当处理 诱导排尿 肌注新斯的明 无效时则导尿 41 二 常见不良反应的表现和处理 十一 代谢和内分泌系统表现为男性乳房增大 溢乳 抑制促黄体激素和促卵泡激素 可引起闭经和性欲减退 体重增加 处理 一般属可逆的 适当调整药量或对症处理可恢复 限止进食 营养指导 增加活动 增强锻炼 42 二 常见不良反应的表现和处理 十二 眼眼 抗精神病药的抗胆碱能作用 可致扩瞳 视力模糊 加剧青光眼 长期使用氯丙嗪在晶状体前部和角膜后部出现色素沉着 换药后可减轻 处理 必要时可用缩瞳剂点眼 43 二 常见不良反应的表现和处理 十三 皮炎 1 药物性皮疹以氯丙嗪为多见 临床表现以充血性皮疹为主 多见于面部 耳后 也可呈多形性红斑及固定性药疹 2 光敏性皮炎多在夏季日照强烈时发生 见于躯体暴露部位 可呈红斑 水泡 愈后留有色素沉着 3 剥脱性皮炎以氯丙嗪引起为多 常在服药第1月内发生 先有皮疹 血管神经性水肿 自觉皮肤瘙痒 继而形成水泡 糜烂 面部或全身性大片剥脱 伴发高热 可同时有内脏粘膜受损 还常伴有黄疸 肝功能障碍及粒细胞缺乏 往往病情凶险 死亡率高 44 处理 1 一般药疹不一定要停药 可先用抗组织胺药物及维生素C 皮疹瘙痒可外用炉甘石洗剂等 2 光敏性皮炎重点在于避免日晒 可局部用可韵松软膏等 3 剥脱性皮炎 立即停药 局部用药 如用炉甘石洗剂涂布 若已糜烂 渗出 可用离锰酸钾水浸泡 皮质类固醇早期大剂量静滴 如氢化可的松一天用100 300mg 抗感染 维持水 电解质平衡 应用保肝药物 对症及支持疗法 加强护理 注意无菌隔离 保肤皮肤 粘膜 45 十三 皮炎 护理 1 为预防皮炎的发生 应嘱病人在服药期间避免日光直接暴晒 护士行使发药权限时 注意有无药物过敏史及禁用某种药物的医嘱 2 发现病人有皮肤瘙痒 充血及散在皮疹时 即应暂缓给药 报告医生 3 有皮疹发生时 应注意说服病人禁止其抓痒 对不合作者应剪短指甲 必要时戴布制袋式手套 防止抓破皮肤合并感染 4 观察治疗后的效果如何 皮疹有否好转或继续进展的情况 46 二 常见不良反应的表现和处理 十四 流涎 氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应 处理 建议患者侧卧位 以便于口涎流出 防止吸入气管 必要时减量或换药 或遵医嘱使用拮抗剂 47 二 常见不良反应的表现和处理 十五 血清素综合征临床表现 出汗 面部潮红 高血压 心动过速 可有高热 焦虑激动等精神症状 肌张力增高 强直 肌阵挛 巴氏征 十 严重者休克 昏迷 死亡 48 二 常见不良反应的表现和处理 十六 高血压危象临床表现 血压急剧升高 皮肤潮红 出汗 心悸 呕吐 烦燥 可有抽搐 昏迷 严重时脑出血 蛛膜下出血 可致死亡 治疗措施 短效 拮抗剂phentolamine 酚妥拉明 50mg 静滴 DA拮抗剂氯丙嗪25 50mg 肌注 心痛定 nifedipine 10 20mg 舌下 49 十七 抗焦虑剂的副反应表现 1 嗜睡 多梦 眩晕 反应迟钝 2 长期大量使用可产生药物依赖性 突然停药时出现戒断反应 如焦虑 烦躁 失眠 疲倦 幻觉状态 谵妄 全身抽搐 震颤 口齿不清 发热 出汗 恶心 呕吐 流涎 食欲不振 严重时病人导致癫痫持续状态而死亡 处理 1 避免滥用药 避免长期大量使用一种药物 护士如发现病人长期大量使用一种药物时 应向医生建议 减药 停药或换药 2 长期大量用药的病人 减药应缓慢 突然停药 会导致戒断反应 50 三 碳酸锂药物副作用 1 锂中毒的临床表现一般症状 体温过低或发热 精神症状 嗜睡 意识模糊 精神错乱 昏迷 神经系统 震颤 肌肉虚弱 言语含糊不清 头晕或晕厥 共济失调 抽搐 腱反射增强 胃肠道 恶心 呕吐 腹泻 肾脏 多尿 少尿 肾衰 内分泌 甲状腺机能减退或亢进 51 三 碳酸锂药物副作用 2 锂中毒的临床症状分级0级 没有症状 1级 有恶心 呕吐或震颤 腱反射亢进 肌无力或共济失调 只有嗜睡的患者也归入1级 2级 包括木僵 僵直 肌张力亢进 低血压 3级 患者有昏迷 癫痫 阵挛和严重心血管系统症状 低血压 心律失常 肌酐高于正常范围 52 三 碳酸锂药物副作用 3 辅助检查心电图 QT间期延长 ST段压低 T波改变 窦房结功能障碍 实验室检查 高血钙 促甲状腺激素 TSH 升高 血白细胞升高 阴离子间隙缩小 1价阳离子积累 减小阴离子间隙 有效血清锂浓度为0 6 1 2mmol l 我院0 1 0mmol l 中毒血清锂浓度大于1 5mmol l 53 三 碳酸锂药物副作用 4 锂中毒常规治疗生理盐水催吐 洗胃 并用硫酸钠导泻 静脉输注乳酸钠溶液及葡萄糖生理盐水 促进肾脏排泄 呕吐不显著的中毒病人 可饮食盐水 以促进排泄 严重中毒应用血液透析或腹膜透析 使血清锂维持在1 0mmol l以下 可4小时动态监测1次 对症支持治疗 54 三 碳酸锂药物副作用 钠盐能促进锂盐经肾脏排出 故在摄入食盐量低的病人 可给予盐水促进锂排出 减少血容量 摄入钠量低和肾功能不全都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收 已经发现有许多抗精神病药增加锂毒性 如氟哌啶醇 甲硫达嗪 氯丙嗪 氯氮平和利培酮 55 三 碳酸锂药物副作用 5 护理 密切注意病人的血锂浓度 每半月查血清锂浓度一次 对有消化道反应的病人 应注意其饮食情况 设法促进病人的食欲 鼓励病人进食 补充水份和食盐 食盐的摄入量每日不得少于3克 必要时输液 保持病人水电解质的平衡 注意观察病人有无锂中毒的前驱症状 如发现病人呕吐 尿频 震颤等现象加重 萎靡不振 嗜睡时 应及时报告医生 给予适当处理 56 四 医院常用药物副作用 1 青霉素过敏性休克常发生在用药后数分钟到半小时之间 临床表现 1 呼吸道阻塞症状 由喉头水肿和肺水肿所引起 病员有胸闷 气促 伴濒危感 并可引起哮喘2 循环衰竭症状 患者面色苍白 冷汗 紫绀 脉细弱 血压下降 烦躁不安 57 1 青霉素过敏性休克 3 中枢神经系统症状 可能由于脑组织缺氧所至 患者头晕眼花 面及四肢麻木 意识丧失 抽搐 大小便失禁4 皮肤过敏反应 如瘙痒 荨麻疹及其他皮疹等5 消化系统过敏反应 可引起过敏性紫癜 以及腹痛和便血为主要症状6 呼吸道过敏反应 引起哮喘或促发原有的哮喘发作 58 1 青霉素过敏性休克 急救措施 1 立即停药 平卧 采用头低足高位 保暖 给氧气吸入 2 即刻皮下注射0 1 盐酸肾上腺素0 5 1毫升 因过敏造成支气管哮喘和血管扩张 血压下降 而肾上腺素的 2激动作用可以使支气管舒张及 受体激动作用可以使